От них удалось отболтаться, но вскоре Фавалоро убедился, что рыба гниет не с головы. Коррупция росла снизу. Как и вся Аргентина, медицинская среда жила по принципу «ана-ана», в переводе – «пятидесятипроцентный откат».

Кардиолог ставит больному диагноз и говорит, что нужна операция. Больной мечтает попасть к Фавалоро. «Знаете, он уже сам не оперирует, – говорит врач, – погряз в административных делах. Но я направлю вас к его лучшему ученику». А потом хирург («лучший ученик») отдавал кардиологу половину денег, полученных с пациента. Иногда больные все же добирались до Фавалоро, и он охотно выполнял операции, но деньги текли мимо его фонда рекой.

Фавалоро осваивал выписанные из-за границы новые приборы и лекарства. А его врачи, едва выучившись, продавали ноу-хау конкурентам. Потом они каялись перед наставником, плакали у него на плече. А деньги всё же брали.

Следуя за прогрессом, Фавалоро прописывал холтер, оборудовал рентгеноперационные для баллонирования и стентирования. Это дорогие технологии. Их стоимость медицинская страховка уже не покрывала. Оказывая помощь такого уровня рядовым аргентинцам, фонд погрязал в долгах. Выручали государственные фонды, пока в середине девяностых их не поразила «ана-ана».

Фонд перекредитовывался в банках – «ана-ана» завелась и там. Когда в 2000 г. страну охватил финансовый кризис, денег на медицину в бюджете не стало. То есть они были, однако федеральные агентства никак не могли сыскать их бесплатно. И министрам, и по телевизору Фавалоро твердил, что банкротство фонда – приговор тем пациентам, которым стентирование не по карману. Ему намекнули: нет, это вы сами губите больных – тем, что откаты не платите.





29 июля 2000 г. Фавалоро покончил с собой. Перед тем как выстрелить себе в сердце, великий кардиохирург отправил письмо президенту Аргентины. В смерти своей он винил коррупционеров, которые контролируют всё:

«Я устал быть попрошайкой в собственной стране… В Соединенных Штатах медицинскую помощь, образование, исследования финансируют благотворители. Пять самых выдающихся медицинских факультетов получают от них более чем по 100 миллионов долларов каждый! Я здесь о таком и не мечтаю… Пишу письма о помощи… В Латинской Америке швыряют на ветер столько денег! Миллиарды. А институту, который подготовил сотни врачей, ответа нет.

Вот какова общественная оценка наших усилий?

За то, чтобы в одиночку оставаться честным в коррумпированном обществе, рано или поздно придется платить… Измениться я не могу, предпочитаю исчезнуть.

Устал от бесконечной борьбы, устал скакать верхом против ветра.

Выход избираю не легкий, а самый продуманный.

Слабость или мужество тут ни при чем.

Хирург живет рядом со смертью, она его неизменная спутница, и с ней в руке я ухожу…»

У президента не нашлось времени прочитать это письмо.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕГеворк Топчиян: Проф. Ю. С. Петросян и мой учитель проф. Л. С. Зингерман внедрили коронарографию в СССР, доведя до рутинного исследования. Это было первым в СССР импульсом к развитию хирургии ИБС.
Нина Баюрова: В 1977 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Л. С. Зингерман вместе со своими докторами и Н. В. Ершовой сделал коронарографию пациенту с острым инфарктом миокарда. Столько лет прошло, а я помню те волнения и сомнения, которые испытывали все сотрудники клиники А. П. Голикова.
Алексей Мизин: Спасибо за ваши всегда интересные сообщения. Правильнее сказать, что впервые выполнил селективную коронарографию. Вроде бы первым врачом, выполнившим контрастное исследование коронарных артерий у живого человека (неселективное), считается Stig Radner из Лундского университета. “An attempt at the roentgenologic visualization of coronary blood vessels in man” называется его статья 1945 г. Сделал он это осознанно у пяти пациентов после изучения выполнения подобных манипуляций на животных другими учеными. Прямая пункция корня аорты, введение контраста и выполнение снимков.
Ответ: Да, все верно. Стиг Раднер был первым, кто увидел коронарные артерии с контрастом, но:
1. Доза контраста была такая, что уверенно диагностировать стеноз по этим снимкам было нельзя, что и Раднер признавал;
2. Сама процедура пункции корня аорты была настолько рискованная, что получить согласие больных удавалось с огромным трудом;
3. Самому Раднеру надоело это делать, потому что тяжело, и после того, как Курнан в 1950 г. при разборе гибели пациента у Генри Циммермана приговорил сам принцип введения контраста, Раднер с этим согласился и работы свои свернул.
Есть разница между Раднером и Соунсом: первый бросил то, что специально искал, а второй вцепился мертвой хваткой в то, что нашел случайно, и развил.


88

Вирус Эпштейна – Барр

Майкл Эпстайн и Ивонна Барр

1963 год

5 декабря 1963 г. был открыт вирус Эпштейна – Барр, доставляющий человечеству массу проблем. За ним охотились три года, и неизвестно, сколько бы он еще скрывался, если бы зимой 1963-го манчестерский туман не задержал прибытие самолета из Африки.


Охоту на вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), возбудитель самой распространенной и заразной инфекции на Земле, начал Илья Мечников. Он высказал смелую мысль, что рак «вызывается мелким вирусом, который не виден даже в самый сильный микроскоп». Еще при жизни Мечникова было доказано, что куриная саркома действительно имеет вирусную природу.

Майкл Энтони Эпстайн (на русском языке его по неведомой причине называют Эпштейном) родился через 10 лет после этого открытия. Ему довелось работать в новую эпоху, когда электронные микроскопы уже сделали вирусы видимыми. Именно изучением вируса куриной саркомы с помощью электронного микроскопа Эпштейн и занимался, когда из чистого любопытства пришел на лекцию знаменитого «хирурга саванн» Дениса Бёркитта.

Тот рассказывал о жуткой восточноафриканской болезни, которая обезображивает и убивает детей. Эта злокачественная опухоль получила название лимфома Бёркитта. Среди прочего «хирург саванн» сказал, что в королевство Буганда она приходит в сезон дождей.





При этих словах Эпштейн заподозрил инфекционную природу опухоли, по аналогии с куриной саркомой. Сезон дождей – время бурного размножения переносчиков, кто бы они ни были: москиты, комары или клещи. Раз в обычный микроскоп Бёркитт не видел в гистологическом препарате ничего особенного, значит, возбудитель – не бактерия, а вирус.

Эпштейн запросил у африканских патологоанатомов образец лимфомы Бёркитта. Увы, под электронным микроскопом препарат выглядел банально, никаких вирусов. Пробовали культивировать неведомый возбудитель в куриных эмбрионах и на почечных клетках, как уже открытые вирусы полиомиелита или кори, – безрезультатно. Три года потратили впустую: уже африканские колонии получили независимость, правитель Буганды стал президентом суверенной Уганды, а Эпштейн все бился над своей гипотезой.

В декабре 1963 г. очередной образец везли слишком долго. Туман задержал прибывающий в Манчестер самолет почти на сутки, до вечера 5-го. Опухоль из Энтеббе, похоже, протухла по дороге: она плавала в мутной, дурно пахнущей жидкости. И все-таки аспирантка Ивонна Барр, которая готовила Эпштейну препараты, не вылила эту жижу. Она предположила, что муть вызвана размножением неведомых бактерий. Может быть, это они три года водили всех за нос.

Но муть создавали не бактерии, а вполне жизнеспособные раковые клетки, которые отделялись от края опухоли и пускались в плавание. Посмотрев на эти клетки в электронный микроскоп, Эпштейн сразу же заметил внутри них знакомые очертания герпес-вирусов. Поразительно: вирусы не губили клетки, в которых размножались, а, кажется, наоборот, помогали им расти и плодиться. Эпштейн так разволновался, что бросил микроскоп и выбежал на улицу: надо было прогуляться, чтобы голова снова заработала. Крупными хлопьями шел снег, успокаивая душу, и за полчаса смятение прошло. На смену ему явилась ужасная мысль: а вдруг электронный луч микроскопа сжег уникальный образец? Но вирусы чувствовали себя прекрасно. Их даже стало больше в поле зрения – не пять, а девять. Сомнений не было: это новый, особенный вид в семействе герпес-вирусов.





Как только не пишут его название: «вирус Эпштейн-Барра», «вирус Эпштейн-Барр», «вирус Эбштейна-Бара»! Все это неправильно. Эпштейн и Барр – два разных человека, а Барр еще и женщина, ее фамилия не склоняется. Оба заслужили место в нашей памяти. Они раскрыли тайну возникновения десятков болезней. Во-первых, инфекционный мононуклеоз, или поцелуйная болезнь, – целиком на совести ВЭБа. Во-вторых, самая распространенная опухоль среди китайских женщин, рак носоглотки, – тоже его работа, и это громадные жертвы. Синдром хронической усталости, как выяснилось, – не выдумка лентяев, а часто результат деятельности вируса Эпштейна – Барр. Как и системный гепатит, и рассеянный склероз. Не говоря уже об ангинах и герпесе.

Быть может, вирус Эпштейна – Барр – наш самый хитрый враг. Он умеет не губить клетки-хозяева, а сотрудничать с ними, да еще в разных органах. Досье на него пухнет день ото дня. Вменяют в вину и аутоиммунные заболевания, и рак желудка, и паркинсонизм. Следствие не закончено. Преступник гуляет на свободе, пока вакцина от него в стадии клинических испытаний. Но мы хотя бы знаем его в лицо.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕТатьяна Никонова: «По неведомой причине» – да по ведомой: Айнстайн – Эйнштейн, Эммануэль Голдстайн – Голдштейн и т. д. Традиция русской транслитерации.
Ответ: Эйнштейн был в оригинале Айнштайн. Можно было применить к нему традиционную транслитерацию фамилий с языка идиш. Но вот менеджер «Битлз», его однофамилец, живший в 1963 г. с Эпштейном-вирусологом чуть ли не на соседних улицах, по-русски пишется Брайан Эпстайн и никак иначе.
Татьяна Никонова: Повезло чуваку, че.


89

Прионы как возбудители инфекций

Карлтон Гайдушек и Ширли Гласс

1967 год

13 января 1967 г. было опубликовано сообщение о том, что возбудитель смертельной болезни, поразившей людоедов форе, усиливается в организме каждого следующего поколения пациентов. Это было окончательное доказательство инфекционной природы заболевания, вызванного не микроорганизмом, не паразитом и не вирусом, а полезным белком, который по неведомой причине стал патогенным. Через 15 лет такие белки назовут прионами.


Открытие совершил американец Карлтон Гайдушек – детский инфекционист, командированный на Новую Гвинею для изучения эндемичных вирусных заболеваний. У народа форе, обитателей нагорья вдали от моря, Гайдушек увидел болезнь с поразительными клиническими проявлениями: человека трясет несколько месяцев, со временем он теряет способность стоять и дрожит сидя. Потом дрожь бьет уже лежачего, пока не наступит паралич и неминуемая смерть. Аборигены называли болезнь «куру» (ударение на первом слоге), что в переводе значит «дрожь».





Эпидемия охватила нагорье, выбивая в первую очередь женщин и детей. К 1956 г. почти четверть женского населения на земле форе вымерла от этой дрожи. Народу форе грозило исчезновение. А это были довольно симпатичные люди, весьма дружелюбные. Правда, людоеды. На глазах у Гайдушека они готовили человеческое мясо и внутренности и поедали тела целиком, кроме костей и желчного пузыря.

Так они поступали со своими умершими прямо на поминках. Считалось, что ум и таланты усопшего перейдут к людям, которые питались его останками, а его дух встанет на защиту деревни. Форе очень гордились своей добротой и тем, что людоедство у них тоже доброе. Они приуныли, когда власти Австралии, которая тогда контролировала эту страну, запретили каннибализм. Но была надежда, что белые пришельцы научатся лечить проклятую трясучку.

Гайдушек поселился среди форе, на средства австралийского Департамента здравоохранения и свои сбережения открыл больницу и принялся изучать смертельную дрожь. Поскольку он лечил туземцев от сифилиса и дизентерии, ему позволялось все – даже вскрывать тела жертв куру и отсылать их органы на анализ в Америку.

Странная инфекция куру: антибиотики ее не берут вовсе. Ни температуры, ни воспаления. Возбудителя или хотя бы антител в крови и тканях не видать. Правда, один человек заметил кое-что необычное.

То был главный невропатолог Национального института нервных болезней США Игорь Клатцо (1916–2007). Родился он в Петербурге, по национальности поляк, при немцах был одним из командиров подпольной польской Армии Крайовой (АК) в Вильнюсе. Когда вместе с Красной армией аковцы выбили вермахт из Вильно, Клатцо снова оказался в подполье, теперь уже антисоветском. Уцелел потому, что готовил Нюрнбергский процесс, освидетельствуя поляков, угнанных в Германию на принудительные работы. И так толково это делал, что его заметил знаменитый немецкий невролог Оскар Фогт. Он взял Клатцо в ученики и показал ему свою уникальную коллекцию препаратов мозга. Там находились, например, срезы мозга Ленина, который Фогт изучал по просьбе советского правительства, разыскивая в мозге вождя революции признаки гениальности.





Так вот, препарируя мозжечок женщины форе, похожий на губку из-за гибели нейронов, Клатцо вспомнил, что уже видел нечто подобное в коллекции Фогта: мозг умершего от редкой болезни Крейтцфельдта – Якоба. Сейчас она знаменита на весь мир как «коровье бешенство», а тогда было описано только 20 случаев. Клатцо послал препарат мозжечка форе на медицинскую выставку в Лондон. Там его заметил английский ветеринар Билл Хэдлоу и тут же написал, что эта губчатая энцефалопатия похожа на известную с 1732 г. скрейпи – болезнь овец, передающуюся козам. Хэдлоу предложил Гайдушеку заразить обезьян, покормив их мозгом умерших от куру людей. Гайдушек так и поступил с пятью шимпанзе. А также с десятками цыплят, мышей, крыс, морских свинок. Всё безрезультатно. Оставалось думать, что куру – наследственное заболевание.

Для проверки этой гипотезы из Австралии приехали антропологи, семья Гласс – Роберт и Ширли. Супруги нарисовали генеалогические древа больных и убедились, что не все они родственники. К тому же до 1910 г. люди не знали никакого куру. Когда супруги Гласс выяснили это, их брак стал распадаться прямо на глазах аборигенов. Молодые люди не выдержали испытания трудными бытовыми условиями в чужой среде. Женщины форе, видя, как страдает Ширли, прониклись к ней жалостью. Если Гайдушека туземцы боялись, считая великим колдуном, то миссис Гласс оказалась обычной, не очень счастливой девушкой. И это вызвало доверие.





Пошли откровенные разговоры. Рассказы о том, как было раньше, при каннибализме. Женщины объяснили, что мясо забирали себе взрослые мужчины, а остальным доставались мозг и внутренности. И самое важное: после запрета умерших порой все-таки ели тайком. Но в последние четыре года (1959–1963) ни одного случая не было. За это женщины ручались.

С тех пор случаев куру поубавилось и среди больных не стало маленьких детей. Выходит, дело все же в людоедстве – дрожь поражает тех, кому доставался мозг. Тут Гайдушека осенило: необязательно заражение происходит в желудке. Руками, которыми раскладывали сырые мозги по бамбуковым трубочкам, женщины потом чесались, терли свои глаза, царапины и укусы, ласкали детей.

Чтобы не гадать, кашицу из мозжечка умерших от куру ввели двум шимпанзе прямо в мозг. Ветеринар Хэдлоу предупредил, что инфекция может иметь длинный инкубационный период. Через 21 месяц у самки по имени Жоржетта обнаружились симптомы куру. Мозжечок Жоржетты вызвал болезнь у следующего поколения всего за год, к январю 1967-го. Настоящий пассаж, как в производстве вакцин. Но что же это за возбудитель?

Как-то раз, еще во времена каннибализма, Гайдушек пробрался на кухню людоедов и незаметно засунул максимальный термометр в бамбуковую трубочку, в которой томился на огне мозг умершего от куру. Прибор показал, что за все время приготовления температура не поднималась выше 95 градусов. Для гибели вируса хватило бы и 85, но возбудителю куру такая температура была нипочем.

Гайдушек смело предположил, что куру вызывает патогенная частица, невидимая в тогдашний электронный микроскоп. Мало того, он догадался, что возбудители скрейпи и «коровьего бешенства» – разновидности той же частицы. Ее выделили только в 1982 г. и дали ей название «прион». Это вариант «штатного» белка, производство которого запрограммировано в нашей хромосоме № 20. Он становится прионом, когда его молекула при том же химическом составе меняет свою форму.

Существует наследственная предрасположенность к куру, а у болезни Крейтцфельдта – Якоба имеется наследственная форма. Не какой-то хромосомный сбой, а настоящее инфекционное заболевание, которое передается от бабушки к внучке. В 1967 г. большинство не могло такого даже представить. Но Гайдушек совмещал храбрость с богатой фантазией. Недаром его любимым писателем был Гоголь и, живя среди каннибалов, он перед сном читал «Вечера на хуторе близ Диканьки».

90

«Врачи без границ»

Бернар Кушнер и Макс Рекамье

1971 год

20 декабря 1971 г. была создана организация «Врачи без границ», удостоенная Нобелевской премии за оказание помощи пострадавшим от локальных войн и стихийных бедствий. У истоков стояли хирург и гастроэнтеролог, которые отправились на войну в Африке по линии Красного Креста и разочаровались в возможностях этой организации.


Французский гастроэнтеролог Бернар Кушнер, молодой врач «из хорошей семьи», профессионально интересовался лечением квашиоркора. Этим африканским словом называется забытая в Европе патология, когда с голоду пухнут. В 1968 г. Кушнер увидел в журнале цветную фотографию умирающей от квашиоркора девочки из Нигерии и вызвался ехать в Африку спасать детей.

Голод возник из-за вмешательства Советского Союза, США и Великобритании в войну между правительством Нигерии и сепаратистами Биафры – области на юго-востоке страны, которая провозгласила независимость. Биафру населяли восемь миллионов христиан, остальную Нигерию – сорок семь миллионов мусульман. Христианам надоели погромы и этнические чистки, усилившиеся, когда в их части Нигерии нашли нефть.





Англичане и американцы, считавшие нигерийского президента «своим сукиным сыном», поставили ему стрелковое оружие. У биафрийцев была одна винтовка на пятерых, но они все равно побеждали, пока у Нигерии не было ударной авиации. Не было и быть не могло: вся валюта ушла на патроны. Тогда нигерийская делегация явилась в Москву, обещая подумать о «переходе к социализму», и получила истребители МиГ-18Ф и бомбардировщики Ил-28 в обмен на какао-бобы. Подписав договор, председатель Совета министров распорядился за счет поставок из Нигерии увеличить производство шоколада и выпустить новый сорт – вроде того, каким Косыгина угощали во Франции. Там плитка состояла из отдельных палочек, обернутых в фольгу. Это советскому премьеру весьма понравилось.

Пока утверждали ГОСТ на новый шоколад, из Биафры пошли страшные новости. С помощью советских самолетов Нигерия отрезала сепаратистов от моря. Поставки дешевого продовольствия прекратились. Теперь повстанцы кормили только армию, а восемь миллионов мирных жителей и два миллиона беженцев недоедали. Каждый день от истощения умирало до десяти тысяч человек. Правительство использовало голод как оружие массового поражения. Важно, что биафрийские крестьяне выращивали ямс и маниок, так что без рыбы из рациона исчез белок. Из-за этого возник квашиоркор, поразивший 300 тысяч детей. Каждый третий ребенок в стране оказался на краю гибели.

Христианские благотворительные организации и Красный Крест не сидели сложа руки. Они ввозили по воздуху до 150 тонн продовольствия в день. Важнее всего были вяленая треска и порошковое молоко – лекарства от квашиоркора, предназначенные детям. Красный Крест организовал в Биафре госпиталь Аво-Омамма, где Кушнер лечил истощенных ребят, а начальником и главным хирургом стал его приятель Макс Рекамье. Госпиталь был на 200 коек и три операционных стола. Лекарств и препаратов для наркоза хватало, девять врачей были молоды и полны энтузиазма, и за месяц они возвращали в строй до тысячи раненых. Число вылеченных от квашиоркора, малярии и филяриатоза шло на тысячи.

Нигерийская армия числила госпиталь важным военным объектом и четырежды его бомбила. Обученные в СССР египетские летчики, управлявшие МиГами и Илами, армией сепаратистов не интересовались. Они выбирали своими мишенями госпитали, церкви, лагеря беженцев и рынки. Налеты устраивались по часам, с 11 до 16, но только не в плохую погоду и не по выходным, когда пилотам полагается заслуженный отдых. К бомбежке врачи и больные привыкли. Самое страшное началось, когда нигерийцы пошли в наступление. Белых врачей они считали наемниками, которых непременно нужно убить. Неподалеку от Аво-Омамма правительственные войска истребили персонал югославского госпиталя, а затем точно так же поступили с британской христианской миссией. Раненых расстреливали прямо в койках, а врачей удостаивали револьверной пули в затылок у стенки.

По инструкции пациентов госпиталей Красного Креста вывозили в тыл, а врачи должны были остаться и продолжать оказывать помощь всем нуждающимся, когда фронт пройдет. Можно было и бежать, но Рекамье и Кушнер решили остаться.

«Мы останемся, но позовем журналистов. Пусть они снимают, как нас будут убивать», – сообщил Кушнер в женевскую штаб-квартиру. Это было грубое нарушение инструкции. Каждый врач Красного Креста перед началом миссии давал подписку о неразглашении того, что он увидит. Так, во время войны представители этой гуманитарной организации знали, что происходило в Освенциме, но помалкивали. Даже через несколько лет они ссылались на отсутствие официальной информации. А собственных расследований Красный Крест не проводит, это не его задача. Кушнер тоже давал такую подписку, но теперь он вышел за флажки.

Из девяти докторов не выдержал только психоаналитик Патрик Валас, который специально ради миссии приобрел квалификацию анестезиолога-реаниматолога. «Вы все с ума сошли, они же всегда пьяные, они просто перестреляют нас». На глазах у товарищей Валас собрал чемодан и ушел в тыл. Товарищи молча смотрели ему вслед.

К счастью, присутствие журналистов, которые прибыли раньше нигерийцев, отрезвило обкуренных правительственных солдат. Едва сообщение об этом появилось в газетах, Кушнера вызвали на ковер в Женеву. Там он заявил, что плевать хотел на инструкцию. На его глазах морят голодом по сто тысяч человек в месяц, и это самое большое массовое убийство после холокоста.

На обратном пути он наткнулся на Валаса, который ждал пересадки в аэропорту Цюриха.

– Ну что, трус, сидишь тут?

– Я не трус! Просто я не разделяю твоих амбиций.

– Какие амбиции? Я врач!

– Ты не врач, а политическое животное!

– А ты робкое животное!

В ответ, чтобы доказать свою смелость, психоаналитик выбрал самого крупного пассажира в зале ожидания, подошел к нему и спросил: «Вы немец?» – «Да». – «Значит, бывший нацист! На вас кровь шести миллионов! Вот вам!» И разбил немцу нос. Началась потасовка. После разбирательства с полицией каждый полетел в свою сторону: Валас домой, битый немец в Германию, а Кушнер в Африку.

Он оставался там до капитуляции Биафры в январе 1970 г. Республика могла бы держаться дольше, несмотря на голод, но США и Великобритания вынудили руководство Красного Креста прекратить поставки продовольствия даже в терапевтических целях. На последнем самолете Рекамье пытался вывезти 200 недолеченных детей, но их выкинули из салона, чтобы освободить места для руководства Биафры во главе с полковником Оджукву.

Друзья не могли забыть это приключение как страшный сон и вернуться к нормальной жизни. Настала эпоха локальных конфликтов, где Красный Крест не способен помочь обеим сторонам, потому что одна сторона всегда «нелегитимна». Пускай правительства не интересуются этой проблемой, но читателей медицинских изданий она волновала. Через год Рекамье и Кушнер пришли в редакцию фармацевтического журнала Tonus, который издавала лаборатория Winthrop, производитель дженериков. Главным редактором там был Раймон Борель, профессиональный журналист, специалист по скандалам, интригам и расследованиям. «У нас есть опыт, – сказали врачи-“биафрийцы”, – а у вас есть деньги. Давайте вместе сделаем что-нибудь грандиозное».

После долгих размышлений родился краткий устав новой гуманитарной организации. Хотели назвать ее «Французские врачи», потому что словосочетание French doctor в Африке стало нарицательным и означало медика, не имеющего отношения к великим державам и желающего только помогать. Но журналисты заметили, что придется работать и в бывших французских колониях, так что лучше «Врачи без границ».

Главная идея их устава: врач исполняет в горячих точках свои профессиональные обязанности, не давая никаких подписок, и свидетельствует обо всем, что видит. Да, медики не могут помешать генералам проводить этнические чистки. И не факт, что военные преступники ответят перед международным трибуналом. Но скрыть свои деяния они уже не смогут.

91

Циклоспорин как иммунодепрессант

Жан-Франсуа Борель и Хартманн Штеэлин

1972 год

31 января 1972 г. было открыто действие циклоспорина. Это первый препарат, способный подавить отторжение пересаженных органов без тяжелых побочных эффектов. С него началась современная трансплантология. Циклоспорин стал и первым лекарством, которое принесло производителю прибыль более миллиарда долларов в год. При этом программу его изучения едва не закрыла служба маркетинга.


Бельгиец Жан-Франсуа Борель, открывший чудесные свойства циклоспорина, в юности не собирался заниматься наукой. Он считал себя художником и учился в Школе изящных искусств в Париже. Но в 1953 г., когда ему исполнилось двадцать, родители в категорической форме потребовали от молодого человека, чтобы он занялся чем-нибудь серьезным. В их понятии «серьезное» значило «техническое» или «естественно-научное». С горя Борель выбрал специальность агронома. Эта профессия предполагает длительное нахождение на свежем воздухе, и с собой на работу можно брать этюдник. Однако изучение растительной жизни вогнало его в такую тоску, что Жан-Франсуа перевелся на факультет животноводства. Там самым интересным направлением была вакцинация. Борель стал иммунологом. В этом качестве он и работал в Базеле на швейцарскую фармацевтическую фирму Sandoz, когда ему довелось столкнуться с таинственным веществом, выделенным из одного норвежского гриба.

Случилось это в ходе выполнения программы поиска новых антибиотиков. Едва появились пластиковые пакеты, руководство фирмы Sandoz издало приказ: всем сотрудникам брать с собой в командировку и отпуск маленькие пакетики и собирать в них образцы почвы с точным указанием времени и места отбора. Меньше 50 пакетиков из отпуска не привозить. К 1969 г. образцов стало так много, что их анализ переложили на ЭВМ. Эту громадную и очень дорогую машину, занимавшую целую комнату, можно с натяжкой называть компьютером. Содержимое пакетиков измельчалось и прогонялось через хроматографическую колонку. Компьютер сравнивал полоски на колонке с образцами в базе данных и указывал, есть ли в этой почве вещества, пока не изученные специалистами фирмы.

В сентябре 1969-го уехал в отпуск доктор Ханс Петер Фрай, сотрудник отдела производных спорыньи – того самого отдела, в котором открыли ЛСД. Фрай с женой прилетели в Осло, арендовали автомобиль и проехали на нем насквозь всю Норвегию. Если по дороге попадалось красивое место, они останавливались пофотографировать, а заодно и брали образец почвы. 3 сентября супруги Фрай оказались на плоскогорье Хардангервидда. Это самая южная тундра Европы – место на широте Санкт-Петербурга, где растет ягель и пасутся дикие северные олени. И там в их пакетик попал гриб Tolypocladium inflatum. Этот похожий на белую плесень организм был отмечен компьютером как выдающийся. Он вырабатывает циклоспорин – пептид, содержащий аминокислоту, которую ни один другой гриб не производит. Такое у него оружие в борьбе за выживание: под действием циклоспорина прочие грибы, растущие рядом с Tolypocladium inflatum, теряют способность размножаться.

Но циклоспорин не антибиотик. Не подавляет он рост бактерий, и его ждало бы забвение, если бы не руководитель фармакологической службы Sandoz Хартманн Штеэлин. Он отвечал за проверку веществ, на которые обращал внимание компьютер. Штеэлин открыл этопозид, которым лечили саркому Капоши, и пользовался большим авторитетом. Под его ответственность фирма отпустила средства для испытания действия новых препаратов на иммунную систему. Штеэлин собрался сдвинуть с мертвой точки трансплантологию, которая переживала период горького разочарования.





Хирургическая техника доросла до пересадки внутренних органов. Том Старзл в 1963 г. впервые пересадил печень, а Кристиан Барнард в 1967-м – сердце. Это была сенсация. Как Юрий Гагарин, Барнард объехал весь мир. У него была красивая улыбка, он хорошо говорил, публика любила его… но пациенты умирали слишком быстро. Несколько месяцев, год, от силы два: никакое искусство хирурга не могло победить иммунный ответ. Т-лимфоциты реципиента считают пересаженный орган инородным телом и бросаются в атаку. Если их убивать, начинается отравление.

Штеэлин придумал внутривенно вводить мышам овечью кровь, одновременно делая инъекции в живот новых веществ, переданных на испытание. В обычной ситуации иммунитет вызывает агглютинацию – склеивание эритроцитов. Проверять результат было поручено Борелю. Он-то и обнаружил 31 января 1972 г., что циклоспорин уменьшает агглютинацию в 1024 раза. Но самое удивительное, что лимфоциты оставались при этом целы. Препарат не убивал их, а обезоруживал, лишал способности вырабатывать антитела. И Штеэлин, и Борель проверяли действие циклоспорина на себе. Например, они размешивали препарат в водке (циклоспорин нерастворим в воде). Это сейчас люди после пересадки органов принимают раствор иммунодепрессантов в оливковом масле – а тогда наука еще многого не знала. Итак, опыты вызвали опьянение, но не отравление.

Казалось, теперь, когда чудодейственный иммунодепрессант найден, пора объявить об этом и начать производство. Но против выступили финансисты фирмы Sandoz. Маркетологи доказали полную экономическую нецелесообразность этой затеи. Они считали так: на доведение препарата до коммерчески пригодной формы нужно 250 миллионов долларов. Ключевой рынок лекарств – американский. Чтобы на него пробиться, нужны клинические испытания и разрешение FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов). Трансплантология обходится дорого, это еще 250 миллионов. А если дело выгорит, прогноз продаж к 1989 г. – 25 миллионов в год. Маркетологи ошиблись в 40 раз. Кто в 1973 г. мог предвидеть, что пересадка органов превратится в индустрию? Исследователи именно так и говорили, но они, как известно, азартные фантазеры.

Программу решили закрыть. По инструкции Борель должен был спустить оставшийся у него грамм циклоспорина в унитаз. Но он передал последний грамм фармакологу Хансу Гублеру, и тот установил, что волшебный препарат прекращает развитие аутоиммунного артрита у мышей. После такого результата циклоспорин помиловали.

В 1976 г. исследователи Sandoz опубликовали статью о новом иммунодепрессанте, а Борель прочел о нем лекцию в Лондонском обществе иммунологов. На это выступление обратил внимание кембриджский хирург-трансплантолог Рой Калн – врач и одновременно художник, работавший в стиле постимпрессионизма. Они с Борелем быстро сошлись на почве любви к живописи – бельгиец хоть и не писал картин с тех пор, как родители запретили, все же не пропускал ни одной выставки. Калн поверил в новый препарат. Не спасовал даже, когда в 1978 г. испытания на людях привели к трагическим последствиям.

Пациентам с пересаженными почками вводили ту же безобидную дозу 25 мг/кг в день, что и подопытным собакам и обезьянам. Но люди умирали, их почки отказывались работать. По всем тогдашним представлениям это был признак отторжения. Калн пошел против общего мнения и предположил, что «собачья» доза просто слишком велика для человека – если ее снизить, препарат перестанет быть токсичным. И подтвердил это на опыте. Тут к делу подключился гуру трансплантологии Том Старзл. Он выписал циклоспорин и пересадил печень сразу 14 пациентам, из которых 12 прожили больше года. Это был триумф. Весьма кстати президентом США выбрали Рональда Рейгана, чья жена Нэнси была приемной дочерью хирурга. Старзлы и Рейганы дружили домами, так что с прохождением через FDA трудностей возникло меньше, чем при иных обстоятельствах.

В 1992 г. Старзл вышел на пенсию и возглавил исследовательскую группу, которая открыла химеризм. Оказалось, через несколько лет после трансплантации – срок, возможный благодаря циклоспорину, – иммунные клетки хозяина начинают воспринимать пересаженный орган как свой.

Когда Борель выходил на пенсию в 1997 г., от него ждали чего-нибудь в том же роде. Например, пересадку островков Лангерганса в поджелудочную железу, чтобы наконец победить диабет. Но Борель заявил, что ученый может так называться, пока способен выносить постоянную фрустрацию, а с него хватит. Передав дела, снял большую студию и занялся наконец живописью. Он пишет маслом и работает в технике коллажа.

92

Полная операция по смене пола

Виктор Калнберз

1972 год

5 апреля 1972 г. закончилась первая в мире полная операция по смене пола: физиологически полноценной женщине, которая с детства ощущала себя мужчиной, создали половой член, удалив матку и влагалище. Операция была проведена в Советском Союзе. Она стала возможной благодаря исключительной решимости пациента и отваге хирурга Виктора Калнберза. За этот «противоречащий социалистическому строю» поступок великий врач был подвергнут наказанию, и подобные операции запретили на 17 лет.


К 1968 г., когда началась эта история, во всем мире операций по смене пола было сделано всего четыре, и закончились они созданием гермафродитов: женщины, ощущавшие себя мужчинами, усилиями пластических хирургов получали половой член, но сохраняли женскую репродуктивную систему и теоретически могли забеременеть. На полное превращение первой пошла 30-летняя москвичка по имени Инна.

Ей были даны одновременно формы Венеры Милосской и мозг настоящего мужчины. После третьей попытки самоубийства из-за несчастной любви к девушке Инна решила обратиться к знаменитому биологу-экспериментатору профессору Демихову. Весь Советский Союз смотрел киножурналы с собаками, которым он успешно пришивал вторые головы. Удача этих опытов внушила девушке надежду, что однажды она сможет наконец перестать играть чужую роль.

Но Демихов не был врачом и не имел права оперировать людей. Он позвонил директору Рижского НИИ травматологии и ортопедии (РИТО) Виктору Калнберзу и сказал: «Пришла приятная женщина с высшим инженерным образованием. Она хочет сменить пол, стать мужчиной. Вы успешно занимаетесь пластической хирургией. Если сумеете, помогите». Калнберз действительно создавал новые фаллосы тем, кто их утратил после несчастного случая или ампутации, но просьба Инны повергла его в замешательство.

Изучив литературу, Калнберз понял, что операция технически возможна. Однако недоделанное хуже несделанного – все же надо удалять матку и влагалище. У здоровой женщины такое возможно только по жизненным показаниям. Назначили психиатрическую экспертизу пациентки. Профессор Григорий Ротштейн пришел к заключению, что гормоны и гипноз бессильны. Если пациентка не станет мужчиной соматически (телесно), она рано или поздно покончит с собой. В 1969 г. Ротштейн умер – его здоровье было подорвано во время «дела врачей» – и не увидел полного преображения Инны. Чувствуя, что ей могут помочь в Риге, пациентка заявила, что живой оттуда не уедет.

И все же, когда Инну первый раз положили на операционный стол, у врачей не поднялась рука на ее прекрасное тело. Ассистент директора Леопольд Озолиньш сказал: «Нельзя такую женщину превращать в мужчину, ведь она может доставить еще столько радости». И операцию отменили, поручив Озолиньшу провести «психотерапию».

Озолиньш был из тех неотразимых врачей-сердцеедов, без которых не бывает по-настоящему хорошей клиники. Для такого профессионала любая атакованная женщина есть уже покоренная. Любая, только не Инна. Эта неудача убедила медперсонал: раз девушка не влюбляется в доктора Озолиньша, значит, операция обоснованна. А заметив, что пациентка стала собирать таблетки снотворного, решили больше не тянуть.

Первый из четырех этапов операции прошел 17 сентября 1970 г. Инна жаждала избавиться от всего женского, но Калнберз сначала создал из тканей передней брюшной стенки половой член с мочеиспускательным каналом и лишь потом удалил молочные железы. Делать экстирпацию матки пригласили опытную женщину-гинеколога, однако та спасовала: за удаление половых органов без жизненных показаний можно лишиться диплома врача. Пришлось Калнберзу заканчивать все самому. Матка оказалась со множественными фибромиомами, развившимися от массированного применения сначала женских, а затем мужских гормонов.





С апреля 1972 г. Инна смогла наконец взять мужское имя и носить мужской костюм, а врачи про себя стали называть ее «он» и «пациент». «Он» повадился ходить в больничный гараж, где подружился с шоферами. С ними «он» курил, выпивал и матерился вволю, наслаждаясь возможностью пребывать в мужской компании без мужских посягательств. У женщин имел большой успех, так как понимал их и знал по себе, что такое, например, месячные или туфли на шпильках. Через полгода он уже был женат. И женат вполне счастливо, разве что супруга часто ревновала его.

8 августа в Ригу приехала комиссия союзного Минздрава: главный гинеколог СССР, главный уролог Москвы и другие известные специалисты. Подозрительно моложе и скромнее всех был психиатр из Института имени Сербского. Калнберз показал гостям все четыре истории болезни, фотографии операций, киносъемки и диапозитивы. Присутствовал и пациент со своей невестой, рассказывал, как он счастлив. Члены комиссии, настоящие профессионалы, увлеклись и написали самое лестное заключение.

Оставшись наедине с Калнберзом, молодой психиатр Владимир Мелик-Мкртычян спросил:

– Ты хоть понимаешь, зачем я здесь?

– Конечно, ведь транссексуализм – это психиатрическая патология, и надо было оценить правильность моего решения…

– Ты очень наивен. Я должен дать оценку тебе.

Скорее всего, министр здравоохранения СССР – выдающийся хирург Борис Васильевич Петровский – страшно обиделся, что операцию сделали без его ведома. Как многие самолюбивые профессионалы, он желал быть не просто лучшим, а единственным. Если бы операцию оформили как проходившую под руководством Б. В. Петровского, все пошло бы иначе. А так – молодому Мелик-Мкртычяну намекнули, что для быстрого карьерного продвижения достаточно написать, будто Калнберз болен, и быть ему тогда не директором РИТО, а пациентом Института судебной психиатрии.

Однако психиатр был солидарен с выводами комиссии. На прощание Калнберз спросил москвичей, как же они теперь покажутся на глаза министру. «Ну что министр? – был ответ. – Он думает одно, говорит другое, делает третье…» По возвращении в столицу СССР комиссия была расформирована, а ее члены изруганы на чем свет стоит. Калнберза вызвали в Москву к министру. Теперь Петровский грозил не психушкой, а реальным судом.

П.: Вы своими действиями нарушили наши законы, понимаете вы это?

К.: Я помогал больной. Она была на грани самоубийства.

П.: Подумаешь! Пусть бы убивала себя. Почему вы не посоветовались ни с кем [например, со мной] и делали все в тайне?

К.: Никакой тайны мы не делали. Привлекались психиатры, эндокринологи, сексопатологи. И потом, какой хирург заранее трезвонит о новой операции, которая может не удаться? Мы создали сначала все мужское, а потом по желанию пациентки удалили женское…

П.: Какое варварство! У здоровой женщины удаляют молочные железы, матку!

К.: Матка оказалась измененной. У больной был фиброматоз и эрозия.

П.: Тоже мне больная! Это разврат! Вам известно, что у нас запрещена педерастия? Эта операция не нашего общества! Вот капиталисты бы вас поддержали.

К.: Я в их поддержке не нуждаюсь. Но ведь может случиться, что кто-то действительно поддержит. И тогда я невольно окажусь в роли Александра Солженицына. [Годом ранее в Париже вышел новый роман преследуемого в СССР Солженицына, а в 1970 г. он был удостоен Нобелевской премии по литературе. Тут министр немного сдал назад, потому что хирург, совершивший первую операцию по смене пола, мог бы отлично устроиться на Западе.]

П.: Что вы такое говорите? Вы коммунист?

К.: Да, коммунист.

П.: И что ж, вы считаете, такие операции надо делать?

К.: Я их делать не буду. Нарушать ваш приказ я не собираюсь. Но раз психиатры пришли к выводу, что операция необходима по жизненным показаниям, мои несовершенные действия все же преследовали гуманную цель.

[И тут министр проговорился…]

П.: Да это не психиатры к вам ее направили, а Демихов! Он только и способен, что собачьи головы к задницам подшивать, и не больше!!! [Петровский сживал Демихова со света, а тут враг обставил министра руками хирурга Калнберза.] Вас под суд надо, это же эксперимент на людях. Вы больны. Солженицына какого-то поминаете. Вам надо перестать бриться и мыться и в самом деле будете похожи на Солженицына. Возьмите отпуск, полечитесь, отдохните.

[Калнберз вынимает козырь.]

К.: Я себя хорошо чувствую. А вместо отпуска – я сейчас еду в Мюнхен.

[Только что началась Олимпиада в Мюнхене, где Калнберз был необходим как специалист по спортивной травматологии. Теоретически угроза суда могла побудить его «выбрать свободу». Кроме того, за Калнберза горой стояло руководство советской Латвии.]

П.: Вы поймите, я вам не враг, я как раз хочу помочь вам выпутаться из данной ситуации. Решение о вашем наказании было бы лучшим выходом.

1 сентября 1972 г. вышел секретный приказ А-130 о строгом выговоре Калнберзу за «калечащую операцию», которая не отвечает устройству и идеологии нашего общества. Подобные операции впредь запрещались, и врачам не разрешалось говорить и писать о них в СМИ.

Но этим Петровский не ограничился. На каждом активе в столицах союзных республик и областных центрах России он заговаривал о некоем хирурге, который из нормальной женщины сделал искусственного мужчину: «Жаждал славы, а получил бесславие!»

Довольно скоро стало ясно, кто имеется в виду. Получилась отличная реклама, теперь Калнберз был нарасхват. Его пациентом стал секретарь ЦК КПСС, и «чудо-хирург» попал в круг знакомых Галины Брежневой. А когда в его записной книжке появился телефон председателя КГБ Юрия Андропова, Калнберз начал подумывать о подпольных операциях по поводу транссексуализма. Но провел всего пять, в то время как за рубежом их отрабатывали и ставили на поток.

Запрет действовал до 1989 г. К тому времени Калнберз за другие достижения в науке стал академиком АМН СССР. Петровский давно уже не был министром. Теперь он искал дружбы Калнберза и время от времени просил его голосовать за определенных кандидатов на выборах в академию.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕСергей Фролов: Почему говорят, что это не первая была такая успешная операция?
Ответ: Голландская пациентка, до того как попала к пластическому хирургу, добровольно пошла на овариоэктомию – удаление яичников. Забеременеть она уже не могла, но матка у нее осталась. Доктор Ваудстра в 1959–1960 гг. не удалял ее, а занимался исключительно фаллопластикой. Делал он тот же филатовский стебель. Посмотрите фотографии в его статье (их можно найти в тексте, рисунок по-голландски будет figuur)[16].
Что любопытно, своей пациентке Инне Калнберз яичники оставил. Министру он объяснил это так: «Яичники мы сохранили, чтобы не нарушить гормональный тонус организма. На этом уровне что-то переключается, и работа яичников усиливает влечение к женщинам».
Евгений Трофимов: А как достигается эрекция и оргазм при таком члене?
Ответ: При таком члене, как у Иннокентия, эрекция постоянна. Это же самая первая и самая простая такая операция. Но пациент отмечал, что женщинам это очень нравилось. Что касается сексуальных эмоций, то они наконец стали достижимы, и по этой части пациент был просто счастлив.
Юрий Щербаков: Весьма вероятно, что история конфликта была подкорректирована post factum. Все же быть жертвой советского тоталитаризма до сих пор модно))))
Ответ: Вот уж кто меньше всех жертва советского тоталитаризма, так это Калнберз. Он в советское время процветал. Это был человек, которому помимо государственных наград были в знак особого поощрения вручены номера телефонов Ю. В. Андропова и В. А. Крючкова. Он свободно ездил за границу, денег не считал, вращался в высшем обществе – поглядите на фотографии. К наказанию за эту операцию он отнесся философски: наказали ни за что, но бывало, что и хвалили ни за что. Свой поединок с министром он, как видите, выиграл: хотел Петровский его снять с поста и в психушке запереть, а не вышло. Жертвы тоталитаризма здесь пациенты, которым из-за личных обид министра на протяжении 17 лет отказывали в помощи.
Mike Homola: По крайней мере, во всех интервью с Калнберзом чувствуется, что это не тот человек, который бы ныл и жаловался на систему, вместо того чтобы действовать. Опять же, в постсоветской Латвии его возможности, как профессиональные, так и организационные, были очень сильно урезаны по сравнению с СССР. Более того, у меня создалось впечатление, что демократическую Латвию он искренне ненавидит, и у него есть на это причины.
Ответ: В истории взаимоотношений Калнберза с демократической Латвией все сложнее. Во-первых, эти взаимоотношения делятся на два периода – до награждения орденом Трех звезд и после этого награждения (2000). Во-вторых, имея свободу передвижения и мировое имя в науке, живет он именно в Латвии. Можно сказать, что и там Калнберз остался советским человеком. Но он старается быть объективным, при всем уважении к Советскому Союзу не скрывает того, что в этом государстве происходило. Когда Демихова сживали со света, он так и говорит: «Сживали со света». Когда говорит, что о смене пола до 1989 г. не писали, – значит, не писали.
Лариса Кладченко: А я вспоминаю кафедру детской хирургии нашего Донецкого медицинского института под руководством Н. Л. Куща; в начале 1980-х там проводили похожие операции у детей и подростков, правда, там были те или иные формы гермафродитизма, но пациенты, также многие на грани самоубийства, приезжали со всего Союза. И документы меняли с Оли на Колю, запомнилось с 1-го курса. Светлая память талантливому хирургу и ученому Н. Л. Кущу!
Ответ: Гермафродитов лечить разрешалось, нельзя было помогать транссексуалам. Но все же какое-то количество их оперировали, проводя по документам как больных гермафродитизмом.
Даже авторское свидетельство Калнберзу оформили не на операцию по смене пола, а на «способ хирургического лечения гермафродитизма». Автор изобретения пошел на это, потому что в литературе транссексуализм иногда называли «психическим гермафродитизмом».
Stanislaw Alexander Zelianin: Очень хорошая публикация! Есть ли у Вас данные об отдаленных результатах?
Ответ: Во всяком случае, первый пациент жив и не умер от эмболии. В 2012 г. Калнберз встречал его на улицах Риги гуляющим с собакой. Эндопротез ему благополучно служил. Умерла жена от рака, женился снова, половая жизнь со второй женой была удовлетворительная.
Stanislaw Alexander Zelianin: В уретре из кожи мошонки или брюшной стенки вырастают волосы, их приходилось регулярно удалять. У меня был недавно пациент, бывшая женщина, у него пенис сформирован из мягких тканей предплечья, с сосудистой ножкой. Сейчас стараются сохранить иннервацию клитора (n. pudendus), чтобы и у неомужчины была полноценная половая жизнь.


93

Позитронно-эмиссионная томография

Луис Соколофф, Мартин Ривич и Дэвид Кул

1976 год

16 августа 1976 г. на двух здоровых добровольцах была впервые испытана позитронно-эмиссионная томография. Вырабатывать в голове человека антивещество и проводить там его аннигиляцию, чтобы увидеть работу мозга, придумал Луис Соколофф. Это был психоаналитик, разочаровавшийся в том, чем занимался, из-за своей беспомощности. Подглядывая за активностью разных областей мозга, неожиданно для самого себя он дал онкологам ценнейший инструмент. Только позитронное сканирование позволяет узнать точно, пережила опухоль химиотерапию или на рентгене видны всего лишь ее останки.


Луис Соколофф – американец, рожденный в 1921 г. в семье эмигрантов из России. Свою фамилию он произносил с ударением на первом слоге. Вырос в Южной Филадельфии, где в то время мальчику с Третьей улицы лучше было не появляться на Второй. И если с пришельцем происходили вполне предсказуемые неприятности, ребята с Третьей затевали жестокую перестрелку из рогаток с соседями. Случались увечья вплоть до потери глаза. В школе вражда принимала форму соревнования в успеваемости, где Луис одержал победу, окончив с лучшим баллом. Это давало право на бюджетное место в Университете штата Пенсильвания. Там Соколофф заинтересовался клеточной биологией, работал лаборантом. И быть бы ему сравнительно далеким от медицины генетиком, не начнись Вторая мировая война.





Когда в 1943-м американская армия высадилась в Европе, даже бакалавров призывали рядовыми. Научный руководитель посоветовал Соколоффу подать документы в медицинскую школу при том же университете, чтобы получить право на отсрочку. Готовили там военных врачей, со строевой подготовкой, чтением карт и противотанковыми учениями. Пока шел ускоренный курс, война закончилась, но Соколофф оставался военнослужащим, и ему предстояла интернатура, также ускоренная, год за девять месяцев. По очереди интерны практиковались в хирургии, акушерстве и гинекологии, лабораторных исследованиях, неврологии и психиатрии.

Как самое интеллектуальное направление, Соколоффу импонировала психиатрия. Госпитали были забиты контуженными с боевым неврозом (посттравматическим расстройством), который лечили психоанализом. Его эффективность так увлекла Соколоффа, что он вызвался дослуживать положенный срок как военный психиатр.

Но очень скоро закрались сомнения в универсальности психотерапии. Не происходят ли в иных случаях такие изменения работы мозга, которые не поправишь словом?

Уход нашего героя из психиатрии несколько напоминает легенду о Будде. Родители скрывали от царевича Сиддхартхи существование страданий, окружая только здоровой и веселой молодежью. Его представление о мире перевернулось, когда он в 29 лет выбрался из дворца и встретил сначала старика, потом паралитика и покойника. Потрясенный царевич ушел из дворца, принял имя Гаутама, начал изучать философию, наконец, достиг просветления и стал Буддой.

Путь Соколоффа определили несколько его пациентов: солдат, внезапно научившийся владеть парализованной рукой; раненый с амнезией, который вдруг вспомнил свою жизнь, и нимфоманка, спокойно отказавшаяся от секса на время Великого поста.

Такие внезапные перемены в работе мозга должны были иметь какое-то объяснение. Соколофф задал себе вопрос: «Что происходит с мозгом во время панических атак?» Психоаналитики, начиная с Фрейда, лечили приступы страха, не постигая их физической основы. Между тем панические атаки материальны, выявляются при электроэнцефалографии. Но что означают ее данные? Какие нейроны работают неправильно, меняя электрическую активность всего мозга?

Будда в своих духовных исканиях пришел к тому, что ум человека – это не вещь, а сознание не поддается измерению и вычислению. Соколофф, напротив, решил измерить работу мозга и оценить ее математически. По окончании военной службы в 1949 г. он обратился к преподавателю своей медицинской школы, доктору Сеймуру Кети, который в университетской лаборатории измерял объем и скорость кровотока в сосудах мозга.

Момент оказался удачный: Кети как раз получил грант на новое исследование и у него была вакансия. На такую зарплату можно было нанять двух врачей, но, подумав, Кети отдал Соколоффу всю ставку, потому что энтузиазма юного доктора хватало на двоих.

Измеряя кровоток и сравнивая концентрацию газов в артериях и венах, они устанавливали расход кислорода в мозге. Чем эта величина выше, тем больше производится и потребляется энергии. Оказалось, что падает она лишь при коме или обмороке. Мозг спящего сжигает столько же кислорода, сколько мозг бодрствующего, и шизофреник в этом отношении не отличается от здорового индивида.

Когда это было опубликовано, среди ученых нашлось немало «буддистов», которые высмеивали результаты как очевидные, прибавляя, что мысль нематериальна. А стало быть, потребление энергии при умственной работе нулевое или бесконечно малое. Тогда Соколофф и Кети решили измерить кровоток отдельной области мозга, стимуляция которой наиболее наглядна. Была выбрана зрительная кора, а в качестве подопытного животного – кошка.

Идея состояла в следующем: когда нам есть на что смотреть, отвечающие за зрение и обработку сигнала центры мозга активнее поглощают из крови кислород и другие газы. Кровь обогащали радиоактивным йодом-131, вводя газообразный трифторйодметан: газы преодолевают гематоэнцефалический барьер, который защищает мозг от случайно попавших в кровь примесей. Едва изотоп собирался в зрительном центре, животному отрубали голову. Мозг замораживали и разрезали на тонкие пластинки. Затем каждую пластинку накладывали на рентгеновскую пленку, которая засвечивалась под богатыми изотопом участками. Получалась своего рода томограмма.

Чтобы показать различия в работе мозга нормального и больного животного, некоторым кошкам зашивали один глаз. Причем делать это приходилось без анестезии, потому что стимулировать зрительный центр под наркозом бессмысленно. Полученные снимки стали первой в мире визуализацией мозговой активности.

На этот опыт ушло пять лет упорного труда, и он лишь подтверждал давно известное. Физиологи и психиатры установили зону ответственности каждого участка мозга еще в Первую мировую, когда хватало раненных в голову.

Самому Соколоффу исследование кровоснабжения области мозга представлялось попыткой изучать быт по водопроводу и канализации. Вот установлено, сколько обитатели нашей квартиры израсходовали воды, когда они стирают белье и чем болеют. Но главу семьи так не выявишь: для этого надо знать, сколько каждый из нас тратит денег.

Внутри мозга всего лишь одна ходячая монета – глюкоза. Когда в 1957 г. Соколофф писал главу для справочника по физиологии, он показал, что сахара – единственный источник энергии для клеток мозга. Белки и жиры не проходят гематоэнцефалический барьер. Казалось бы, достаточно скормить животному глюкозу с радиоактивным углеродом и потом узнать, какая из клеток больше его накопила. Но не тут-то было. Глюкозу в мозгу тратят так же быстро, как зарплату в магазине: за полторы минуты от нее остается углекислый газ, который тут же выводится с кровью.





Случайно, работая по совсем другой теме, Соколофф узнал, что дезоксиглюкоза, которая отличается от глюкозы отсутствием одного атома кислорода, вызывает кому. Разделывать ее быстро ферменты нейронов не умеют, и она накапливается. Это как если бы зарплату выдавали не наличными, а кирпичами – их надо еще продать, на что требуется время. Соколофф запомнил это соединение.

От мысли пометить его радиоактивным углеродом-14 пришлось отказаться: этот изотоп живет долго, потому что распадается медленно. Более радиоактивные тяжелые металлы не пройдут гематоэнцефалический барьер. Нужно, чтобы сама клетка мозга стала источником радиации, которую может засечь прибор. Соколоффу попалась работа химиков Брукхейвенской лаборатории об антивеществе.

Что такое антивещество, или антиматерия, мы до конца не понимаем. Возможно, это материя, которая движется нам навстречу во времени: из будущего в прошлое. Электрон в антимире имеет положительный заряд и называется позитроном. Когда он образуется при распаде, например, изотопа фтор-18, то немедленно аннигилирует с первым попавшимся электроном. При этом вся масса обеих частиц превращается в энергию, испускаемую в форме гамма-излучения. Чтобы устроить встречу с антимиром внутри мозга, можно заменить атом водорода в дезоксиглюкозе атомом радиоактивного фтора-18: химические свойства почти те же, а гематоэнцефалический барьер подмены не заметит.

В 1968 г. чехословацкие химики разработали реакцию такой замены, и Соколофф опубликовал несколько впечатляющих снимков функциональной активности мозга обезьяны. В 1975 г. заведующий кафедрой неврологии в университетской больнице штата Пенсильвания Мартин Ривич предложил Соколоффу подготовить такой эксперимент на человеке. «Да как же вы станете рубить головы пациентам? – спросил Соколофф. – Разве что после того, как они оплатили ваши счета и им больше нечего терять!» Оказалось, в 1973-м на кафедре ядерной медицины в той же больнице сделали томограф со счетчиком, способным вращаться вокруг головы пациента, снимая показания слой за слоем.

Эксперимент 16 августа планировали десятки ученых: изотоп фтора получали бомбардировкой атомов неона в циклотроне на острове Лонг-Айленд, а томографию выполняли в Филадельфии, за 270 километров от ускорителя. Это час на самолете. Время полураспада изотопа фтор-18 составляет 110 минут, причем два часа было нужно, чтобы ввести его в молекулу дезоксиглюкозы. Это значило, что ко времени начала исследования от полученного в ускорителе фтора останется в лучшем случае четверть и времени переделать опыт не будет.

Счет шел на минуты. К счастью, 16 августа 1976 г. стояла чудесная ясная погода, перелет прошел по графику и два добровольца превосходно перенесли процедуру. Снимки получились довольно низкого качества, а результаты выглядели весьма скромно: в пересчете на 100 граммов зрительная кора потребляла 10,27 миллиграмма глюкозы, а белое вещество – 3,8 миллиграмма. Но это была первая визуализация работы мозга живого человека!

Поскольку опыт вели неврологи, они первыми использовали позитронную эмиссию в клинической практике. При хирургическом лечении эпилепсии есть проблема поиска специфического очага, который вызывает судороги. В промежутках между приступами он потребляет глюкозы меньше нормы, поэтому обнаруживается при помощи ПЭТ, после чего можно провести его деструкцию.

Сообщением нейрохирургов заинтересовались онкологи, о которых Соколофф и не думал. Вспомнили эффект, открытый Отто Варбургом еще в 1931 г.: раковые клетки активно потребляют глюкозу, это их любимый источник энергии. Поскольку ПЭТ фиксирует как раз поглощение глюкозы, она дает ценнейшую информацию – живы ли еще клетки опухоли или погибли после курса химио- либо радиотерапии. В этом преимущество ПЭТ перед прочими методами, которые только показывают опухоль.

Как только возникла перспектива широкого практического применения, нашлись огромные деньги на совершенствование позитронно-эмиссионной томографии. За 10 лет изобрели способы удешевить производство изотопа и ускорить его введение в дезоксиглюкозу.

Шагнула вперед и наука о клеточных мембранах. Мы узнали, на что нейроны тратят свою глюкозу. Оказалось, всего лишь на перемещение через мембрану ионов: натрий в одну сторону, калий в другую. Наши движения, мысли, чувства и воспоминания возникают от того, что нервные клетки качают ионы. А когда они перестают это делать, возникает паркинсонизм или болезнь Альцгеймера, наступает старение и сама смерть.

Что, если, пока человек еще остается собой, установить при помощи позитронно-эмиссионной томографии, сколько каждая клетка потратила глюкозы в какой-то произвольный момент? Сделать мгновенную фотографию работы мозга, со всеми рефлексами, эмоциями, раздумьями; нанеся ее на трехмерную карту расположения нейронов, получить цифровую копию сознания индивида. И таким образом обессмертить его личность, хотя бы в компьютерной памяти.

Эта идея неизменно вызывала у Соколоффа улыбку. Во всяком случае, при посторонних.

Примечание

Бросив психоанализ, Соколофф освоил математику, чтобы самостоятельно оценивать результаты своих тяжелых экспериментов и не губить даром подопытных кошек. В частности, для оценки скорости переработки глюкозы в пересчете на определенный вес мозговой ткани он вывел формулу с тремя интегралами.

Один из его лучших постдоков, канадец Мишель де Розье, был переученный гуманитарий. Очень хорошо и точно измерял все, что ему поручали, но у него было худо с математикой. И когда назначили новый эксперимент, результаты которого описывала эта формула, де Розье в субботу (свободный академический день) пришел к своему руководителю Соколоффу и сказал: «Я не понимаю, что мы делаем и зачем. Профессор, объясните, ради бога!» Соколофф бился с ним до вечера, но втолковать не смог. На следующий день, в воскресенье, в свой законный выходной, он повторил вывод формулы шаг за шагом, составляя для каждого нового уравнения комментарий, понятный для де Розье. И обнаружил ошибку! Которую тут же исправил. Сейчас на этой формуле основан весь математический аппарат ПЭТ/КТ.

94

Вирус лихорадки Эбола

Стефан Паттин, Петер Пиот и Гвидо ван дер Гройн

1976 год

12 октября 1976 г. был открыт вирус лихорадки Эбола. Он был найден в образце крови монахини, скончавшейся от неизвестной прежде болезни. Теперь врачам предстояло отправиться на место гибели больной в Заир, чтобы установить, откуда взялся вирус и как он передается. Расследование шло в очаге эпидемии, убивавшей людей сотнями.


Участники этой истории демонстрировали такую беспечность, что эпидемия 1976 г. имела все шансы охватить Африку и заодно Западную Европу. Не допустила этого горстка врачей из шести стран – 45 человек, бросившихся на место трагедии. И надо сказать, что им сопутствовала сверхъестественная удача.

Источником вируса, вероятно, стала обезьяна, добытая в Экваториальной провинции Заира в районе деревни Ямбуку. Там работала католическая миссия, где служили бельгийские священники и монахини. В колониальные времена, до Патриса Лумумбы, Заир был Бельгийским Конго, и тесные связи с бывшей метрополией сохранились. При миссии функционировали школа и больница, отлично снабженная лекарствами из Европы и весьма популярная среди местного населения. Многие проделывали 50–60 километров пешком, чтобы получить там медицинскую помощь. Амбулатория принимала 6–12 тысяч больных каждый месяц.





22 августа учитель из школы при миссии, объезжая своих бывших учеников, по дороге купил у охотника вяленое мясо антилопы и обезьяны. Антилопой он ужинал вместе с домашними, а обезьяну пробовал один. 26-го он обратился в больницу, жалуясь на высокую температуру, боль в горле и животе. Подозревая малярию, ему сделали укол хлорохина, и до 1 сентября температуры не было. Потом она вернулась и началось желудочное кровотечение. 5 сентября учителя госпитализировали, а 8-го он умер, истекая кровью. От него заразились девять человек, лечившихся в той же палате. У них перед смертью тоже шла кровь из самых разных мест: изо рта, ушей, глаз, заднего прохода. Ужасающее зрелище.

Миссионеры думали, что это дизентерия или желтая лихорадка, но тогда откуда кровь из глаз? Как ни странно, в их больнице не было никого с медицинским образованием. Ближайший профессиональный врач, доктор Нгой Мушола, работал в 100 километрах, в уездном центре – поселке Бумба. 16 сентября его вызвали в миссию. Осмотрев 17 пациентов, он заявил, что это неизвестная прежде болезнь. Ему не поверили. Из столицы страны Киншасы прибыли ведущие эпидемиологи и диагностировали брюшной тиф. Заболевшую медсестру перевезли в Киншасу, под наблюдение опытных врачей. Когда она заразила медперсонал уже в столице, образец ее крови доставили в Институт тропической медицины в Антверпене.

Перевозили в обычном термосе, который по дороге как следует приложили обо что-то твердое, так что одна из двух пробирок разбилась. Талая вода с кровью пропитала заложенную в термос записку от доктора с описанием клинической картины. Начальник лаборатории исследования инфекций Стефан Паттин приказал своим сотрудникам брать эту записку в перчатках – все-таки речь идет об инфекции. Но при этом юные врачи Петер Пиот и Гвидо ван дер Гройн, занимавшиеся культивированием вирусов, работали без масок и в хлопчатобумажных халатах. Более того, когда они вручили своему боссу пробирку с материалом для микроскопии, тот немедленно уронил ее, так что среда забрызгала ботинки ассистента.

Паттин уже знал, что 11 из 17 миссионеров умерли, что неведомый вирус вызывает смерть более чем 70 % зараженных (больше – только вирус бешенства), и поэтому он в ужасе замер. К счастью, присутствующие не растерялись, пол живо дезинфицировали, а прекрасные ботинки отправились в печь.

Тем временем доктор Мушола оповестил жителей своей провинции об эпидемии, и те без всякого приказа сверху закидали бревнами въезды в свои деревни, как делали их деды при известии об эпидемии оспы. Информацию распространяли самые настоящие тамтамы – тогда хватало людей, понимающих их язык. Больница при миссии закрылась, и число заболевших лихорадкой перестало расти. Но теперь в ужас пришли власти Киншасы и Всемирная организация здравоохранения.

ВОЗ приказала Паттину отослать материал в Британию, откуда его переправят в Атланту, в лучшую в мире лабораторию при Центре по контролю заболеваний США. Рассматривали также вариант с советскими лабораториями, оборудованными для исследования геморрагических лихорадок.

Однако Паттину было обидно отдавать открытие в чужие руки, и он придержал материал: мол, клетки Vero, на которых культивировали вирус, еще не готовы и т. п. На самом деле 12 октября все было готово. Ван дер Гройн сделал сверхтонкий срез, который отправили на электронную микроскопию в университетскую клинику Антверпена. Выполнял ее Вим Якоб, личный друг Паттина. Через несколько часов он вернулся с фотографиями.

Паттин уставился на них и спросил: «Что это такое, черт побери?» Все привыкли, что вирусы – это такие шарики с пупырышками, вроде морских мин. А на фотографии были какие-то червяки. Паттин единственный в помещении знал, что бывают такие вирусы. «Похоже на Марбург», – изрек он. Ничего хорошего это не сулило. Вирусом лихорадки, которой болели доставленные из Уганды обезьянки, заразились в Марбурге профессионалы – в лаборатории, оборудованной куда лучше антверпенской. Материал немедленно упаковали и отправили в Британию.

На следующий день американцы сфотографировали этот вирус, причем обнаружили, что антитела к вирусу Марбург на него не действуют.

Паттин на этом не успокоился и обратился в бельгийское министерство иностранных дел, предлагая послать на место его сотрудников. Нехорошо, когда открытый в Бельгии вирус исследуют без участия бельгийцев. «И потом, это же наше Конго!» С 29 сентября бюрократы отмахивались от ученых, но эта новость их гальванизировала. Пиот и ван дер Гройн вошли в международную комиссию, которую ВОЗ создала из врачей Бельгии, США, Канады, Франции, ЮАР и Заира.

В Киншасе глава комиссии Карл Джонсон разделил отряд на две части: одни обеспечивают изоляцию больных в столичной больнице, а другие – только добровольцы – отправятся в Ямбуку и там установят пути заражения и при возможности переносчика. Подозревались клопы, комары, летучие мыши и грызуны. Петер Пиот вызвался первым. От природы он был скептик и не очень верил страшным рассказам. Это помогло ему убедить военных летчиков доставить миссию на аэродром Бумбы. Пилоты поначалу категорически отказывались. Они говорили, что сами видели, как падают на лету больные птицы, а вдоль дорог лежат непогребенные тела. В Киншасе, куда не долетали звуки тамтамов, не знали, что творится в зоне эпидемии.

А там начался голод. Карантин объявили как раз во время уборки риса и кофе, и провинция оказалась отрезана от «большой земли», с которой доставляли топливо. Теперь, кроме охотничьей добычи, аборигенам нечего было предложить к обмену. Самолет, доставивший экспедицию, был первым за три недели. Его встречала тысячная толпа, ожидавшая, что привезли продукты. Они были весьма разочарованы, увидев эпидемиологов на «лендровере».

Но фотография вируса производила на толпы туземцев необыкновенное впечатление. Загадочная смерть, лишившая их нормальной жизни, еще не получила имени, зато стало ясно, как она выглядит. Она материализовалась. В каждой деревне, пока разбирали завал на дороге, Пиот показывал заветную фотографию и спрашивал, есть ли заболевшие. Почти до самой деревни Ямбуку их не было.

С больными лихорадкой встретились, когда наконец прибыли в несчастную миссию. Пока мальчишки ловили для экспедиции крыс, летучих мышей и клопов (в которых вируса так и не нашли), врачи отбирали пробы крови и опрашивали тех, кто оплакивал умерших. Кривая заболеваемости на графике явно клонилась вниз, причем эта тенденция возникла сразу после закрытия миссионерской больницы 30 сентября.

Большинство пострадавших были те, кто посещал тамошнюю амбулаторию. Среди них преобладали женщины детородного возраста. Потом заболевали и умирали со страшным кровотечением все, кто близко общался с ними, но источником была больница. Первым догадался доктор Масcамба, санитарный инспектор из Лисалы, хорошо знавший своих людей. Африканцы не доверяют таблеткам и снадобьям, считая их слабыми, зато укол для них – это «дава», то есть настоящее действенное лекарство. Беременные женщины часто просили медсестер-миссионерок сделать им инъекцию хоть чего-нибудь, и те кололи витамин B и глюконат кальция. Вреда никакого, зато бодрит, что очень нравилось изнывающим от тяжелой работы беременным.

Петер Пиот отправился в опечатанное здание миссии посмотреть на процедурный кабинет. Резиновые крышечки банок с растворами были истыканы иглами шприцев. Некоторые баночки и вовсе были заткнуты ватой. И тут страшное подозрение осенило бельгийцев. Они каждый вечер общались с уцелевшими сестрами миссии, за рюмочкой вермута услаждая их беседой на родном фламандском наречии. И когда языки у монахинь развязались, им был задан вопрос, как именно они делали инъекции.

Сестра Геновева Гизебрехтс охотно поведала, что свои стеклянные шприцы они кипятили с утра, вместе с акушерскими инструментами. Потом весь день одним и тем же шприцем кололи приходивших пациентов, меняя иглы и промывая шприц после каждой инъекции чистой водой. Ведь этого достаточно, не так ли?

Было очень трудно ответить на этот вопрос. Как сказать самоотверженным женщинам, убившим лучшие годы на эти джунгли, что они из-за своей плохой подготовки стали причиной смерти 280 человек? И что сделают местные жители, услыхав, что медработники разнесли инфекцию, которая иначе закончилась бы на поедателе обезьяньего мяса? Станет эта темная толпа вникать в тонкости?

Да и не это было сейчас важно. Деятельность миссии все равно прекращена, теперь слово за карантинами и богатой антителами плазмой крови тех 12 % заболевших, кто сумел выздороветь. Наконец, следовало дать болезни название. Совещались под бурбон из Кентукки: проставлялся руководитель экспедиции. Между собой ее члены называли болезнь «лихорадкой Ямбуку», по месту происшествия. Но Джоэл Бреман, отвечавший за искоренение оспы в Заире, возразил: вот открыли в Нигерии лихорадку Ласса, так нигерийцы стали шарахаться ото всех жителей городка Ласса. Те, кто живет в Ямбуку, такого не заслужили, они же не виноваты в эпидемии.

Джонсон в свое время обнаружил в Боливии неизвестную лихорадку и назвал ее по протекающей в тех местах реке – Мачупо. Здесь напрашивалась река Конго, но уже была открытая Михаилом Чумаковым конго-крымская геморрагическая лихорадка. Из рек вокруг Ямбуку лучше всего подошла Эбола, в переводе с языка лингала – «черная река». Короткое слово и мрачный смысл.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕАндрей Чернышев: По-моему, опасность Эболы сильно преувеличена. Болезнь явно распространяется только в жарких странах и не носит пандемический характер.
Ответ: Проблему из Эболы создают не журналисты, а чиновники, которые манипулируют статистикой и делают вид, что все хорошо. Два года назад это привело к вспышке в городах, где контролировать распространение вируса нереально. С громадным трудом и жертвами задавили это, бились несколько месяцев. А поначалу тамошние руководители тоже писали, что по сравнению с ВИЧ это не проблема. Эпидемиологи с нежностью вспоминают прошлый век, когда по сигналу тамтама деревни закрывали и очаг локализовывался. Увы, эти времена миновали навсегда.
Андрей Чернышев: Как с вакциной дело обстоит? Если она есть и работает, то уже все не так плохо?
Ответ: Она есть и работает, подтверждено, только жертвам эпизодических вспышек это не поможет. Зимой 1959–1960 гг., когда была последняя вспышка оспы в Москве, трое заболевших москвичей умерли. Вакцина существовала, ею привили все население Москвы, что позволило отсечь возможность заражения через их контакты, исключить превращение вспышки в эпидемию. Только тех двоих, которых успел заразить прилетевший из Индии художник-плакатист, вакцина спасти не могла.
Инкубационный период лихорадки Эбола – до 21 дня. За это время вирусоноситель-африканец может сесть в самолет и оказаться в Москве, на улице Миклухо-Маклая. Там он зайдет в КFC и потрогает кнопку слива в туалете, куда зайдет Ваш друг, с которым Вы поздороваетесь за руку. Смертность – до 88 %. Вот зачем нужны ВОЗ, карантины и санитарные врачи.


95

Возбудитель болезни Лайма

Полли Мюррей, Аллен Стир и Вилли Бургдорфер

1982 год

18 июня 1982 г. вышло сообщение об открытии возбудителя таинственной болезни Лайма – самой быстро распространяющейся клещевой инфекции в мире. Судя по данным археологов, болезнь Лайма преследует человечество уже 5000 лет. Коварную спирохету удалось разоблачить, когда против нее объединились три человека: американская домохозяйка, у которой заболели дети, ревматолог, не желавший воевать во Вьетнаме, и швейцарец-энтомолог, изучавший собачьих клещей.


Лайм (Олд-Лайм) – это не человек, а городок в США, у реки Коннектикут в одноименном штате. Там живет художница Полли Мюррей, которая и начала борьбу с клещевым боррелиозом. Она первой в тех местах заболела, когда вышла замуж и их молодая семья поселилась на ранчо у реки. Во время первой беременности у Полли началась лихорадка с головными болями и ломотой в ногах. К 1975 г. проблемы с суставами испытывало почти все семейство – муж Полли, старший сын Алекс и даже собаки. Мальчику пришлось хуже всех: у него парализовало половину лица и колени распухли так, что он мог передвигаться лишь на костылях.

Полли в юности изучала сестринское дело и по всем правилам вела историю болезни членов своей семьи. Записи прямо указывали на клиническую картину инфекции. Врачи Лайма только отмахивались: трудно лечить медиков, да еще бывших, к тому же сумасшедших. А что Полли с приветом – был уверен весь город: у нее не всегда получалось подбирать слова и с ходу отвечать на вопросы.

Когда заболел другой сын – шестиклассник Тодд, материнское терпение лопнуло. Миссис Мюррей переписала всех окрестных детей с похожими симптомами: воспаление коленных суставов, проблемы с речью, постоянная усталость. Таких было несколько десятков. Родители терялись в догадках. Одни говорили, что все началось, когда рядом построили АЭС, другие ругали отравленную промышленными стоками воду, и все чувствовали, что здесь как-то замешаны лес и река. Скооперировавшись с другой социально активной мамой, Полли собрала множество подписей под коллективной петицией о том, что пора бороться с массовым недугом.

Запахло политикой, городские власти пришли в движение. Из Йельского университета выписали Аллена Стира, ревматолога, а в недавнем прошлом инфекциониста. Такие сочетания специальностей рождала Вьетнамская война. Когда в 1972 г. Стир оканчивал медицинский колледж, ему сказали в военкомате, что в действующую армию пойдут все выпускники, которые не устроятся на альтернативную службу. Лучшим вариантом «альтернативки» для молодого врача стало полувоенное федеральное агентство CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний). Два года службы Стир летал по Америке, ликвидируя вспышки самых разных инфекций. В 1975 г. демобилизовался и занялся в Йеле своей любимой ревматологией. И тут его направили на ревматологическую эпидемию.

Что это эпидемия, Стир не сомневался. Для такого городка, как Лайм, даже два случая юношеского артрита – уже слишком.

Стир поговорил с 39 детьми, и оказалось, что все они заболели летом и осенью. Многие заметили, что начиналось все с кольцевой сыпи вокруг места, где вроде бы кусало какое-то насекомое. Но никто из детей не видел насекомых и не мог их описать.

Поиски в литературе показали, что подобную кольцевую сыпь наблюдал в 1909 г. шведский врач Арвид Афцелиус. Поскольку кольцо покраснения со временем расширялось, швед назвал эту болезнь «мигрирующая кожная эритема». Там тоже была лихорадка и неврологические последствия, но без артрита. Разносчиками болезни Афцелиус считал лесных клещей. Подтвердить это можно было только наблюдениями в теплое время следующего, 1976 г., и Стир принял решение подождать.

Тем временем мальчику Тодду Мюррею становилось все хуже. Он уже не мог передвигаться без костылей и начал заговариваться. Это характерный симптом его болезни – менять местами первые звуки слов, так что вместо «болит голова» выходит «голит болова». Получалось забавно, и Тодд начал умышленно играть в классе роль шута. Он вполне мог идти на костылях ровно, но вихлялся «как ненормальный», чтобы вызвать смех, и нарочно перевирал слова. Мюррей превратился в ходячий анекдот. Еле ходячий. Играть в бейсбол и регби он больше не мог и в освободившееся время стал усердно учить математику и биологию. Тодд решил стать врачом, чтобы исследовать свою болезнь и найти средство борьбы с нею.

Сезон 1976 г. оправдал ожидания: с июня по сентябрь несколько десятков новых случаев. По большей части среди детей, которые играли в лесу. Адреса заболевших нанесли на карту. Река Коннектикут играла какую-то загадочную роль: на западном берегу единичные случаи. Артрит свирепствовал восточнее – там, где находится ранчо Мюррей. Стало быть, разносчик – клещ, который ездит верхом на животных, редко встречающихся на западном берегу. Какие это животные? Полевки и белки отпадают – их везде полно. Должен быть некто крупный. Запросили у биологов-экологов. От этого была несомненная польза. К Стиру явился эколог и принес в баночке живого клеща, который его, эколога, укусил.

Клещ оказался оленьим: он появился в этих краях недавно, когда на восток штата Коннектикут началась миграция белохвостых оленей. Рогатые, кстати, пока еще редко перебирались через реку. На составленной экологами карте ареал распространения оленей точно совпал с очертаниями очага эпидемии. Поскольку от некоторых клещевых инфекций помогают антибиотики, Стир стал назначать их больным детям. У многих артрит прошел, в том числе у Тодда Мюррея. Стир получил известность и право дать патологии название. И нарек ее болезнью Лайма, несмотря на протесты властей этого городка.





Но кого убивает антибиотик? Что за микроб попадает в кровь при укусе клеща? Этого не знали до 1981 г., когда в Нью-Йорке началась вспышка пятнистой лихорадки. На подмогу вызвали швейцарца Вилли Бургдорфера, который с 1950-х гг. жил у подножия Скалистых гор, исследуя экзотические лихорадки. В горах Монтаны есть места, куда индейцы старались не заходить с мая по сентябрь, потому что в это время там бродят злые духи. На самом деле там обитают собачьи клещи, при укусе которых передается возбудитель клещевого паралича. Родственные им клещи живут вокруг Нью-Йорка, и в их кишечнике опытный «клещевой хирург» Бургдорфер искал риккетсий. Безрезультатно. Тогда решили попробовать черноногих клещей, в которых швейцарец увидел то, чего совсем не ожидал. Он даже крикнул: «Что за черт! Откуда эта проба?» В кишечнике черноногого клеща были живые спирохеты.

Зная, что черноногий клещ отличился в Лайме, Бургдорфер немедленно сообщил о своем открытии Стиру. Вскоре культуру спирохеты, названной «боррелия Бургдорфера», ввели кроликам и вызвали у них болезнь Лайма. Об этом 18 июня 1982 г. сообщил журнал Science.

У студента-медика Тодда Мюррея была тогда сессия, и он пропустил историческую новость. Зато заметил научную дискуссию, разгоревшуюся вокруг спирохеты. Эта бактерия – достойный противник. В нашем теле она ведет себя как опытный шпион. В первую очередь боррелия двигается к дендритным клеткам – справочному бюро иммунитета. Она сама сдает этим клеткам свои антигены как «вражеские», а потом на ходу разбрасывает антигены по поверхности здоровых клеток разных тканей. По следу спирохеты идут лимфоциты-киллеры, убивающие клетки с антигенами «чужих». Так иммунитет борется со своими, пока чужие резвятся в синовиальной жидкости. Возникает аутоиммунный ревматоидный артрит. Перед вами больной с «Лаймом»: его трясет, он не помнит половину слов из-за выделяемого боррелией нейротоксина, а его иммунитет репрессирует «своих», усиливая воспаление.

Исследователи разделились на два лагеря: одни говорят, что краткий курс антибиотика не убивает спирохет до конца – микробы прячутся в глубине головного мозга и там годами ждут, пока ослабнет иммунитет. Когда стало известно, что боррелиоз передается от матери к плоду и при половом контакте, эту болезнь провозгласили «сифилисом XXI века». К «тревожному» лагерю примкнули Полли Мюррей и Вилли Бургдорфер.

Стир оказался их научным противником. Он считает, что слишком легко поставить себе самому диагноз «болезнь Лайма». Насмотревшись телевидения и начитавшись интернета, люди бегут к инфекционисту и не верят отрицательному результату анализа. У вас где-то чешется, вы устаете и не можете вспомнить пароль электронной почты? Ну конечно, это «Лайм»!

Тодд Мюррей сначала был в первом лагере. Диплом он защищал с катетером для внутривенного вливания антибиотиков – ему назначили «курс очищения организма от боррелий» на несколько недель. Особого улучшения, правда, не было, но курс помог отделаться от навязчивых мыслей об инфекции.

Поработав терапевтом, Мюррей проникся сочувствием к другой стороне – когда принял тысячу больных с воображаемыми инфекциями, в том числе с вымышленным «Лаймом». А уж он-то знал по себе, что такое настоящий боррелиоз. Тодд ощутил, что по собственной болезни у него больше нет вопросов к медицине. Наука пока не в силах дать ответ, и с этим надо смириться. Сейчас Мюррей работает там, где вопросов меньше всего, – на скорой.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕStanislaw Alexander Zelianin: Эта тема не относится напрямую к моей деятельности, но пациенты такие бывают. Насколько я информирован, вакцина в США работает, в Европе – нет, т. к. здесь нужна тривалентная вакцина из-за многообразия боррелий, но и здесь в ближайшем будущем ожидаются положительные сдвиги. Очень неприятно то, что после укуса и заражения эритемы может и не быть.
Ответ: В Штатах тоже вакцину сняли с производства. Малая надежность, продажи плохие. Как ни смешно, есть вакцина для собак, а для людей – нет.
Нина Караван: Знаю не понаслышке эту гадость. Очень подробно написано об этой болезни в медицинской литературе для военных. В Приморском крае инфекция свирепствует последние 12–15 лет. На данный момент выделено четыре вида возбудителя. У всех наблюдается избирательное поражение органов и систем. Правда, встречается и микс. Поэтому клиническая картина у всех разная. По течению тоже – разные формы. От легкой до очень тяжелой. Некоторые люди после укуса не болеют. Отличная иммунная система справляется сама. На начальном этапе болезни при адекватном лечении 60–65 % человек полностью выздоравливают. У остальных болезнь переходит в хроническую форму. Далеко не все врачи знают об этом заболевании. Этой проблемой давно занимается доктор Marshall. В Австралии этот вопрос подняли несколько лет назад, когда появилась пациентка с «ползущей эритемой» в месте укуса клещом. Если кому интересно, я могу ответить на некоторые вопросы по этой теме. С уважением.
Oleksandra Havryshchak: Нина, подскажите, если был укус клеща, при анализе клеща обнаружены боррелии, сколько времени по длительности нужно принимать антибиотики? (Мнения врачей расходятся: от 5 до 30 дней.)
Нина Караван: Если точно был найден возбудитель, тогда по нормативам лечат инъекциями 30 дней. Страховые компании настаивают на двух неделях. Но профессор Маршалл разработал свой протокол на 1 год лечения! Очень важен правильный выбор антибиотика. Многим лучше группа цефалоспоринов.
Doktor.ru: Как только научились расшифровывать геномы бактерий, тут же расшифровали геном боррелии. Что мы знаем о ее распространении в мире?
Нина Караван: Возбудитель имеет отношение к так называемым безоболочечным бактериям, которых сложно обнаружить. Некоторые исследователи считают, что сахарный диабет тоже проявление подобной инфекции. Распространение ее за последние годы просто пугает. Она есть везде. В Европе в основном преобладает боррелия, вызывающая поражение кожи, похожее на тяжелую склеродермию (это системное заболевание). В Америке – суставная форма больше, но есть и смешанные. В восточном регионе Азии – смешанные формы с преимущественным поражением сердца и нервной системы. В Японии то же самое.