В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы

лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные

отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили

две:

лазерная

циклофотокоагуляция

и

циклокриопексия

в

различных

модификациях.


Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG

лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего

проводят 15-20 аппликаций в 1.5мм от лимба с помощью лазерного зонда,

который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией.

Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0Вт и 0.5-2.0с., а

для Nd:YAG лазера – 4.0-6.0Вт и 1.0-5.0с соответственно.


Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие

от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные

отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую

или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой)

циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на

открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился

транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие

осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм, Crio-super-deluxe

и др.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в

различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360о в

3-4мм от лимба. Время экспозиции – 1мин.



135






Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит

альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное

термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела,

индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под

наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты,

максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с

широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана,

ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке,

комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на

цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность»

(при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной

альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются

операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с

врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует

продолжения исследований в рассматриваемой области.



136






Глава 7. Принципы нейропротекторной терапии глаукомной



оптической нейропатии




Одним

из

новых

направлений

в

лечении

глаукомы

является

нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и

волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

Нейропротекторная

терапия

направлена

прежде

всего

на

коррекцию

метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного

нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции

и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение

основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения

“давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или

хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E.

Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие;

часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых

наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении

условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены

аксоны, структура которых была полностью сохранена. Учитывая эти данные

следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на

уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на

сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных

препаратов - прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно

данной

классификации




прямые



нейропротекторы


непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти

препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые

обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается

увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са++,

ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные

витамины и флавоноиды - аскорбиновая кислота, -токоферол, витамин А, -

аминомаслянная кислота (ГАМК); ферменты антиоксидантной системы

организма – супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты –



137





эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов – бетаксолол,

нифедипин; нейропептиды – ретиналамин, кортексин; антигипоксанты – цитохром

С. Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы

непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза.

Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния

глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое

нейропротекторное

действие

подразумевает

влияние

препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток

(снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических

свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к

снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом

обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин

и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови,

снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.


Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех

больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие

практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в

клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы.

Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного

системного обследования пациента, что позволит выявить признаки

гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических

кризов,

периферический

вазоспазм,

мигрени,

выраженные

атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к

гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать

специалистов

других

профилей

(терапевтов,

сосудистых

хирургов,

невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить

каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы

контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки

состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с

использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и

головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский

ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.



138






Описание основных групп нейропротекторов



Блокаторы кальциевых каналов.


На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов

ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов

Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только

повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее

действи. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов

привлекает бетаксолол – селективный адреноблокатор, который применяется

местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только

эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое

нейропротекторное действие. Нейропротекторное действие бетаксолола связано

со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного

нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с

его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных

систем (например, аспартатаминотрансферазу).


Фармакокинетика


Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том

числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного

яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период

полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0

часов (табл. 1).

Таблица 1.


Основные фармакокинетические параметры, характеризующие



распределение бетаксолола в тканях глазного яблока.







Фармакокинетические параметры











Ткань


AUC,

C0,

MRT,

T1/2, T1/2

T

T

,

1/2 a,

T1/2  ,

max,

мкг ч/мг

мкг/мг

ч

ч

ч

ч

ч

ч

Роговица

66,9

34,12

1,63

1,36 1,98

0,077

1,05

0,31



ВГЖ

43,33

15,17

1,85

1,98 3,65

0,33

1,73

1,0



Хрусталик

55,63

54,52

1,48

0,7

0,78

0,23

0,88

0,62



Сосудистая

77,31

43,29

2,0

1,24 1,87

0,32

13,86

1,3

оболочка

Стекловидное 7,89

5,68

1,38