Считая, что фармацевтическая промышленность не заинтересована или не в состоянии найти волшебную таблетку, биохакеры доделывают медицину подручными средствами. В поиске оптимального коктейля они принимают до нескольких десятков лекарственных препаратов и пищевых добавок одновременно. Однако полезность веществ для достижения заявленных биохакерами целей не доказана. Они либо зарегистрированы как лекарства от разных заболеваний, либо вообще не имеют медицинского применения. В лучшем случае их выбирают на основе экспериментов на животных, чаще – исходя из собственных представлений о механизмах болезней и старения или из любой случайной информации.

Хотя биохакеры часто описывают свои действия как эксперименты, вряд ли они могут сделать из них правильный вывод. Главный недостаток любых экспериментов на себе – отсутствие контрольной группы. Без нее нельзя быть уверенным, что именно лекарство вызвало изменения самочувствия.

Другая проблема – отсутствие ослепления. Многие из оцениваемых биохакерами симптомов субъективны, а значит, знание о принятых препаратах может влиять на них через ожидания. Кстати, хотя исследователь и испытуемый – одно лицо, ослепление в таких экспериментах возможно. Заранее заготовленные и пронумерованные кем-то еще плацебо и лекарства можно перемешивать, выбирать из них таблетку случайным образом и лишь по окончании эксперимента вскрывать конверт. Биохакеры, как правило, этим пренебрегают.

Существует и специфическая “биохакерская” проблема – она в количестве принимаемых препаратов. Прием нескольких десятков веществ делает разделение их эффектов невозможным. Даже прием препаратов в разное время не выход, поскольку некоторые эффекты проявляются со значительной задержкой. Отдельную проблему создает лекарственное взаимодействие: эффект двух принятых вместе лекарств не всегда равен сумме их эффектов по отдельности. Вещества могут влиять друг на друга, приводя к усилению полезных или вредных эффектов.

Поскольку целью часто объявляется радикальное продление жизни, а экспериментальная выборка[144] состоит из одного человека, биохакерам приходится полагаться на биомаркеры – результаты анализов или приборных исследований, про которые принято считать, что их изменения предсказывают изменение ожидаемой продолжительности жизни. Однако есть нюанс: корреляция между биомаркером и продолжительностью жизни не гарантирует, что второе будет меняться вслед за первым. Даже такой, казалось бы, надежный биомаркер, как уровень холестерина, уже подводил разработчиков лекарственных средств. В следующих главах мы подробнее поговорим и о биомаркерах, и о современных попытках найти эликсир бессмертия.

В чем мы не можем упрекнуть тех, кто экспериментирует на себе, так это в неэтичности. Пока они не вовлекают в опасные игры со здоровьем других и не начинают торговать медицинскими услугами недоказанной эффективности и безопасности, они вправе делать с собой все, что считают нужным.

Но, к сожалению, часто биохакинг – лишь модный предлог для того, чтобы вызвать интерес инвесторов или обойти направленные на защиту пациентов процедуры. Незадолго до гибели в депривационной камере Аарон Трейвик сообщил журналистам, что планирует клиническое испытание нового препарата для лечения рака легких, на этот раз на большом количестве пациентов. И пройти оно должно было в мексиканском городе Тихуана. Подальше от контролирующих органов США с их слишком “строгими” требованиями к безопасности медицинских исследований.

Глава 10

Эксперименты на людях

Самое дешевое лабораторное животное

Двадцать пятого октября 1946 года в городе Нюрнберг были предъявлены обвинения двадцати трем врачам и участвовавшим в медицинских программах чиновникам. Семеро из них были приговорены к смертной казни через повешение. Девять – к тюремному заключению от десяти лет до пожизненного.

Среди преступлений этих людей – организация и проведение медицинских экспериментов. Хирург Карл Гебхардт был приговорен к смертной казни за экспериментальные работы в области пересадки тканей и органов. Врач Герта Оберхаузер – к 20 годам тюремного заключения за клинические испытания изобретенных незадолго до этого сульфаниламидов. Чиновник Виктор Брак и врач Карл Брандт – к смерти за исследования в области предотвращения нежелательных беременностей. А мировой авторитет в области тропической медицины Герхард Розе – к пожизненному заключению за эксперименты по лечению малярии, предотвращению тифа и других инфекционных заболеваний.

Нетрудно догадаться, что обвиняемые имели отношение к побежденной за полтора года до этого нацистской Германии. За что же были вынесены столь суровые приговоры?

В начале XX века идея Фрэнсиса Гальтона о генетическом улучшении человечества путем искусственного отбора стала исключительно популярной. Евгеника щедро финансировалась денежными вливаниями филантропов, полных решимости взять эволюцию человека под контроль. Ее преподавали в университетах, обсуждали на проводимых по всему миру конференциях, продвигали те, кто верил, что с помощью науки человечество может стать лучше. Несмотря на отдельные голоса против, евгеника пользовалась поддержкой в обществе и постепенно становилась частью государственной политики. Речь шла уже не только о предложенной Гальтоном стимуляции браков между отпрысками благополучных семей. Было очевидно, что для быстрого движения к прекрасному будущему человечества нужно не только преумножать полезные гены, но и удалять из популяции вредные.

В 1886 году в штате Коннектикут был принят первый закон, призванный остановить передачу плохих генов последующим поколениям. Он гласил: “Мужчина и женщина, если один из них эпилептик, имбецил или умалишенный, не должны вступать в брак или сожительствовать… нарушение или попытка нарушить этот закон будут караться тюремным заключением сроком от трех лет”. За ним последовали похожие законы в других штатах, но вскоре стало очевидно: угрозы трехлетнего заключения недостаточно, чтобы люди перестали заниматься сексом и рожать детей.

Уже в 1907 году Индиана стала первым штатом, перешедшим к более решительным мерам, – там заработал закон о принудительной стерилизации. Такие законы давали врачам право самостоятельно принимать решение о недобровольной стерилизации тех, чья способность оставить потомство рассматривалась государством как нежелательная. Речь шла не только о психически больных, но и о людях с очень низким IQ, преступниках, а впоследствии – о неассимилированных мигрантах и о живущих за чертой бедности: считалось, что криминальные наклонности и неспособность выбраться из нищеты передаются по наследству. Вскоре аналогичные законы появились и в других штатах. Врачи с энтузиазмом взялись за дело. В одной только Калифорнии стерилизации подвергли более 20 тысяч человек. В США было стерилизовано около 60 тысяч.

Похожие программы действовали в Канаде, Франции, Японии, Исландии, Швеции и других странах. Некоторые из них продолжились и после Второй мировой войны. Так, в Швеции с 1935 по 1976 год было принудительно стерилизовано 60 тысяч человек. 11 тысяч прошли недобровольную стерилизацию в Дании и 2 тысячи в Норвегии; обе страны отменили евгенические законы только во второй половине XX века. Финляндия с 1920-х пыталась искоренить глухоту, стерилизуя глухих женщин и запрещая глухим вступать в брак; уже после войны там были насильственно стерилизованы 11 тысяч женщин и сделаны 4 тысячи абортов. Послевоенный евгенический закон Японии привел к стерилизации нескольких тысяч человек и был отменен только в 1994 году.

Когда в 1933 году в Германии к власти пришли нацисты, разделившие жителей страны на людей и “недолюдей”, они не придумали ничего нового. Их одержимость борьбой за расовую чистоту не возникла внезапно на пустом месте как некая историческая аномалия. Они лишь подхватили уже популярные идеи и принялись за улучшение германской нации с невиданными ранее энтузиазмом и эффективностью. Болезни, вредные привычки, наследственные заболевания, “неарийская” кровь – все это в равной степени загрязняло и ослабляло германский народ. Чтобы его излечить, заразу надлежало удалить. Нацисты с равным усердием взялись за внедрение здорового образа жизни – пропаганду спорта и отказа от курения[145] – и за улучшение генофонда страны. Восторженные сторонники называли Адольфа Гитлера “Робертом Кохом от политики” и “великим доктором”.

Один из первых принятых нацистами законов назывался “Законом о предотвращении появления потомства с наследственными заболеваниями” и давал возможность принудительно стерилизовать любого, чья болезнь считалась передающейся по наследству. Врачам общей практики было вменено в обязанность выявлять и регистрировать всех, кого следовало подвергнуть принудительной стерилизации. Уже к 1934 году в Германии стерилизовали 5 тысяч человек ежемесячно. Вплоть до начала войны нацистское руководство придавало программе принудительной стерилизации видимость легитимного медицинского процесса. Решения принимали суды по генетическому здоровью, существовала процедура апелляции, и в некоторых, впрочем относительно немногочисленных, случаях принудительная стерилизация могла быть отменена. Всего за время работы генетических судов было стерилизовано примерно 400 тысяч человек.

Нацистское руководство считало физическое уничтожение носителей плохих генов лучшим способом выполнения задачи, однако, опасаясь негативной реакции общества, отложило применение радикальных методов до войны. Пробный камень был брошен незадолго до ее начала, когда Гитлер получил письмо от родителей неизлечимо больного ребенка. Те просили разрешить в порядке исключения прервать страдания мальчика. Подав это как акт милосердия, Гитлер любезно согласился, и под этим предлогом действующий на тот момент в Третьем рейхе запрет на эвтаназию был отменен.

Первого сентября 1939 года, в день нападения на Польшу, Гитлер подготовил приказ, которым поручал своему личному врачу Карлу Брандту начать программу “недобровольной эвтаназии” – физического уничтожения тех, чья жизнь, в терминологии нацистов, “не стоила того, чтобы ее жить” (нем. lebensunwertes Leben). Теперь можно было избавиться от бремени по их содержанию и направить сэкономленные деньги на военные нужды, не опасаясь общественной реакции. Первыми жертвами приказа стали дети с болезнями психики и наследственными заболеваниями. Несколько тысяч детей были убиты в оборудованных для этого по всей стране Особых детских отделениях.

Вскоре программу распространили и на взрослых. Специальные комиссии отбирали для уничтожения не только тех, чье заболевание было наследственным, но и любых психиатрических больных, пациентов с эпилепсией, неврологическими расстройствами, поздними стадиями сифилиса, старческой деменцией.

К реализации программы нацисты подошли с той же основательностью, что и ранее к принудительной стерилизации. Под руководством Брандта были проведены эксперименты по поиску наиболее дешевого и эффективного способа массового уничтожения. Было установлено, например, что внутривенные инъекции фенола и бензина могут убить человека меньше чем за минуту. Однако выбор был сделан в пользу ядовитых газов, позволявших поставить процесс на поток. Под предлогом лечения и ухода больных детей и взрослых свозили в специализированные центры, оборудованные газовыми камерами. Убитых массово кремировали, после чего родным отправляли урну с горсткой праха и свидетельством, в котором была указана выдуманная причина смерти. Многие догадывались, что происходит на самом деле, но немногочисленные голоса протеста удавалось легко подавить.

Всего было убито почти 300 тысяч человек, страдавших шизофренией, эпилепсией, хореей Хантингтона, синдромом Дауна, детским церебральным параличом, родившихся с деформацией головы и конечностей[146]. Созданные для массовых эвтаназий центры и их персонал вскоре были задействованы для уничтожения “неполноценных народов” в ходе Холокоста.

С началом войны массовая стерилизация вновь стала актуальна. Из сотен тысяч цыган, евреев и славян с оккупированных Германией территорий отбирали тех, чье убийство не представлялось целесообразным. Относительно здоровых разумнее было стерилизовать и использовать в качестве необходимой во время войны рабочей силы. Однако довоенные хирургические методы были слишком трудоемки и дороги, поэтому имперский комиссар по вопросам консолидации немецкого народа Генрих Гиммлер отдал распоряжение о начале экспериментов по поиску более дешевых и эффективных.

Работы велись сразу в нескольких направлениях. Дерматовенеролог Адольф Покорный отчитался перед Гиммлером о результатах успешного применения на животных сока южноамериканского растения из семейства ароидных и предложил приступить к экспериментам на людях. Из-за невозможности получить достаточные количества сока хода идее не дали. Тем временем начались эксперименты под руководством гинеколога Карла Клауберга. Перемещение в концлагеря евреев и цыган с оккупированных территорий дало ему неограниченный доступ к объектам для опытов. Клауберг изучал возможность химической стерилизации путем инъекции непосредственно в матку раствора формальдегида. Он не считал нужным использовать так необходимые на фронте анальгетики, поэтому процедура вызывала мучительнейшие боли. Некоторые женщины погибли. В своем отчете Клауберг сообщил Гиммлеру, что исследованный метод достаточно эффективен и один врач с десятью ассистентами может стерилизовать до тысячи женщин в день.

Еще более дешевый и технологичный метод был разработан под руководством высокопоставленного нацистского чиновника Виктора Брака. Большие дозы радиации позволяли незаметно кастрировать множество людей одновременно. Процедура осуществлялась конвейерным методом: группы людей поочередно заводили в помещение и сажали на скамьи, под которыми находился мощный источник радиоактивного излучения. Несколько минут ожидания на такой скамье делали и мужчин, и женщин бесплодными. Экспериментаторам оставалась лишь подобрать дозу и время воздействия, которые, с одной стороны, гарантировали бы нужный результат, а с другой – оставляли в живых бесплатную рабочую силу. Желательно было также избежать радиоактивных ожогов, чтобы не вызвать слухи и не осложнить процесс в дальнейшем.

Карл Брандт и Виктор Брак, под чьим руководством создавались программы недобровольной эвтаназии и массовой стерилизации, были приговорены трибуналом в Нюрнберге к смертной казни. Но далеко не все преступники оказались на скамье подсудимых.

Доктор Йозеф Менгеле начал изучать близнецов еще до войны. С их помощью он пытался продемонстрировать превосходство наследственных факторов над приобретенными, дабы подкрепить нацистскую расовую теорию[147]. Но в полной мере его интерес к близнецам проявился, лишь когда он начал работать врачом в концлагере Аушвиц[148]. Получив доступ к большому количеству “экспериментального материала”, Менгеле отбирал среди заключенных детей-близнецов – всего через его лабораторию прошло более 1500 пар.

Непросто понять, на какой вопрос пытался ответить Менгеле в каждом конкретном случае. И нетрудно поверить, что наука служила лишь предлогом для удовлетворения его садистских наклонностей. Обычно Менгеле использовал одного из близнецов в качестве субъекта эксперимента, а другого как контроль. Эксперименты отличались разнообразием: он вводил своей жертве в глаз голубой краситель, проверяя, изменится ли карий цвет глаз на расово правильный голубой, ампутировал конечности, инфицировал тифом. Исследование почти всегда заканчивалось смертью, после чего Менгеле убивал и второго близнеца, чтобы произвести вскрытие и сравнить изменения. В живых остались не более двухсот из его жертв. В конце войны Менгеле удалось избежать ареста и скрыться в Бразилии, где, несмотря на усилия израильтян, он спокойно дожил под чужим именем до старости. По словам его сына, Менгеле никогда не сожалел о содеянном в Аушвице.

Не все эксперименты в концентрационных лагерях были мотивированы расовыми теориями или безумием экспериментатора. Часть из них проводилась с целью ответить на вполне рациональные медицинские вопросы. Многие делались по заказу армии и авиации в поисках методов профилактики инфекционных болезней, лечения раненых и выполнения других важных задач.

Доктор Зигмунд Рашер получил печальную известность благодаря экспериментам, выполненным по заказу Люфтваффе. Ему поручили установить, как резкие изменения атмосферного давления в результате быстрого набора или уменьшения высоты влияют на организм пилотов. Ответ могли дать эксперименты в барокамере – герметичной камере, внутри которой можно было как быстро увеличивать давление, так и резко его уменьшать, создавая почти абсолютный вакуум. Рашер начал с опытов над обезьянами. Однако вскоре написал Генриху Гиммлеру, что, к сожалению, пока никак не может перейти к испытаниям на людях – никто не вызвался добровольцем – и поэтому просит Гиммлера помочь, честно предупреждая, что участники, скорее всего, погибнут.

Гиммлер предоставил Рашеру возможность экспериментировать на советских и польских военнопленных, которых содержали в концентрационном лагере Дахау. Меняя с нужной скоростью давление в барокамере, Рашер имитировал как условия быстрого взлета, так и свободное падение с большой высоты. Он подробно документировал каждый эксперимент и все, что происходило с его участниками: “спастические конвульсии”, “громко кричит”, “гримасничает, кусает свой язык”, “не реагирует на речь”, “производит впечатление абсолютно безумного человека”. Резкое снижение давления в барокамере вызывало сильнейшие страдания и зачастую приводило к мучительной гибели. Вот как ассистент Рашера описывал на судебном процессе то, что он наблюдал во время работы в Дахау:


Я лично видел через смотровое окно камеры, как из нее откачали воздух и легкие заключенного взорвались. Некоторые эксперименты вызывали такое давление изнутри черепной коробки, что они сходили с ума: выдирали себе волосы, пытаясь уменьшить давление, раздирали головы и лица ногтями, в исступлении калеча себя.


Сохранились упоминания о том, что Рашер как минимум однажды делал вивисекцию. Чтобы подтвердить, что в результате резкого снижения давления в крови образуются газовые пузыри, он вскрыл еще живого заключенного, погрузив его тело в ванну с водой. Всего в этих экспериментах участвовало около двух сотен человек, почти половина из них погибла.

По приказу Гиммлера Рашер разработал быстро сворачивающий кровь препарат “Полигаль”, который мог бы быть полезен для уменьшения кровопотери при ранениях на поле боя. В ходе испытаний заключенным, или, как называл их Рашер в отчетах, “пациентам”, стреляли в селезенку, грудь или шею или ампутировали конечности без анестезии. “Было абсолютно очевидно, что ткани кровоточили очень мало, – гласит отчет об ампутации бедра у 41-летнего заключенного, – эффективность “Полигаля” в данном случае следует описать как абсолютную”. Рашером двигала не только необходимость выполнять приказы руководства, но и прямой коммерческий интерес: производившая “Полигаль” компания принадлежала ему лично, ее сотрудниками были все те же узники Дахау.

Начиная с 1942 года Рашер открыто представлял результаты своих исследований на научных конференциях, совсем не скрывая того факта, что “терминальные эксперименты” – так он называл эксперименты, завершившиеся смертью участника, – ставились на людях. Хотя при этом он умалчивал, кем были эти люди, по воспоминаниям участников конференций, все догадывались, что речь шла об узниках концлагерей.

Рашер не дожил до суда в Нюрнберге. В 1944 году он был помещен в концентрационный лагерь Бухенвальд за фальсификацию научных результатов, хищение выделенных на исследования денег и убийство бывшего ассистента. Впоследствии, по иронии судьбы, его перевели в Дахау, где и расстреляли за несколько дней до прихода армии союзников.

Если Рашером двигало желание сделать карьеру и заработать, то хирургом Карлом Гебхардтом руководил страх. В 1942 году его направили осмотреть раненного в ходе операции британских спецслужб высокопоставленного нацистского чиновника Рейнхарда Гейдриха. Коллеги советовали Гебхардту применить недавно созданные противомикробные сульфаниламиды, но тот отказался, настаивая, что пациент поправится и без них. Однако Гейдрих впал в кому и скончался. Гиммлер, чьим личным врачом на тот момент работал Гебхардт, предложил хирургу доказать, что сульфаниламиды действительно бесполезны при лечении инфицированных ран и не его ошибочное решение привело к смерти Гейдриха.

Перепуганный Гебхардт с энтузиазмом взялся за дело. Эксперименты было решено проводить в женском концентрационном лагере Равенсбрюк. Гебхардт наносил заключенным раны, которые затем инфицировал возбудителями разных инфекций. Чтобы точнее воспроизвести боевые ранения, микробов вводили в рану вместе с деревянными щепками или битым стеклом. Поскольку сначала никто из участников эксперимента не погиб, Гебхардт начал искать способы сделать инфекцию тяжелее и добился своего, останавливая кровоток в поврежденной мышце путем перевязывания с обеих сторон.

Результаты Гебхардта были предсказуемыми и никак не зависели от реальной эффективности сульфаниламидов: исследователь был слишком заинтересован в отрицательном результате. В его контролируемых испытаниях экспериментальная группа содержалась в тяжелых условиях, а контрольная получала хороший уход, что создавало впечатление бесполезности лечения.

Гебхардт также изучал регенерацию костной, мышечной и нервной тканей, возможность их трансплантации. Удаляя часть одной из костей голени, он замещал ее металлическим протезом или не замещал ничем, наблюдая, в каком случае организм будет лучше реагировать на травму. Часто “пациентка” переносила несколько операций подряд, постепенно превращаясь в инвалида. Некоторым жертвам Гебхардт ампутировал руки, после чего убивал смертельной инъекцией – шансов выжить после такой операции без ухода у них все равно было немного. Затем, правда без особого успеха, пытался пересаживать ампутированные руки солдатам, потерявшим в сражении свои.

За жестокие эксперименты Гебхардт был приговорен Нюрнбергским судом к смертной казни, а его ассистенты Фриц Фишер и Герта Оберхаузер – к пожизненному заключению и двадцати годам тюрьмы соответственно.

Среди прочих предстал перед трибуналом в Нюрнберге и известный инфекционист Герхард Розе, проводивший эксперименты на психически больных и заключенных концентрационных лагерей. В частности, суд рассматривал клинические испытания экспериментальной вакцины от тифа. Розе отобрал несколько десятков здоровых людей и разделил их на две группы. Одну он привил, вторая была контрольной. Затем всех участников эксперимента принудительно заражали тифом и сравнивали смертность в группах. С точки зрения дизайна эксперимент был безупречен.

В своем последнем слове Розе выразил недоумение в связи с тем, что чистая наука, которой он занимался, стала предметом рассмотрения военного суда.


Уважаемый трибунал, среди обвиняемых этого процесса есть ученые, и они сталкиваются с большой трудностью – с тем, что обвинение превратило вопросы чисто научные в политические и идеологические… Обвинения против меня лично сводятся к тому, как я отношусь к экспериментам на человеке в области тифа и малярии, которые мы, немецкие ученые, провели по приказу государства. Работы такого рода не имеют никакого отношения ни к политике, ни к идеологии. Они направлены на благо человечества. Те же проблемы и потребности существуют везде, где нужно бороться с опасностью эпидемий, вне зависимости от доминирующей идеологии.


Наверное, удивление Розе было искренним. Для экспериментатора того времени ответ на вопрос, может ли благо человечества оправдать страдания и даже гибель участников эксперимента, вовсе не был очевидным. К сороковым годам прошлого века медицинские опыты на людях были уже достаточно распространены, и не всегда в них участвовали добровольцы.

Иногда исследования проводили на заключенных, получавших за это поблажки или даже помилование. Еще в 1721 году леди Мэри Уортли Монтегю, большой энтузиаст повсеместного применения противооспенной инокуляции, опробовала ее на шести заключенных. Все они остались живы и были отпущены по домам.

Но участие в эксперименте не всегда становилось путевкой на свободу. Когда известный паразитолог Фридрих Кюхенмейстер столкнулся с необходимостью проверить теорию, что обнаруживаемые в мясе свиней церкарии – это личинки свиного цепня, он договорился с руководством тюрьмы, что приговоренных к смерти будут втайне кормить зараженным церкариями мясом, а после казни передадут тела Кюхенмейстеру. Проведя вскрытие и обнаружив в кишечнике казненных свиного цепня, он смог с полным правом утверждать, что церкарии – более ранняя стадия жизненного цикла червя. Эксперимент вызвал критику со стороны некоторых коллег. Комментатор в British Medical Journal осудил его за безнравственность и адресовал паразитологу четверостишие Уильяма Вордсворта:




Блестящий ум, философ, врач,
Пытливей всех, кто жили,
Готов гербарий собирать
На маминой могиле[149].





Невольными участниками медицинских исследований становились не только заключенные. В 1898 году профессор венерологии Альберт Нейссер опубликовал результаты проведенного им клинического испытания противосифилитической вакцины, изготовленной из плазмы крови больного. Он ввел ее нескольким здоровым пациенткам, “забыв” сообщить им о характере инъекции. Часть из них заболела. Было очевидно, что вакцина не работала, и этого Нейссер не скрывал. Однако он отрицал возможную связь между своим экспериментом и болезнью. Некоторые заболевшие были уличными проститутками, и заражение сифилисом можно было легко списать на их ремесло.

Но история просочилась в прессу и получила широкую огласку. В ходе начавшейся дискуссии прозвучали сотни примеров использования в медицинских исследованиях людей без их ведома и согласия. Хотя большинство врачей вступились за экспериментатора, общество и пресса негодовали. Против Нейссера было выдвинуто обвинение, и вскоре, впервые в истории, врач был оштрафован не за причиненный пациенту вред, а за сам факт недобровольного использования человека в эксперименте.

Так Германия стала первой страной, обратившей внимание на этическую сторону медицинских исследований. А вскоре приняла и первый закон в этой сфере. Подтолкнула к этому очередная трагедия. В 1930 году в городе Любек погибло семьдесят пять детей. Причиной оказалась вакцина, приготовленная в не приспособленной для этого лаборатории, – по ошибке в нее попал неослабленный возбудитель туберкулеза, вызвавший массовое заражение. На волне озабоченности безопасностью пациентов был принят закон, который требовал получать от участников исследований “однозначное согласие в свете заблаговременно предоставленной им надлежащей информации”. Он продолжал действовать и после прихода нацистов к власти, что делало Третий рейх единственной страной в мире, где вопросы этики медицинских экспериментов регулировались законодательно.

Более того, новое правительство продолжало уделять этим вопросам большое внимание. Именно в нацистской Германии вивисекция была впервые поставлена вне закона. В августе 1933 года Герман Геринг торжественно объявил об этом по радио.


Абсолютный и постоянный запрет на вивисекции – закон, нужный не только для того, чтобы защитить животных, он нужен самому человечеству… До тех пор, пока мы не определим меру наказания, нарушители будут отправляться в концентрационные лагеря.


Как запрет болезненных экспериментов на животных совместим с вивисекциями заключенных концлагерей? Как введенное в то же время в Третьем рейхе требование использовать при забое пушного зверя анестезию сочетается с ампутацией конечностей военнопленных? Как кампании, направленные на борьбу с курением, могли проходить в стране, убивавшей своих граждан в масштабах больших, чем рак легких? Не говорит ли это об охватившем Третий рейх безумии?

Нацизм вовсе не был иррационален. Совсем наоборот, его ужас в абсолютной утилитарности и практичности. Правительство Третьего рейха эффективно заботилось о здоровье нации, вот только не все ее жители были, по внутренней логике нацизма, людьми. Евреев, цыган, славян, душевнобольных рассматривали как еще одну заразу, от которой нужно очистить страну. В борьбе с канцерогенами и в уничтожении “недолюдей” (нем. Untermensch) видели части единого процесса, улучшающего здоровье нации. И если перед уничтожением “недолюди” могут принести пользу, почему не использовать их на благо достойных того, чтобы жить. “Мы были просто самыми дешевыми лабораторными животными, – говорила одна из выживших “пациенток” доктора Менгеле, – дешевле, чем крысы”.

Этический кодекс

Обвиняемые Нюрнбергского процесса и их адвокаты утверждали, что их действия не были преступными, поскольку не существовало законов, которые бы они нарушили. Не было даже общепринятых негласных норм. Поэтому суд счел необходимым сформулировать десять основных принципов, на которые должны опираться эксперименты с участием человека. Их назвали Нюрнбергским кодексом. Вот они[150]:


1. Добровольное согласие пациентов на участие в эксперименте является категорически необходимым. Согласие должно быть информированным: пациент должен хорошо понимать, в чем заключается эксперимент, как долго он будет продолжаться и какие цели преследует. Любое введение в заблуждение путем обмана или недомолвок абсолютно недопустимо.
2. Эксперимент должен потенциально приносить обществу полезные результаты, недостижимые другими способами.
3. Эксперимент должен опираться на предшествующие эксперименты на животных и знание естественного течения изучаемой болезни.
4. Эксперимент должен проводиться так, чтобы избежать ненужных физических и душевных страданий участников.
5. Эксперимент не может быть проведен, если есть причины полагать, что он приведет к смерти или причинит иной вред.
6. Риск для участников не должен перевешивать потенциальную пользу.
7. Должны быть приняты все меры предосторожности для исключения даже отдаленного риска травмы, инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только профессиональными учеными. Компетентность на всех этапах должна быть максимальной.
9. Участник эксперимента может прекратить свое участие в нем в любой момент.
10. Руководящий экспериментом ученый должен быть готов в любой момент прервать эксперимент, если у него есть основания полагать, что продолжение приведет к вреду, инвалидности или смерти участников.


Увы, этот важный документ не имел юридической силы и не был принят в качестве закона ни одним государством, ни одной профессиональной организацией. Более того, он был практически проигнорирован в странах-победителях. Контекст, в котором эти правила создавались, наводил на мысль, что они написаны лишь для потерявших человеческое обличие монстров, представших перед судом в Нюрнберге, и не касаются нормальных врачей и обычных исследований. Потребовалось еще несколько десятков лет, чтобы понять: расчеловечивание подсудимых Нюрнберга не менее опасно, чем расчеловечивание теми своих жертв.

Хотя сторона защиты в Нюрнберге назвала много исследований, проведенных на заключенных без их согласия, мир предпочел этого не заметить. Процесс освещался в прессе, но сказать, что он был в центре внимания, было бы преувеличением. Вскоре о нем позабыли. Газеты снова писали об участниках медицинских экспериментов, но это были развлекательные статьи о заключенных, желающих заслужить прощение общества, отважных военных и отчаянных студентах, которые добровольно, из благородных побуждений или в поисках острых ощущений, подвергали себя риску на благо человечеству.


Среди этих мужчин и женщин [писала в 1958 году The New York Times] вы найдете тех, кто получает инъекции новых вакцин, глотает радиоактивные лекарства, летает выше, чем остальные, и спокойно смотрит, как зараженные малярией комары кусают их руку.


В 1964 году в прессе появилась совсем другая история. В течение десяти лет сотрудники Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга и Еврейского госпиталя хронических заболеваний в Бруклине вводили пациентам раковые клетки, не ставя их в известность. Эта исследовательская программа считалась на тот момент одной из самых важных в онкологии, по ее результатам было опубликовано восемнадцать статей в крупных научных журналах. Ее целью было изучение реакции иммунной системы на рак. Исследователи отбирали больных раком на последних стадиях и вводили им опухолевые клетки других больных, чтобы посмотреть, приживутся ли они. Затем эксперимент повторяли с пациентами на последних стадиях других тяжелых заболеваний. И если поначалу исследовательская группа брала с пациентов хотя бы устное согласие, то затем перестала делать даже это.


Мы перестали говорить им [рассказывал впоследствии руководитель группы Честер Сотем] для их же блага. Тот факт, что у них рак, вызывал у пациентов странную защитную реакцию. Чтобы лучше информировать их об эксперименте, эту защиту надо было разрушить. Чего ради? Я говорил, что им введут кое-какие клетки, и описывал, что произойдет дальше. Но поскольку я верил, что в этих обстоятельствах никакого риска для них не было, уточнять, что именно им введут, казалось мне неуместным.


Вероятно, риска действительно не было. Уже имелось достаточно данных за то, что пересаженные таким образом раковые клетки не приживаются – отсутствие эффективного иммунного ответа к тому раку, от которого умирал пациент, не значило отсутствие иммунного ответа вообще. Но когда позже Сотема спросили, провели ли исследователи сначала эксперименты на себе, чтобы убедиться в безопасности процедуры, тот ответил:


Я бы не колебался, если бы видел в этом какую-то пользу. Но мне это показалось ложным героизмом, как в том старом вопросе – должен ли генерал идти за своими солдатами или перед ними. Я не считал себя незаменимым: если бы я не сделал эту работу, ее бы сделал кто-то другой. И этот эксперимент я не считал опасным. Но давайте называть вещи своими именами: опытных исследователей рака не так много, и было глупо идти даже на малый риск.


Сотем получил год условно, но затем вернулся к работе и даже был впоследствии избран президентом Американской ассоциации раковых исследований.

Следующая заметная новость на эту тему появилась только в 1972 году, но она подняла настоящую бурю. Читатели прессы узнали, что еще в 1932 году в городке Таскиги началось наблюдательное исследование[151]. Оно продолжалось сорок лет и было на тот момент самым продолжительным медицинским исследованием в истории. Его целью было изучение естественного течения нелеченого сифилиса. Для участия в исследовании отобрали 399 больных мужчин, контрольную группы составил 201 здоровый.

По большей части это были бедные, темнокожие и безграмотные люди. Большинство из них не могли позволить себе медицинскую помощь надлежащего качества, поэтому поступившее предложение бесплатно обследоваться и лечиться казалось невероятно привлекательным. Никто из них не знал, что становится участником медицинского исследования и тем более в чем заключается его цель. Вопреки обещаниям лечение не входило в задачи работавших в Таскиги врачей. Они выдавали за него бесполезные при сифилисе таблетки аспирина, тонизирующие напитки и диагностические процедуры, например болезненные люмбарные пункции[152].

Внутри исследовательской группы истинные цели происходящего обсуждали открыто. Вот лишь несколько цитат из писем одного из организаторов, доктора Рэймонда Уонделера в Службу общественного здравоохранения: “в мои намерения не входит раскрывать, что главная цель этого исследования – довести людей до посмертного вскрытия”, “к концу этого проекта у нас будет достаточно случаев, представляющих разные осложнения”, “если мы не будем завершать проект в течение пяти или десяти лет, то выясним множество интересных фактов”.

Интересные факты не заставили себя ждать. Начиная с 1936 года в медицинских журналах регулярно публиковались основанные на исследовании в Таскиги статьи. Они описывали тяжелые последствия болезни, констатировали снижение продолжительности жизни и подчеркивали тот факт, что сифилитические поражения центральной нервной системы часто становятся непосредственной причиной смерти.

В начале сороковых годов эффективное средство от сифилиса было наконец-то найдено – им стал созданный незадолго до этого пенициллин. Уже в 1943 году лечение антибиотиками стало в США обязательным для всех пациентов с венерическими заболеваниями. Почти для всех. Для участников эксперимента в Таскиги было сделано исключение. Организаторы не только не начали их лечить, но и приложили немалые усилия, чтобы скрыть от них, что болезнь теперь излечима. Среди персонала близлежащих больниц были распространены списки “государственных пациентов”, которым строжайше запрещали назначать антибиотики. Когда некоторых из них призвали на фронт, медкомиссия обнаружила у них сифилис, но Служба общественного здравоохранения немедленно вмешалась и добилась для них освобождения от воинской обязанности, а вместе с ней и от неизбежного лечения пенициллином.

Участники эксперимента в Таскиги продолжали болеть и умирать. Страдали не только они, но и семьи: помимо лекарств их лишили информации о том, как передается болезнь и как ее предотвратить. Инфицированные мужья заражали жен, те рожали больных детей. Если в первые годы у исследования еще имелась рациональная цель – в отсутствие эффективной и безопасной терапии решение не лечить сифилис на поздней стадии соединениями мышьяка могло оказаться разумным, – то теперь происходящему не было никаких оправданий.

Завершилось исследование в Таскиги только в 1972 году, и вовсе не потому, что организаторы осознали неэтичность происходящего. Причиной стало обращение сотрудника Службы общественного здравоохранения Питера Бакстона в прессу. К тому моменту он уже неоднократно и безрезультатно пытался привлечь внимание медицинских чиновников к недопустимости происходящего. Но только когда история попала в крупнейшие газеты, его перестали игнорировать. Состоялись слушания в Конгрессе, на которых Бакстон дал показания, и вскоре исследование было прекращено. К этому моменту двадцать восемь участников умерли от сифилиса, сто – от связанных с ним осложнений, сорок женщин были инфицированы, а девятнадцать детей родились с сифилисом, которым заразились внутриутробно.

Общественное возмущение, суды и многомиллионные компенсации привели к тому, что вскоре в США был принят Национальный акт об исследованиях – закон, призванный предотвратить повторение Таскиги. До конца XX века законы, регулирующие эксперименты на людях, были приняты в большинстве стран. Где-то раньше, где-то позже: в России такой закон появился лишь после распада СССР в 1993 году[153].

Национальные законы, регулирующие проведение медицинских исследований в разных странах, опираются, как правило, на Хельсинкскую декларацию. Этот документ был создан Всемирной медицинской ассоциацией[154] в 1964 году и регулярно обновляется. Он не имеет юридической силы, но является общепризнанным моральным ориентиром для экспериментаторов во всем мире. Продолжая и развивая основные идеи Нюрнбергского кодекса, Хельсинкская декларация сформулировала главный этический принцип медицинских исследований на людях, из которого следуют все остальные.


Права, безопасность и благополучие участников эксперимента стоят превыше всего. Они должны перевешивать интересы науки и общества.


Одним из важнейших новшеств Хельсинкской декларации стала констатация того факта, что сами исследователи не годятся для оценки этичности своих экспериментов. Поэтому их должен одобрять независимый этический комитет.

Увы, ни этические кодексы, ни законодательные ограничения, ни курсы этики в медицинских учебных заведениях не гарантируют соблюдения этических принципов. Время от времени мы узнаем об очередном нарушении, и особенно часто это происходит в областях медицины, “перегретых” деньгами и вниманием прессы. Там, где ставки выше, сильнее соблазн немного “срезать углы”.

Одна из таких областей – стволовые клетки. Из клеток этого типа путем деления и дифференциации возникают в ходе развития эмбриона все остальные, образующие наше тело. Стволовые клетки присутствуют и в организме взрослого человека в часто обновляющихся тканях, таких как кожа и кровь.

На стволовые клетки возлагают большие надежды: возможно, в будущем с их помощью можно будет восстанавливать ткани, поврежденные травмой или дегенеративным заболеванием. Чисто гипотетически этого нельзя исключать. Если все клетки человеческого тела когда-то произошли из стволовых, почему бы не повторить процесс еще раз? Можно пересадить в поврежденный орган донорские стволовые клетки и заставить их делиться, превращаясь в клетки нужного типа, которые заменят погибшие. Однако пока это работает только при пересадке костного мозга пациентам с лейкозами[155]. Попытки использовать стволовые клетки в других областях до сих пор не дали надежных результатов. Убедительных доказательств эффективности нет, а вот серьезные риски очевидны: неоднократно описаны случаи, когда пересадка донорских стволовых клеток приводила к образованию опухолей.

Тем не менее из-за теоретической возможности масштабного прорыва пристальное внимание к теме не угасает. Увы, оно не ограничивается интересом инвесторов и прессы. Действует множество клиник, предлагающих полуподпольное лечение стволовыми клетками от самых разных болезней и с целью омоложения. Во всех без исключения случаях предлагаемые процедуры не разрешены и не проверены на эффективность и безопасность. Лидирует эта область и по объемам плохой науки – количеству отозванных из журналов публикаций[156] и скандалов.

Совсем недавно одним из главных новаторов в этой области считался хирург Паоло Маккиарини, бывший сотрудник Каролинского института, крупнейшего медицинского университета Швеции, а позже Казанского федерального университета. Маккиарини стал известен благодаря экспериментальным операциям по пересадке искусственных трахей. Он брал за основу каркас, изготовленный либо из пластика, либо из трахеи погибшего донора, и покрывал его стволовыми клетками пациента. По замыслу Маккиарини после имплантации искусственной трахеи клетки должны были делиться, благодаря чему каркас обрастал бы тканью и сосудами, постепенно превращаясь в живой и функционирующий орган. В случае успеха он состоял бы из собственных клеток пациента, что исключает риск отторжения, а значит, отменяет необходимость опасной пожизненной терапии, направленной на подавление иммунитета.

Первую такую операцию Маккиарини сделал в 2008 году. Как и все последующие его статьи, опубликованный в журнале The Lancet отчет сообщал о замечательном состоянии пациентки. Лишь в 2014 году другие авторы сообщили в том же журнале, как в действительности обстояли дела. Все это время состояние здоровья прооперированной было крайне серьезным: ей требовалось постоянное вмешательство врачей, в том числе регулярная установка стентов, предотвращавших разрушение искусственной трахеи.

Но это не остановило Маккиарини, и он провел еще несколько похожих трансплантаций. Часть пациентов погибла в течение года-двух после пересадки. Другим потребовалось повторное хирургическое вмешательство для удаления импланта. Ни в одном случае не было никаких признаков того, что стволовые клетки исполняют роль, которую отвел им Маккиарини, и искусственные трахеи превращаются в живой орган. Но публикации неизменно сообщали, что операции успешны, а состояние пациентов прекрасное. Карьера Маккиарини шла в гору, репутация росла, а руководство Каролинского института было счастливо иметь в своем коллективе звезду мирового уровня. Попытки отдельных сотрудников забить тревогу ни к чему не привели. Звездный хирург был непотопляем, а вот у тех, кто пытался вывести его на чистую воду, начались проблемы. Единственное, чего удалось добиться, – проведение независимого расследования. Хотя в его выводах говорилось о серьезных нарушениях со стороны Маккиарини, руководство университета их не признало и не стало предпринимать никаких шагов.

В конце концов Маккиарини пал жертвой собственной неуемной фантазии. В 2013 году журналистка канала NBC News Бенита Александер решила снять про выдающегося хирурга фильм. Деловое знакомство переросло в романтические отношения, которые дошли до того, что Паоло и Бенита стали планировать свадьбу. Жених рассказывал, что работает личным хирургом у звезд и глав государств, поэтому на торжестве уже обещали присутствовать Николя Саркози, Владимир Путин и другие его пациенты. Петь будет выдающийся тенор Андреа Бочелли, а венчать молодых – ни много ни мало сам папа Франциск. Но почему-то свадьба все время откладывалась. После очередной отсрочки обеспокоенная невеста решила наконец проверить слова жениха. Оказалось, что Маккиарини не может вступить в брак, поскольку уже женат. А глава католической церкви, как и другие “пациенты” Маккиарини, не только не лечился у него, но даже не знает о его существовании.

Как уже не раз случалось, только поднятый в прессе шум запустил серьезное расследование. Выяснилось, например, что суперхирург подделал при приеме на работу свое резюме. Он никогда не занимал профессорских должностей ни в Ганноверской медицинской школе, ни в Университете Барселоны, которые указал среди мест работы. В марте 2016 года Каролинский институт разорвал контракт с Маккиарини. Вслед за ним в отставку были отправлены поддерживавшие Маккиарини руководители. А вскоре шведское правительство уволило вообще все правление университета.

Еще год после увольнения Маккиарини продолжал работать, но теперь уже в России. Сначала он сотрудничал с Кубанским государственным медицинским университетом, а затем с Казанским федеральным, но в 2017 году, когда очередной грант, выданный ему Российским научным фондом, не был продлен, Маккиарини уволили и оттуда[157].

Подделка резюме была не самым страшным проступком Маккиарини. По разным данным, от семнадцати до девятнадцати пациентов получили его искусственную трахею. Большинство из них сейчас мертвы. Расследование установило, что помимо подлога, который он совершил, искажая результаты операций, Маккиарини пошел на многократные грубые нарушения основных принципов исследовательской этики. Уже зная о смертельной опасности процедуры, он скрывал эту информацию от новых пациентов. Риск экспериментальных операций был несопоставимо выше возможной пользы: начав с тех, чья жизнь была в смертельной опасности, со временем он стал оперировать и тех, чьей жизни ничто не угрожало. Стало известно, что процедура предварительно не испытывалась на животных. Хотя Маккиарини утверждал, что такие эксперименты проводились, подтверждений этому не нашли. Кроме того, он либо дезинформировал этические комитеты, либо оперировал без их согласия, не стесняясь затем писать в статьях, что согласие этического комитета на экспериментальное вмешательство заблаговременно получено.

История Маккиарини, эксперименты в Слоун-Кеттеринг и Таскиги произошли в мирное время, на глазах всего профессионального сообщества, в развитых странах, разделяющих принципы Хельсинкского соглашения и принявших законы, регламентирующие медицинские эксперименты. И мы никак не застрахованы от повторения – возможно, что-то подобное происходит прямо сейчас. Одна из причин в том, что те немногие ситуации, которые попадают в поле зрения общества, пытаются представить аномалиями, связанными с определенными людьми или историческими обстоятельствами и не имеющими отношения к “нормальным” медицинским исследованиям. Скандал в Каролинском университете объясняют тем, что Маккиарини – патологический лжец, историю в Таскиги – проявлением ушедшего в прошлое расизма, а преступления нюрнбергских подсудимых – безумием нацистов.

Это простые и удобные объяснения. Но Маккиарини работал не один, в его проектах участвовало много людей, а еще больше было тех, кто знал о них, но предпочел закрыть глаза. Хотя жертвами эксперимента в Таскиги были темнокожие, те, кто называет его эпизодом расовой дискриминации, забывают упомянуть темнокожих участников исследовательской группы. После нацистов, ставивших опыты на евреях и цыганах, были врачи Еврейского госпиталя хронических заболеваний, пересаживавшие пациентам раковые клетки без их ведома и согласия.

Как минимум часть проблемы – в той власти над участниками эксперимента, которую дает роль исследователя. Слишком легко поддаться соблазну видеть в пациентах не людей, а способ достижения своей цели – будь то новый грант, публикация в престижном журнале, желанное открытие, звездный статус или даже общественное благо. Любых целей легче достигнуть, если ты не ставишь интересы участников эксперимента выше всего остального. Если можешь увидеть в них просто клинический материал, самых дешевых лабораторных животных.

Современные этические вопросы

Некоторые этические вопросы, связанные с медицинскими экспериментами, остаются открытыми, а проблемы нерешенными и по сей день. Например, звучат сомнения в том, что согласие пациента на участие может быть по-настоящему информированным. Единственными людьми, действительно понимающими суть эксперимента, всегда остаются организаторы. Часто его не до конца понимают даже участвующие врачи. Можно ли всерьез рассчитывать, что в нем разберется не имеющий медицинских знаний пациент? Не стоит ли признать, что его согласие основано скорее на иллюзии понимания? У этой проблемы нет принципиального решения. Важно помнить о ней и прилагать усилия для того, чтобы решение пациента было настолько осознанным, насколько это возможно, а также избегать намеренных искажений и недомолвок.

И это не единственный связанный с главным этическим принципом вопрос. Можно ли считать информированным согласие на участие в исследовании психически больного, не до конца отдающего себе отчет в происходящем? Ребенка, за которого решают родители? Как быть с пациентами без сознания? Что делать в стремительно развивающихся опасных для жизни ситуациях, таких как острый инфаркт миокарда, когда счет идет на минуты? На эти вопросы нет однозначного и устраивающего всех ответа.

Другой открытый вопрос – этичность использования плацебо. Давая пациентам контрольной группы пустышку, мы лишаем их возможности получить в ходе эксперимента лечение, которое может оказаться эффективным. Этичный подход требует, чтобы исследуемое лечение сравнивали не с плацебо, а с лучшим известным на данный момент методом. И только если эффективного лечения не существует, использование плацебо оправданно. Однако возникает другая проблема: используя в контрольной группе лучшее из известных лекарств, мы принимаем на веру, что представление о его эффективности не основано на сделанной в прошлом ошибке. Оно может опираться на доказательства ненадлежащего качества, поэтому не будет лишним снова его подтвердить. С учетом этого предпочтительнее были бы три группы: новый препарат, лучшее из уже существующих лекарств и плацебо. Однако такой дизайн требует больше участников и не снимает вопрос этичности нелечения третьей группы.

Еще один вариант решения этой проблемы – исследования типа кроссовер. В таких экспериментах пациентов делят на две группы, одна из которых получает лечение, а вторая плацебо. Затем группы меняются местами: та, что ранее получала плацебо, начинает получать лекарство, и наоборот. Таким образом, никто не остается без лечения. Конечно, этот дизайн неприменим для оценки хирургических вмешательств или лечения острых, быстро развивающихся состояний. В таких случаях можно применить дизайн “дополнение” (англ. add-on): одна группа одновременно получает уже известное лечение и новое лекарство, а вторая – уже известное лечение и плацебо.

Определенную этическую проблему создает заметная в последние годы миграция клинических испытаний в развивающиеся страны. Это происходит и потому, что испытания там дешевле, и потому, что набор пациентов идет быстрее – в бедных странах намного больше людей, не имеющих возможности получить высококачественную помощь и охотно соглашающихся на участие в исследовании. В идеале медицинские эксперименты должны быть потенциально полезны именно той популяции, в которой набраны участники. Но результаты проведенного в условной африканской стране РКИ, скорее всего, не принесут пользы ее жителям просто потому, что те никогда не получат дорогое лекарство. Возможно, в будущем международные организации смогут повлиять на эту ситуацию, пока же многое зависит от доброй воли проводящих испытания фармацевтических компаний[158].

Часть четвертая

Детективы и убийцы

Глава 11

Чисто английское убийство

Не на каждый медицинский вопрос можно ответить с помощью эксперимента. В первую очередь это касается поиска причин болезни. Экспериментальное заражение вызывающей холеру бактерией или провоцирование раковых опухолей с помощью радиации были бы наглядным, но глубоко неэтичным способом изучить предполагаемые факторы риска, поскольку этим мы можем принести участникам только вред.

Но это не значит, что исследования надлежащего качества, направленные на поиск причин болезни, в принципе невозможны. Впервые такие неэкспериментальные исследования удалось провести в середине XIX века. Они и сейчас – главный инструмент в руках эпидемиологов, настоящих медицинских детективов, идущих по следу самых беспощадных массовых убийц в истории человечества.

В июле 1831 года улицы Санкт-Петербурга опустели. Но не стоявшая уже некоторое время невероятная жара была тому причиной. До города добралась холера. Годом раньше страшное заболевание начало смертельное шествие по Российской империи, оставляя за собой тысячи погибших. В отличие от первой пандемии, остановившейся в Азии, вторая докатилась до Европы, и первой европейской страной, которую она поразила, стала Россия. Тысячи погибли в Пензе, Саратове, Симбирске и Царицыне. В Астрахани болезнь уносила по сто человек в день, погибших не успевали хоронить, и тела тех, кого смерть настигла при попытке убежать из города, по многу дней лежали на дороге. Вскоре холера достигла Москвы. Уже через три недели после выявления первого случая пять тысяч человек из населявших тогда Москву трехсот тысяч были больны, а более двух с половиной тысяч москвичей погибли.

Власти установили кордоны и карантин для прибывающих в Санкт-Петербург товаров и людей, но были вынуждены отменить эти меры из-за затруднений для торговли и охватившей горожан паники. В июне 1831 года произошло неизбежное – эпидемия достигла Петербурга. Царская семья бежала в Петергоф, столица была окружена вооруженными кордонами. Горожане старались не выходить на улицу не столько из опасений заразиться, сколько потому, что в центре города постепенно собиралась агрессивная толпа.

Город наводнили слухи. Говорили, что холера организована поляками, что те подговорили врачей отравить весь город, что никакой холеры на самом деле нет, в больницы увозят здоровых людей и хоронят там заживо. Обезумевшая толпа обыскивала прохожих, и тех несчастных, у кого обнаруживался какой-нибудь пузырек, объявляли отравителями и забивали до смерти. Нападали и на повозки, везущие больных в госпиталь, пытаясь “отбить людей у убийц”. На пике бесчинств толпа ворвалась в холерную больницу, разбила окна и мебель, избила больничную прислугу и убила врачей.

Меж тем источником холеры были не подосланные поляками отравители, а бактерия, называемая холерным вибрионом (лат. Vibrio cholerae). При попадании в организм человека она начинает выделять токсин, который после инкубационного периода, длящегося от нескольких часов до двух-трех дней, вызывает рвоту и характерную сильнейшую диарею – вскоре стул больного уже напоминает воду с небольшими включениями слизи, поэтому врачи называют его “рисовым отваром”. Молниеносная потеря жидкости со скоростью до двух литров в час приводит к катастрофическому обезвоживанию организма, которое и вызывает остальные симптомы: сильнейшие судороги и характерный внешний вид. Такое описание оставил работавший во время второй пандемии в Париже американский врач Ашбель Смит.


Внезапное и сильнейшее усиление диареи – в большинстве случаев первый симптом. Одновременно или вскорости после начинается рвота. Затем появляются судороги, охватывающие подошвы, икры и бедра. Уже часом позже приходит то ужасающее холерное разрушение, которое невозможно полностью передать словами: голос исчезает или превращается в слабый шепот, конечности становятся холодными, усохшими, багровыми или мраморными, кожа на кистях, предплечьях и стопах – морщинистой, как у прачек, мошонка – багровой и сжавшейся, жажда – мучительной. При вскрытии вен кровь не вытекает или течет с огромным трудом, при этом она очень темного цвета, а через несколько часов уже напоминает слегка свернувшееся овощное желе.


А так другой врач описывает холерные судороги.


Пациента сотрясал самый интенсивный спазм, какой только можно вообразить. Каждый мускул его тела был в состоянии сильнейшего и уродующего сокращения, мышцы живота стянуты в складки и узлы, колени задраны к голове, руки с силой согнуты, все тело корчилось в агонии. При этом пациент кричал поистине ужасающим образом. Я пытался дать ему опиум, но безуспешно.


Большинство врачей придерживались миазматической теории происхождения холеры. Миазмами называли гипотетические невидимые дурно пахнущие испарения. Как правило, их отождествляли со зловонным воздухом, исходящим от гниющего мусора, разлагающихся трупов, стоячей воды. Представление о том, что плохой воздух может вызывать эпидемии, восходит еще к временам Гиппократа. Греки видели сезонный характер некоторых инфекционных болезней, чаще возникавших летом. Не зная реальных причин, они объясняли это испарением из болот гниющей в жару воды. Если пациент вдыхал плохой воздух, баланс жидкостей тела нарушался, и начиналась болезнь. Как и некоторые другие античные идеи, эта просуществовала более двух тысяч лет. Миазмами объясняли любые массовые заболевания. Например, на них основывалась одна из теорий цинги.

Альтернативой была теория контагиозности – представление о передаче инфекции от больных людей здоровым. Видя, как болезнь распространяется от города к городу, обыватели легко верили в ее заразность, убегали из пораженных городов и протестовали против строительства инфекционных больниц рядом со своим жильем. Не исключали заразность и те чиновники, которые пытались с помощью карантинов остановить эпидемию[159].

Парадоксально, но врачам, знавшим о холере больше обывателя, было труднее принять идею контагиозности в том виде, в каком она существовала. Идея передачи некоего яда при контакте или в непосредственной близости от больного не объясняла тех случаев, когда, несмотря на контакт, болезнь не возникала или возникала в его отсутствие. Не объясняла она и внезапное начало и такое же внезапное завершение эпидемий. Не удивительно, что из ста девяти опрошенных врачей лишь пятеро считали, что холера может передаваться от человека к человеку, остальные объясняли ее атмосферными факторами. Как следствие, выпускаемые официальными органами рекомендации по профилактике были в целом бесполезны. Они сводились по большей части к воздержанию от алкоголя, умеренности в еде, поддержанию в доме чистоты, молитве и упованию на Господа.

На пике эпидемии в Петербурге умирало до шестисот человек в день, всего же в Российской империи во время этой пандемии[160] погибло более ста тысяч. К концу лета холера достигла западных границ России, проникла в Европу и в конце октября добралась до Великобритании, где унесла жизни тридцати двух тысяч человек и закончилась так же внезапно, как началась.

Наш герой не походил на книжных детективов: в нем не было ничего от экстравагантного интеллектуала Шерлока Холмса, циничного алкоголика Филипа Марлоу или брутального костолома Майка Хаммера[161]. Девятнадцатилетний Джон Сноу был невысок, худощав и не очень заметен. Застенчивый юноша с тихим голосом выделялся лишь необычными для своего времени и окружения привычками – он полностью отказался от алкоголя и был вегетарианцем.

Закончив учебу, Сноу поступил в ученики к работавшему в Ньюкасле хирургу и всего через несколько лет практики оказался в самой гуще холерной эпидемии. С ее началом Сноу был отправлен в деревню Киллингворт ухаживать за больными работниками расположенной поблизости шахты. Увы, даже работая дни и ночи напролет, Сноу мало что мог сделать для своих пациентов. Как и другие врачи, он не имел никаких действенных лекарств и ничего не знал о загадочном убийце. Тем не менее Сноу получил возможность внимательно наблюдать и немало узнал о его повадках. Эти наблюдения породили множество вопросов. Связаны ли условия работы в шахте с появлением болезни? Откуда пришло заболевание? Что его вызвало? Почему одни люди заболевают, а другие нет? И почему он сам, находясь в самой гуще эпидемии, среди больных, остается абсолютно здоровым?

Осенью 1832 года холера внезапно сошла на нет. Сноу переехал в Лондон и вскоре зарекомендовал себя как неординарный врач. Он изучал и успешно применял газовые анестетики, и его достижения в этой области были весьма значительны. Сноу не только рассчитал точные дозы эфира и хлороформа, необходимые для достаточной и безопасной анестезии, но и сконструировал аппарат, обеспечивавший подачу нужной дозы. Революционная по тем временам практика эффективного и безопасного обезболивания сделала его имя настолько известным, что ближе к концу карьеры его дважды приглашали в Букингемский дворец, чтобы обезболить роды самой королевы Виктории. После этого спрос на услуги Сноу вырос в разы. Роженицы не только хотели “роды, как у королевы”, но и надеялись услышать от Сноу подробности его визитов во дворец. Тот обещал пациенткам “потом рассказать все в деталях, если они будут точно выполнять все его указания”, но благоразумно покидал дом к тому моменту, как дамы приходили в себя.

Параллельно с успешной карьерой анестезиолога Сноу не переставал размышлять о холере. Он был склонен считать, что холеру вызывают вовсе не миазмы, а некий холерный яд, который попадает в организм через рот и размножается в кишечнике. Выделяясь с экскрементами больного во внешнюю среду, он через воду, пищу или грязные руки может заражать здоровых людей. На эту идею его натолкнуло то, что он видел во время работы в Киллингворте.


Наши угольщики [писал Сноу] спускаются в шахту в пять часов утра и выходят между часом и половиной четвертого. Среднее время, проведенное в шахте, составляет от восьми до девяти часов. Они берут с собой запас еды – обычно это пирог, иногда кусок мяса – и бутылку с квартой[162] какого-нибудь напитка. Наши угольщики не лучше других в смысле чистоты. Шахта – это одно большое отхожее место, и, конечно, они всегда едят немытыми руками.


Сноу считал весьма вероятным, что холерный яд представляет собой микроорганизм. Микроорганизмы были открыты за полтора века до этого Антони ван Левенгуком, торговцем тканями из Голландии. В 1670 году увлеченный изготовлением линз Левенгук собрал самый первый микроскоп и, рассматривая через него воду из пруда, налет с зубов и экскременты, с удивлением обнаружил в них крохотных животных, которых назвал анималькули (от лат. animalculum – “крохотное животное”). Хотя заразность некоторых заболеваний, таких как оспа или сифилис, уже тогда была бесспорной, понадобилось еще немало времени, чтобы установить, что именно анималькули вызывают подобные болезни.


☛ Это открытие пришло в медицину из сельского хозяйства. В 1805 году итальянский фермер Агостино Басси, разводивший шелковичных червей, столкнулся с эпидемией мускардины – смертельной для шелкопрядов болезни, нанесшей в начале XIX века серьезный экономический ущерб итальянским производителям шелка. После двадцати пяти лет бесплодных поисков он смог с помощью эксперимента показать, что у заболевания лишь одна причина.
“Я провел все возможные эксперименты, пытаясь вызвать у шелкопрядов спонтанное появление мускардины. Я обращался с ними жесточайшим образом и использовал несколько видов ядов: минеральные, растительные и животные. Я пробовал раздражители, окислители, щелочи, почвы и металлы. Проще говоря, самые опасные субстанции, смертельность которых для живого организма известна… но все они показали себя непригодными для достижения моей цели… Лишь только тот организм, который я хочу описать, может дать этот результат (то есть мускардину). Этот убийца – органическое, живое существо – паразитический грибок… Вы можете инфицировать гусениц, просто прикоснувшись к ним кончиком иглы, на котором находится грибок, или прикоснувшись им к их еде, или уколов их кожу иглой, содержащей заразную субстанцию из погибших шелкопрядов либо с зараженных ими предметов”.
Рекомендации Басси использовать дезинфектанты, разделять червей на группы при кормлении, отделять и уничтожать больных особей спасли итальянскую индустрию производства шелка. Это обеспечило Басси прижизненную славу и благодарность коллег.


Долгое время Джону Сноу не выпадало шанса проверить правильность своего предположения. Возможность появилась лишь в 1849 году. В жилом квартале “Альбион террас” в Лондоне случилась вспышка холеры, примечательная тем, что других случаев в этом районе не было. 28 июля в доме № 13 был выявлен первый случай заболевания. К моменту постановки диагноза пациентка страдала от поноса уже три или четыре дня, через четырнадцать часов она скончалась. 30 июля холеру обнаружили у женщины из дома № 8, 1 августа – у пожилых дам из домов № 6 и № 3. В следующие пять дней заболел почти каждый второй житель “Альбион террас”, половина из них погибла. Двадцать человек скончались у себя дома, еще пятерых, пытавшихся убежать от болезни, невидимый убийца настиг в других местах.

Вот что удалось установить на месте преступления. Все заболевшие жили в домах с первого по семнадцатый. Эти дома снабжались водой из одного источника – она вытекала по кирпичной трубе, проложенной между домами № 7 и № 8. Затем труба разделялась на две ветки, которые шли направо и налево и наполняли резервуары, расположенные за каждым из домов. Резервуары соединялись между собой каменными трубами пятнадцати сантиметров в диаметре.



Из резервуаров вода поступала в расположенные в задней части домов кухни. За каждым домом, под туалетом, находилась выгребная яма, которую отделяло от водного резервуара чуть больше метра. Некоторые выгребные ямы были переполнены, а их спускные отверстия засорены. Земля между выгребными ямами и резервуарами была заметно влажной. Слив выгребных ям проходил над трубами с питьевой водой и эти трубы не были герметичны. Более того, излишек воды из резервуаров должен был стекать через спускные отверстия в выгребные ямы, но уровень воды в выгребных ямах оказался выше, то есть вода могла течь только в обратную сторону.



Из резервуаров вода поступала в расположенные в задней части домов кухни. За каждым домом, под туалетом, находилась выгребная яма, которую отделяло от водного резервуара чуть больше метра. Некоторые выгребные ямы были переполнены, а их спускные отверстия засорены. Земля между выгребными ямами и резервуарами была заметно влажной. Слив выгребных ям проходил над трубами с питьевой водой и эти трубы не были герметичны. Более того, излишек воды из резервуаров должен был стекать через спускные отверстия в выгребные ямы, но уровень воды в выгребных ямах оказался выше, то есть вода могла течь только в обратную сторону.

Было установлено, что за два дня до смерти женщины из дома № 13 прошел сильнейший ливень. Во время дождя слив выгребных ям прорвало, и вонючая вода затопила первые этажи нескольких домов. Начиная с этого момента жильцы домов с первого по семнадцатый стали замечать резкое ухудшение качества питьевой воды. Сноу охарактеризовал воду из резервуаров как отвратительную, а осадок с их дна – как имеющий отчетливый запах экскрементов. Он обнаружил в нем частицы, явно прошедшие через пищеварительные тракты жильцов “Альбион террас”, – кусочки непереваренной кожуры фруктов и виноградные косточки. Теперь Сноу был уверен, что его догадка верна. Он не знал, как заразилась первая больная из дома № 13, но не сомневался, что, когда сильный ливень переполнил сливную систему, “холерный яд” из ямы под ее туалетом попал в резервуары с питьевой водой.

Однако Сноу провел это расследование по собственной инициативе. А в официальном отчете для Совета по здравоохранению, подготовленном другими врачами, фигурировали совсем другие подозреваемые. В полном соответствии с миазматической теорией были обвинены: открытый коллектор в ста двадцати метрах, который и правда источал неприятнейший запах, усилившаяся после ливня вонь из раковин и лежавший в подвале дома № 13 ворох старой, дурно пахнувшей одежды.

Сноу был категорически не согласен. Комиссия, очевидно, пошла по ложному следу: между коллектором и “Альбион террас” было несколько рядов домов, в которых люди остались абсолютно здоровы, вонь из раковин была повсеместным и постоянным явлением, а запах старой одежды совсем не ощущался за пределами подвала. В опубликованной вскоре большой статье “О способе передачи холеры” Сноу подробно описал и эту вспышку инфекции, и другие известные ему случаи и предложил свое объяснение. Заканчивалась статья несколькими простыми рекомендациями: мыть руки после контакта с больными, кипятить их постельное белье и одежду, использовать для питья и приготовления пищи только чистую или кипяченую воду. Вероятно, Сноу ожидал серьезного сопротивления и готовился к нему. Но все обернулось еще хуже: труд, который мог бы положить конец эпидемии, был полностью проигнорирован.



В каждом хорошем детективе ближе к середине обязательно появляется ложный след. Тем же летом, когда происходили события в “Альбион террас”, преподаватель Бристольской медицинской школы Джозеф Суэйн и хирург Фредерик Бриттон изучали под микроскопом стул больных холерой и обнаружили в нем не известные ранее микроскопические тельца. Вместе с присоединившимся к ним врачом Уильямом Баддом Суэйн и Бриттон изучили множество образцов воды из пораженных холерой районов и нашли эти тельца в каждом образце, при этом не находя их в воде районов, свободных от холеры. Более того, тельца обнаружились даже в воздухе домов, где жили больные холерой. Теперь уверенность в том, что причина болезни найдена, стала абсолютной. Исследователи описали увиденное как заполненные гранулами округлые тельца с выраженной оболочкой. Вот как они их зарисовали.



Бадд опубликовал статью, в которой описал открытие и свои взгляды на пути передачи холеры. Так же как и Сноу, он считал, что возбудитель попадает в пищеварительный тракт с водой и пищей. В отличие от публикации Сноу, статья Бадда была замечена и вызвала оживленную дискуссию. Другие исследователи тут же попытались воспроизвести открытие. Однако результаты принесли разочарование.

Сначала президент Лондонского общества микроскопии сообщил, что не обнаружил в выделениях больных холерой ничего похожего на описанное бристольцами и что, скорее всего, те видели зерна крахмала или споры грибка Puccinia triticina, часто встречающиеся в хлебе. Затем Королевский медицинский колледж не нашел ничего подобного ни в воздухе, ни в воде, включая воду из резервуара у “Альбион террас”, предоставленную Джоном Сноу. Вскоре споры утихли, и несостоявшееся открытие было забыто.

Жажда открытия может не только убедить нас, что мы видим искомое даже там, где его нет, но и помешать увидеть то, что мы увидеть не рассчитывали. Летом 1849 года после публикации статьи Бадда десятки людей подолгу разглядывали в микроскоп не только ложного подозреваемого, но и настоящего убийцу. Он попал на опубликованный Баддом рисунок, но пока остался неузнанным.



Когда в 1853 году холера вернулась в Лондон, Джон Сноу уже знал, чего ему недостает для убедительного обоснования своей теории – эксперимента. И вскоре такая возможность представилась: по стечению обстоятельств на улицах Лондона уже протекал “естественный эксперимент невероятного масштаба”.

Снабжение жителей Лондона водой находилось в руках нескольких частных компаний. Южные районы снабжались двумя: Lambeth и Southwark & Vauxhall. Изначально обе компании качали воду из Темзы, загрязненной сливавшимися в нее нечистотами. Но в 1852 году Lambeth перенесла свой водозабор в населенный пункт, расположенный выше по течению Темзы, чем Лондон. В результате острой конкуренции между двумя компаниями карта источников воды в этом районе, если бы кто-нибудь взялся ее нарисовать, получилась бы очень пестрой. По описанию Сноу:


Трубы обеих компаний были проведены по всем улицам, почти в каждый двор и аллею. Несколько домов снабжались одной компанией, затем несколько другой, все зависело только от того, что решили владелец дома или его жильцы в период активной конкуренции между компаниями. В некоторых случаях разные части одного дома могли получать воду от разных поставщиков. Обе компании снабжали богатых и бедных клиентов, большие и маленькие дома.


Такое естественное, абсолютно случайное разделение жителей на тех, кто пил воду Lambeth, и тех, кто пил воду Southwark & Vauxhall, создавало уникальную возможность, которую Сноу никогда бы не смог создать в ходе спланированного рандомизированного эксперимента.


Не менее трехсот тысяч людей обоих полов, разного возраста и рода занятий, всех рангов и достоинств, от благородных до бедного люда, были разделены на две группы без учета их мнения и зачастую без их ведома; одна группа получала воду, перемешанную с лондонскими нечистотами, включающими и выделения больных холерой, другая – воду более или менее свободную от таких загрязнений.


Сноу не мог упустить такую возможность. Он раздобыл имена и адреса тех, кто умер в этих районах от холеры за первые недели новой эпидемии, и лично посетил каждый дом, чтобы установить источник воды, которую пили погибшие. Зачастую жильцы даже не знали, какая из компаний поставляет им воду, а собственники домов жили далеко, поэтому Сноу, как и Шерлоку Холмсу, приходилось прибегать к помощи химии. Вода Southwark & Vauxhall была намного жестче. Сноу мрачно шутил, что эта разница в содержании соли вызвана “вышедшим из почек и кишечников двух с четвертью миллионов жителей Лондона”. Анализируя образцы с помощью нитрата серебра, Сноу мог определять происхождение воды, когда его не знали жители дома.

Результаты исследования впечатляли.



Таким образом, смертность, то есть отношение смертей к общему количеству людей в популяции, среди получавших воду от Southwark & Vauxhall оказалась в шесть раз выше, чем у клиентов Lambeth. Сноу был уверен, что раздобыл убедительные доказательства связи между холерой и питьевой водой. В наше время этих данных наверняка было бы достаточно, чтобы власти начали действовать. Но тут произошло нечто, поначалу абсолютно сбившее нашего детектива с толку.



В последних числах августа 1854 года в доме сорок по Брод-стрит заболел и вскоре скончался пятимесячный ребенок. В качестве причины смерти врач указал диарею и истощение. 30 августа в радиусе примерно двухсот метров от дома от холеры умерли двое, 31 августа – трое, 1 сентября – уже семьдесят человек, 2 сентября – сто двадцать семь. После того как над Брод-стрит подняли предупреждающий о холере желтый флаг, три четверти жителей в панике покинули свои дома. Началась вспышка, названная самой страшной в истории Лондона, всего она унесла жизни более шестисот человек.

Спешивший на Брод-стрит Сноу был, вероятно, немало озадачен. Эта вспышка противоречила его теории: улица находилась в той части города, которая снабжалась чистой, не загрязненной лондонскими нечистотами водой. Единственное возможное объяснение: популярная колонка рядом с домом № 40 по Брод-стрит каким-то образом стала источником инфекции. На глаз вода из колонки выглядела чистой: она содержала небольшое количество органических примесей, но это было обычное дело – пробы из соседних колонок внешне ничем не отличалась.

Сноу запросил в регистрационном бюро имена и адреса погибших и прошел от колонки на Брод-стрит до каждого из домов, чтобы убедиться, что для всех погибших, кроме десяти, она была ближайшей. Затем, чтобы убедиться, что погибшие пили из нее воду, он наведался по каждому из адресов. Иногда ответить на вопросы Сноу было уже некому: родные либо тоже погибли, либо в спешке уехали подальше от страшного места.

Сноу обратил внимание на то, что на одной из расположенных на улице фабрик уже погиб каждый десятый рабочий. Работавшие на этой фабрике пили воду из цистерны, которую наполняли из той самой колонки. В то же время болезнь почти не тронула несколько сотен работниц находившейся в самом центре вспышки мастерской, имевшей собственное водоснабжение. Совсем не пострадали и семьдесят работников пивоварни на Брод-стрит. По словам ее владельца, все они утоляли жажду исключительно пивом и вообще не притрагивались к воде. Пожалуй, это единственный подтвержденный случай, когда злоупотребление алкоголем спасло столько жизней.

Чтобы еще убедительнее показать связь вспышки холеры с колонкой на Брод-стрит, Сноу составил карту. Каждую смерть он обозначил черной отметкой. Он также очертил район, внутри которого расстояние до колонки на Брод-стрит было меньше, чем до любой другой. Большинство смертей произошло внутри этого района за исключением домов, расположенных около колонки на Литтл-Мальборо-стрит, – та отличалась отвратительным качеством воды, и жители близлежащих домов ходили за водой к другим колонкам. Проведенный в наше время компьютерный анализ показал, что измерения Сноу, у которого из инструментов имелись только карта, перо, линейка, секундомер и собственные ноги, были вполне точны.



Некоторое количество отметок оказалось за пределами очерченного района. Сноу расследовал эти случаи, и ему удалось найти связь между ними и колонкой на Брод-стрит. Живший на улице Ноэль столяр ходил на Брод-стрит на работу. Мальчик с той же улицы учился в школе на Брод-стрит, и его дорога домой проходила мимо той самой колонки. Портной с Риджент-стрит проводил на Брод-стрит большую часть времени – у него там жила любовница. Женщина с Хедден-Корт ухаживала на Брод-стрит за больным. Женщина с Оксфорд-стрит проработала два дня в прачечной рядом со злополучной колонкой. Еще одна леди, жившая на приличном расстоянии от Брод-стрит, всегда посылала туда за водой, поскольку считала, что вода из этой колонки особенно вкусна.

Маленькие истории складывались в общую картину, настала пора действовать. Вечером 7 сентября Сноу выступил перед Советом опекунов[163] и предложил демонтировать ручку виновной во вспышке инфекции колонки. Согласно свидетельствам очевидцев, ни один человек ему не поверил. Но поскольку другого плана действий не было, у собравшихся хватило здравого смысла последовать совету незнакомого врача. На следующий день рукоятка с колонки была снята. Вскоре холера постепенно сошла на нет.

Первопричину вспышки чуть позже обнаружил священник из церкви на Брод-стрит. Двадцатидевятилетний преподобный Уайтхед был человеком начитанным и любознательным. Независимо от Сноу он провел собственное расследование и определил, что нулевым пациентом[164], скорее всего, был тот самый грудной ребенок, заболевший в последних числах августа. Его несчастная мать выливала воду, в которой стирала испачканные пеленки, в сточную яму, находившуюся менее чем в полуметре от злополучной колонки.

В 1855 году Сноу за свой счет напечатал триста экземпляров книги, в которой подробно описал вспышки в “Альбион террас” и на Брод-стрит, изложил свою теорию холеры и рекомендации по ее предотвращению. “Эту болезнь, – писал Сноу – можно сделать исключительно редкой или даже полностью изгнать из цивилизованных стран”. Он был абсолютно прав, но как много времени понадобилось для того, чтобы предсказанное сбылось.

Было продано лишь 56 экземпляров книги Джона Сноу, а сам он после ее выхода прожил всего три года. В некрологе о нем писали как о талантливом анестезиологе, но о его попытке встать на пути холеры не говорилось ни слова. При жизни Сноу его идеи не были приняты, доказательства не были сочтены убедительными. Огромная работа и точные статистические данные меркли рядом с основным контраргументом сторонников миазматической теории: никто по-прежнему не видел предполагаемых возбудителей холеры.


☛ Почему открытие Агостино Басси встретило меньше сопротивления, а сам он удостоился прижизненной славы и признания, в то время как похожее, но более важное открытие Сноу оставалось непризнанным десятки лет? Одна из причин заключается в том, что, в отличие от возбудителя мускардины, возбудителя холеры никто не видел. Кроме того, Басси имел дело с насекомыми, мог заражать их во время эксперимента и более убедительно показывать причинно-следственную связь между возбудителем и болезнью.
Менее очевидная причина в том, что в сельском хозяйстве эффективный метод принес немедленную прибыль и был выгоден всем. А открытие Джона Сноу не могло никого сделать богаче: доходы его коллег не зависели от заболеваемости и смертности от холеры в Лондоне. Зато признание своей неправоты и правоты конкурента могло навредить авторитету, плохо сказаться на практике и заработках. Кому хочется становиться тем самым врачом, который заблуждался насчет причин холеры?
Любопытно также сделанное некоторыми современниками Сноу наблюдение. По политико-экономическим предпочтениям человека можно было предсказать, какой из двух теорий холеры, миазматической или контагиозной, он придерживается. Склонные к экономическому либерализму поддерживали миазматическую теорию: они опасались, что признание контагиозности холеры приведет к карантинам, ограничению движения товаров и людей и нарушению экономической свободы. Поэтому Сноу, публикуя свои выводы, был вынужден подчеркивать, что “холера может контролироваться и сдерживаться простыми мерами, которые не повлияют на жизнь общества и торговлю”. Он также писал о том, что опровержение миазматической теории стимулирует промышленность, поскольку станет очевидно, что подозреваемые в загрязнении воздуха индустрии могут работать без ограничений.
Как бы ни был велик соблазн описывать историю медицины как постепенную победу науки над невежеством, ее путь извилист: на принятие новых теорий влияет не только научное знание, но и самые разные факторы – особенности распространения информации, личные амбиции влиятельных людей, симпатии и антипатии, политическая ситуация, интересы государства и частных компаний.


Неуловимый убийца попался с поличным лишь в 1883 году благодаря работе немецкого бактериолога Роберта Коха. К тому времени знаменитый “ловец микробов” уже обнаружил возбудителя одной из самых страшных болезней эпохи – туберкулезную палочку, позже названную палочкой Коха, – его ассистент Фридрих Лёфлер открыл возбудителя дифтерии, а его ученик Георг Гаффки выделил возбудителя брюшного тифа. Успехи были связаны с созданными Кохом технологиями. Он решил сразу несколько проблем, мешавших обнаружению возбудителей болезней еще столетия после изобретения микроскопа.

Во-первых, бактерии были прозрачными, и Кох начал использовать анилиновые красители, которые позволили лучше их видеть. Во-вторых, они были очень подвижны в жидких средах, и Кох научился фиксировать бактерии, высушивая раствор на предметном стекле. В-третьих, любой образец содержал множество разных микроорганизмов, и выделить определенный тип для изучения было невероятно трудно. Поэтому Кох и его коллеги разработали метод выращивания бактериальных колоний в желеобразной среде из агар-агара[165]. Впоследствии этот метод позволил изучать действие химических веществ на разные бактерии. Кроме того, вместе с производителями микроскопов Кох работал над улучшением яркости и четкости изображения и первым начал делать фотографии микробов.

Охота за возбудителем холеры началась летом 1883 года по поручению германского правительства. В составе группы из четырех ученых Кох направился в Александрию, где в это время свирепствовала эпидемия. Проведя несколько посмертных вскрытий, Кох обратил внимание на присутствие в кишечнике погибших больших количеств микроорганизма в форме запятой. При этом его не находили у тех, кто погиб от других кишечных заболеваний. Бактерия-запятая встречалась тем чаще, чем острее были симптомы, и исчезала после выздоровления. Однако неоднократные попытки инфицировать ею обезьян, собак, мышей и кур успехом не увенчались.

Практически одновременно с той же задачей от французского правительства в Александрию приехала группа ученых из Парижа. Действовали они почти так же, как немцы: тоже вскрывали трупы погибших, тоже обнаружили микроорганизм в форме запятой и тоже пытались заразить им лабораторных животных. Не добившись успеха и потеряв погибшего от холеры руководителя, французские исследователи вернулись в Париж, заявив, что бактерия в форме запятой с холерой не связана.

Но Кох решил не останавливаться. Поскольку эпидемия в Египте сходила на нет, он отправился в Калькутту, где она была в самом разгаре. Там он смог выделить чистую культуру нового микроорганизма и изучить его более обстоятельно. Кох охарактеризовал новую бактерию как подвижную и очень быстро размножающуюся, чувствительную к высыханию, но способную выживать вне человеческого тела во влажной среде. Вот как изобразил ее Роберт Кох. Думаю, теперь вы сможете найти возбудителя холеры и на рисунке Уильяма Бадда.



Несмотря на отсутствие экспериментального подтверждения, Кох объявил, что поставленная задача решена. По возвращении домой его встречали как героя. Коха представили к правительственной награде и прославляли в прессе. Однако поддержка была далеко не единодушной. Некоторые коллеги еще долго не хотели отказываться от миазматической теории. Как и следовало ожидать, наиболее агрессивно отреагировала Франция. “Знаменитый ловец микробов промахнулся”, “Вернет ли Кох свои награды?” – такими издевательскими заголовками пестрели французские газеты. Сложно сказать, чего здесь больше – приверженности старым теориям, обиды за то, что открытие досталось не французам, или досады на то, что его сделали немцы.

Постепенно даже самые упорные противники Коха сдавались. Хотя эксперименты с животными по-прежнему не давали надежных результатов, количество наблюдений, демонстрировавших присутствие холерного вибриона в стуле больных и отсутствие в стуле здоровых, заставило смириться даже самых отъявленных скептиков. Главным последствием стало осознание, насколько важна чистая питьевая вода, внедрение ее фильтрации и контроля качества, в том числе микробиологического. Хотя теперь мы понимаем механизмы передачи болезни и располагаем эффективными методами лечения и профилактики, холера по сей день остается опасным заболеванием. В развивающихся странах она уносит до 130 тысяч жизней ежегодно.

Джон Сноу не получил признания при жизни, но впоследствии его работа была оценена очень высоко. Сейчас мы помним его не только как выдающегося анестезиолога, но и как одного из основателей эпидемиологии – науки, которая изучает причины и пути распространения болезней и вырабатывает рекомендации по их предотвращению. А в наше время эпидемиология взяла на себя еще две исключительно важные задачи – разработку методов клинических испытаний и других медицинских исследований и оценку качества доказательств эффективности и безопасности лечения.

Знаменитая колонка у дома № 40 по Брод-стрит была снесена, но недавно власти Лондона установили на том же месте ее копию и повесили мемориальную табличку. Теперь на этом углу работает паб “Джон Сноу”, напоминающий нам, что во время эпидемий холеры пить пиво куда безопаснее, чем воду из уличных колонок.

Глава 12

Методы следствия

Исследования, которые Джон Сноу провел в поисках пути передачи холеры, считают одними из первых наблюдательных исследований. Они отличаются от экспериментальных тем, что исследователь не оказывает на участников никакого воздействия, а лишь наблюдает за происходящим и делает выводы.

Наблюдательные исследования используют в тех случаях, когда эксперимент не может быть проведен, например, по этическим причинам. Какими бы высокими ни были наши цели, мы не можем проводить эксперименты, которые принесут участникам только вред. Однако люди и сами в течение жизни подвергают себя воздействию разных факторов риска. Нам остается лишь найти этих людей и сравнить с теми, кто такому воздействию не подвергался.

Еще исследователи могут предпочесть наблюдательное исследование, если длительный эксперимент трудновыполним. Например, мы хотим изучить, как занятия спортом влияют на продолжительность жизни. Гипотетически рандомизированный эксперимент был бы лучшим способом найти ответ. Но даже если мы наберем юных добровольцев, разделим на две группы и предпишем одной из них всю жизнь заниматься спортом, а другой – не делать этого никогда, стоит ли рассчитывать, что и те и другие будут послушно выполнять предписания в течение всей жизни?

Реалистичнее изучить разницу в здоровье тех, кто по собственному выбору длительно придерживался того или иного образа жизни. Именно так и поступил шотландский эпидемиолог Джерри Моррис. Он обратил внимание на то, что водители лондонских двухэтажных автобусов более подвержены риску скоропостижной смерти, чем работающие в тех же автобусах кондукторы. Моррис предположил, что водителям вредит сидячий образ жизни, тогда как кондукторы целыми днями перемещаются по крутой лестнице с одного этажа автобуса на другой.

Чтобы проверить это предположение, Моррис отобрал 9376 гражданских служащих в возрасте 45–64 лет и наблюдал за ними девять лет. У тех из них, кто регулярно подвергал себя ощутимым физическим нагрузкам, сердечные приступы со смертельным исходом случались в два раза реже. Благодаря этому и последующим исследованиям Морриса представление о полезности физических упражнений стало общепринятым.

У наблюдательных исследований есть один серьезный недостаток, отличающий их от рандомизированных экспериментов. Всегда остается вероятность, что группы отличаются друг от друга не только тем параметром, который мы изучаем. Например, сравнивая тех, кто регулярно занимается спортом, с теми, кто этого не делает, мы можем фактически сопоставлять очень разных людей. Те, кто проводит много времени в спортзалах, наверняка лучше обеспечены. А значит, здоровье у них может быть лучше не из-за физической нагрузки, а в силу других преимуществ, которые дает высокий доход, – например, хорошего питания. Такой параметр, влияющий на два других параметра, способствуя их взаимосвязанному проявлению, называют спутывающей переменной. В нашем примере – это высококачественное питание.

Как же нам тогда определить, что именно стало причиной увеличения продолжительности жизни: в спорте дело или вмешались спутывающие переменные? Существуют приемы, позволяющие при анализе данных учесть влияние всех факторов, о существовании которых нам известно. Если мы подозреваем, что дело может быть в качестве питания, то нам нужно отдельно изучить продолжительность жизни хорошо питающихся людей и сделать при анализе поправку на это. Так же следует поступить и с другими потенциальными спутывающими переменными. Увы, даже после всех поправок могут остаться неучтенными те спутывающие переменные, о существовании которых мы просто не догадываемся. К сожалению, полностью устранить этот недостаток наблюдательных исследований невозможно.

Последствия этой особенности порой весьма серьезны. К девяностым годам XX века более тридцати наблюдательных исследований показали, что заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе может снизить риск заболеваний сердца и остеопороза. В итоге назначение заместительной гормональной терапии в менопаузе стало массовым. К 2001 году только в США ее принимали 15 миллионов женщин. Однако в 2002 году были опубликованы результаты большого рандомизированного контролируемого испытания (РКИ), в котором участвовали 16608 женщин в возрасте 50–79 лет, и результат оказался не столь радужным. Заместительная гормональная терапия не только не снижала риск болезней сердца и инсульта, но и повышала его на 29%. Не правда ли, разница ощутимая? Одно из возможных объяснений состоит в том, что женщины, самостоятельно решившие принимать заместительную гормональную терапию, и так были в среднем заметно здоровее остальной популяции, что и отразилось на результатах наблюдательных исследований. А при случайном разделении в ходе рандомизации на тех, кто принимает и не принимает гормоны, группы получились одинаковыми, и это позволило увидеть противоположный эффект.

Несмотря на этот недостаток, иногда наблюдательные исследования – единственный возможный метод. Благодаря им получена значительная часть медицинского знания, которым мы располагаем. Если такое исследование проведено на должном уровне, оно может помочь ответить на очень важные вопросы. При этом название не должно вводить в заблуждение – нам недостаточно как-то наблюдать за людьми и записывать свои мысли. Сбор и анализ информации необходимо правильно организовать, и это делает проведение хорошего наблюдательного исследования довольно трудоемкой задачей.

Существуют разные типы наблюдательных исследований, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы и лучше подходит для решения своего круга задач.

Когортные исследования отслеживают когорты[166] – группы людей, имеющих некоторую общую характеристику, например подверженных какому-то фактору риска. Контрольная когорта формируется из тех, кто фактору риска не подвергался. Отобрав когорты, исследователи в течение какого-то времени смотрят, что происходит с их здоровьем. Если заболевание возникает в исследуемой когорте чаще, чем в контрольной, можно предположить связь между фактором риска и болезнью.

Когортные исследования бывают двух основных типов. Ретроспективные (или исторические) полностью обращены на события прошлого. Мы сравниваем заболеваемость среди тех, кто в прошлом подвергался и кто не подвергался воздействию фактора риска. Примером служит исследование Джона Сноу, когда он сравнил заболеваемость в когортах, пивших воду двух разных водопроводных компаний. Изучаемым фактором риска была вода из загрязненной нечистотами части Темзы, то есть вода Southwark & Vauxhall. Контрольной когортой были клиенты Lambeth, пившие чистую воду.

Такие исследования относительно недороги, так как проводятся одномоментно и не предполагают длительного наблюдения за когортами. Их основной недостаток состоит в том, что события прошлого сложно реконструировать без искажений. Сноу столкнулся с этим, когда стучался в закрытые двери пустых домов, чтобы выяснить, какую именно воду пили умершие жильцы.

Проспективные когортные исследования обращены в будущее. Исследователи формируют когорты из тех, кто подвергается, и тех, кто не подвергается определенному воздействию. Затем их в течение длительного времени наблюдают и сравнивают частоту появления болезней. Такие исследования намного продолжительнее, а значит, дороже. Но их проводят чаще, чем ретроспективные: большое их преимущество в том, что исследователи не пытаются восстановить события прошлого, а сами в ходе исследования собирают данные о потенциально вредном воздействии и заболеваниях, поэтому они получаются более полными и точными.

Одно из самых известных, важных и длительных проспективных когортных исследований – Фрамингемское исследование сердца, которое продолжается и по сей день. 11 октября 2018 года ему исполнилось семьдесят лет. Толчком к его началу стала скоропостижная смерть американского президента Франклина Делано Рузвельта. История его болезни наглядно показывает, как плохо врачи понимали причины сердечных заболеваний еще в 30–40-х годах прошлого века.

Когда в 1932 году Рузвельт впервые баллотировался в президенты, бюллетень о состоянии его здоровья констатировал, что артериальное давление кандидата не превышает 140/100. Согласно записям врачей, впоследствии его давление неуклонно повышалось и к 1941 году достигало 188/105. Лечащий врач утверждал, что все в норме, поскольку давление президента “не превышает нормального для человека его возраста”. Однако Рузвельт чувствовал себя все хуже и хуже. Только в марте 1944 года он был госпитализирован в военно-морской госпиталь, и ему впервые поставили диагноз “гипертоническая болезнь, нарушение функции сердца”.

В отсутствие гипотензивных[167] препаратов врачи мало чем могли помочь. Ему назначили диету с ограничением соли и дигиталис[168]. Это принесло некоторое облегчение, но уже через месяц артериальное давление достигало 240/130. Два месяца спустя на Ялтинской конференции, где лидеры мировых держав обсуждали послевоенное устройство мира, Рузвельт выглядел тяжело больным человеком. Его лечащий врач записал: “Думаю, он проживет всего несколько месяцев”. Через несколько недель, на фоне артериального давления 300/190, Рузвельт скончался от обширного кровоизлияния в головной мозг.

Через три года сменивший его на посту Гарри Труман подписал Национальный закон о сердце, в рамках которого выделял на исследование сердечных заболеваний полмиллиона долларов[169]. К этому времени в США сердечно-сосудистые заболевания уже стали причиной смерти номер один. Началу исследования предшествовала бурная дискуссия о том, на что именно целесообразно использовать деньги: на длительное наблюдательное исследование или на клинические испытания лекарств. Серьезные сомнения в эффективности созданных на тот момент препаратов склонили чашу весов в пользу первого варианта. Заявленной целью стало “изучение возникновения заболеваний сосудов сердца в нормальной популяции для определения вызывающих их факторов путем лабораторных исследований и длительного наблюдения”.

Местом проведения исследования был выбран небольшой город Фрамингем, расположенный недалеко от Гарвардской медицинской школы. Исследователи отобрали 5209 жителей города, мужчин и женщин от 28 до 62 лет, и начали первый раунд подробных опросов об образе жизни и привычках. Раз в два года участники эксперимента проходили тщательное обследование.

Первые находки были опубликованы уже в 1957 году. Исследователи обнаружили, что у страдающих повышенным артериальным давлением болезни сердца возникают в четыре раза чаще. Еще через несколько лет исследование показало, что повышенное артериальное давление связано и с инсультами. Несмотря на публикацию этих данных, многие врачи еще несколько лет по старинке считали нормальным систолическим давлением[170] “100 мм ртутного столба плюс возраст пациента”. Хотя уже в 1964 году появились первые эффективные гипотензивные препараты бета-блокаторы, врачи отказывались назначать их семидесятилетним пациентам с систолическим давлением, превышающим 170, продолжая называть это нормой. Сейчас таким пациентам ставят диагноз “вторая стадия гипертонической болезни”.

Следующее важное открытие было опубликовано в 1971 году. Исследование показало, что вопреки общепринятому мнению именно систолическое, а не диастолическое давление должно быть целью терапии. В этом же году в исследование включили второе поколение добровольцев – детей тех, кого отобрали в 1948-м. Задачей второго набора была оценка возможного влияния наследственности.

Данные, полученные в ходе Фрамингемского исследования, составляют значительную часть наших знаний о причинах сердечно-сосудистых заболеваний. Были определены основные факторы риска: повышенное содержание липопротеидов низкой плотности – так называемого “плохого” холестерина, пониженное содержание липопротеидов высокой плотности и ожирение. Сейчас во Фрамингеме исследуют уже третье поколение добровольцев. Теперь исследование направлено на выявление генетических факторов риска. Для этого в 2006 году было проведено полное генотипирование всех живых на тот момент участников.

Еще один важный тип наблюдательных исследований – исследования случай-контроль. В отличие от когортных, в исследованиях случай-контроль изучают не фактор риска, а тех, у кого уже есть болезнь. Их сравнивают с контрольной группой, состоящей из тех, у кого болезни нет. Исследователи опрашивают тех и других и сравнивают их истории, чтобы определить, как отличалось их прошлое, и сделать на основе этого вывод о возможных причинах заболевания. Первым примером такого дизайна можно считать исследование Джона Сноу, когда он изучил предысторию заболевших холерой жителей Брод-стрит и сравнил с предысторией уцелевших работников пивоварни и мастерской, обнаружив, что первые, в отличие от вторых, пользовались водой из той самой колонки.

Исследования случай-контроль хорошо подходят для того, чтобы установить неизвестные факторы риска заболевания. А когортные нужны, чтобы изучать неизвестные последствия предполагаемых факторов риска.

История двух самых важных в современной эпидемиологии исследований случай-контроль началась с того, что тот самый Джерри Моррис, который сравнивал кондукторов и водителей двухэтажных автобусов, обратил внимание на увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких, еще недавно исключительно редкого недуга. К 1930-м годам это тревожное явление стало еще заметнее. Специалисты предложили множество объяснений: автомобильные выхлопы, промышленное загрязнение воздуха, дым из каминных труб и от лесных пожаров, используемые в строительстве дорог смолы, радиация, газ радон, эпидемии гриппа и туберкулеза. Некоторые просто отрицали рост заболеваемости и объясняли растущие цифры улучшением диагностики и увеличением продолжительности жизни[171].

Как возможную причину рассматривали и курение табака. Как раз на это время пришлось стремительное изменение связанных с ним привычек и резкий скачок потребления. Если раньше табак обычно курили в трубках или жевали, то с начала XX века курильщики стали переключаться на сигареты. Их мягкость, дешевизна и удобство быстро завоевывали новых потребителей. Иной состав используемого в сигаретах табака способствовал изменению манеры курения и более быстрому развитию зависимости: в отличие от трубки, сигареты курят взатяг, так что никотин всасывается в основном в легких, а не во рту, и, поскольку поверхность легких намного больше, в кровь поступает больше никотина.

Сильный толчок распространению дала Первая мировая война: сигареты поставляли воюющим солдатам бесплатно, и многие ранее не курившие вернулись с войны зависимыми. После войны новых потребителей безостановочно поставляли ничем не ограниченные рекламные кампании. Курение сигарет преподносилось как не только модное и гламурное, но и полезное для здоровья времяпрепровождение. Рекламная кампания сигарет Lucky Strike предлагала, чтобы оставаться подтянутым и спортивным, выкурить сигарету каждый раз, когда вам хочется съесть сладкого. Производители первых сигарет с ментолом Kool рекламировали их как способ защитить себя от простуды и смягчить горло. А в 1946 году началась длительная кампания под лозунгом “Большинство докторов выбирает Camel”.


Знаете, если бы вы могли последовать за вечно занятым врачом, спешащим по вызовам своих пациентов, вы бы осознали, насколько это сложно – жить в таком ритме. “Перерыв” для врачей – это пауза, которой хватит только на то, чтобы выкурить сигарету. И поскольку врачи знают, какое это удовольствие – курить мягкие сигареты с хорошим вкусом, они уверены в том, какой бренд выбирать.
В ходе повторного общенационального опроса специалистам всех областей медицины в разных концах страны задавали один вопрос: “Какие сигареты вы курите, доктор?” И снова большинство назвало Camel.


Этот рекламный текст ссылается на реальный опрос, проведенный табачной компанией R. J. Reynolds Tobacco. Авторы текста забыли упомянуть лишь об одном: врачи давали такой ответ в первую очередь потому, что незадолго до опроса каждому его участнику дарили бесплатную коробку Camel.

За полвека потребление сигарет в США выросло с 54 штук на человека в год в 1900 году до 4345 штук в 1963-м. К этому времени в США курило уже более 40% населения. Рак легких распространялся столь же стремительно. Если в начале XX века речь шла о крайне редком заболевании, то в 1935–1939 гг. заболеваемость на тысячу мужчин в год составляла 9,7 человек, в 1940–1944 гг. – 13,0, в 1945–1949 гг. – 20,6, в 1950–1954 гг. – 31,1. Но пока предположение о связи курения сигарет и рака легких оставалось лишь одной из гипотез: слишком мало было данных в его пользу.

Переломным стал 1950 год, когда были опубликованы результаты двух исследований случай-контроль и оба показали, что между курением сигарет и раком легкого существует связь. Одно из них, основанное на 605 случаях рака легкого, было проведено Эрнстом Виндером и Эвартсом Грэхамом в США. Второе, опиравшееся на 1465 случаев, – британцами Ричардом Доллом и уже знакомым нам по стрептомициновому исследованию статистиком Остином Брэдфордом Хиллом. Хотя эти исследования не первыми показали, что курение может быть тем самым фактором риска, именно они благодаря масштабу и качеству стали отправной точкой для длительной и жаркой дискуссии.

В исследовании Долла и Хилла были изучены и исключены возможные спутывающие переменные. Было проанализировано и учтено множество факторов: возраст, пол, место проживания, загрязненность воздуха, тип домашнего отопления, место проведения опроса, особенности диагностики[172] и, наконец, подробная история курения с учетом стажа, способа и количества употребляемого табака. Именно курение, особенно сигарет, оказалось искомым фактором, четко связанным с заболеваемостью раком легких.

Реакция на исследования была смешанной. Многие коллеги оценили качество работы и серьезность последствий. Другие сочли необходимым перепроверить результат, проведя аналогичные исследования, – вскоре было опубликовано несколько похожих, их авторы пришли к тем же выводам. Но некоторые отнеслись к работе Долла и Хилла скептически. Главными критиками стали статистики Джозеф Берксон и уже знакомый нам по эксперименту с пьющей чай леди Рональд Фишер.

Претензии Берксона основывались на том, что из табачного дыма еще не выделен активный канцероген[173] и не продемонстрирован механизм его действия. Не отрицая статистических доказательств, Берксон требовал биологического подтверждения. Другие критики пошли еще дальше, требуя экспериментально доказать, что табачный дым или его компоненты вызывают рак легких у животных. Сначала попытки выделить из сигаретного дыма известные на тот момент канцерогены ни к чему не приводили. Не преуспели и табачные компании, проводившие исследования в собственных лабораториях в надежде найти в табаке одно проблемное вещество и создать не содержащие его безвредные сигареты. Но постепенно из табачного дыма удалось выделить не одно, а около шестидесяти веществ с канцерогенными свойствами. Что касается экспериментов по провоцированию рака легких у животных, первыми добились этого, используя табачную смолу, как раз производители сигарет. Это случилось еще в 1960 году, однако они предпочли не разглашать результат[174].

В силу технической сложности эксперименты с вдыханием дыма долго оставались безуспешными. Лабораторных мышей не заставишь курить взатяг, поэтому приходилось использовать дым-машины – устройства, вынуждающие мышей дышать табачным дымом. Однако паттерны дыхания грызунов в этих аппаратах все равно сильно отличались от того, как курильщики вдыхают дым. Поэтому более полезны лабораторные животные оказались при изучении пассивного курения. Эксперименты с ними показали, что периодическое присутствие в окружающем воздухе табачного дыма в тех же пропорциях, что при пассивном курении, тоже увеличивает заболеваемость раком.

Фишер же критиковал наблюдательные исследования как таковые. Он справедливо напоминал, что статистическая взаимосвязь двух параметров вовсе не обязательно означает наличие между ними причинно-следственной связи, подтвердить которую могут только рандомизированные эксперименты.


Представим, что у нас есть наблюдаемая и проверяемая взаимосвязь между двумя вещами [писал Фишер]. Помнится, британский профессор Удни Юл упоминал как раз такую, она будет хорошей иллюстрацией. Он говорил, что в те годы, когда в Великобританию импортировали много яблок, было зарегистрировано много разводов. Корреляция была большой, статистически значимой, даже очень значимой, и ошибки тут быть не могло. Но, к счастью, никто не пришел к выводу, что яблоки вызывают разводы или что разводы стимулируют импорт яблок.
Логики минувших дней сказали бы, что post hoc [лат. “после”] не то же самое, что propter hoc [лат. “вследствие”], или, другими словами, как сказали бы в начале нашего века, когда у статистиков уже был десятилетний опыт использования коэффициэнтов корреляции как инструмента в исследованиях, – корреляция не есть причинно-следственная связь.


Фишер был не совсем последователен. Порассуждав о преимуществах рандомизированных экспериментов, он тут же признавал, что в данном случае они неприменимы[175]. А покритиковав недостатки наблюдательных исследований, призывал делать новые. Фишер предложил направить дальнейшие исследования на поиск генетического фактора, который и мог быть той самой спутывающей переменной. Хотя причин предполагать его существование не было, гипотетический фактор Х мог, по мнению Фишера, вызывать и предрасположенность к раку легких, и предрасположенность к курению.

В силу непоследовательности рассуждений Фишера и стремительного увеличения объема доказательств существования связи между курением и раком, призывы искать фактор Х не нашли достаточной поддержки у специалистов. Однако за поиски охотно взялись те, кто был больше всех заинтересован в дискредитации исследования Долла и Хилла, – производители сигарет. Они не смогли найти фактор Х, но эти исследования положили начало длящимся до сих пор попыткам влиять на решения властей и потребителей путем финансирования и избирательной публикации нужных исследований.

Подробности этой истории мы узнали в 1998 году, когда в результате досудебного соглашения между крупнейшими производителями табака и сорока шестью штатами США в открытом доступе появились более 14 миллионов внутренних документов табачных производителей. Любой желающий может ознакомиться с ними в библиотеке “Правда о табачной индустрии”[176]. Если у вас нет времени перебирать миллионы документов, можно прочитать книгу The Cigarette Papers, где собрано все самое интересное.

Публикация внутренних документов вскрыла историю долгих и последовательных попыток дискредитировать сначала информацию об опасности сигарет для курящих, затем данные о вреде пассивного курения, затем эффективность таких ограничительных мер, как запрет на курение в общественных местах и запрет на размещение маркетинговой информации на сигаретных пачках[177].

Государственные решения, связанные со здравоохранением, требуют определенности и консенсуса. Поэтому табачные производители пытались создать впечатление, что ситуация спорна, а научная дискуссия продолжается. Это давало надежду отложить принятие неблагоприятных решений на неопределенный срок. Руководители одной из крупнейших табачных компаний Brown and Williamson[178] так сформулировали свою стратегию: “Наш продукт – сомнение, оно лучший способ противостоять установленным фактам, существующим в сознании общества”.

Для достижения этих целей крупнейшими производителями был создан Табачный институт. Его задачей была дискредитация неудобных для индустрии исследований и заявлений медицинских организаций. Скорость, с какой Табачный институт публиковал опровержения, поражала воображение: они выходили в тот же или на следующий день. А одно из заявлений главного военного хирурга США[179] было непостижимым образом опровергнуто за день до того, как его опубликовали.

Табачный институт не только критиковал неудобные исследования, но и проводил свои. Сначала он стремился доказать отсутствие опасности для здоровья курильщиков, затем отступил на следующий рубеж и сосредоточился на противодействии информации о вреде пассивного курения. Для этого в ключевых странах были созданы команды контролируемых корпоративными юристами научных консультантов. Их задачей было писать обзоры научной литературы и проводить исследования, которые помогут “поддерживать неопределенность”. Выводы работ, проспонсированных производителями табака, и работ независимых исследователей были, как правило, диаметрально противоположны. Табачный институт достигал нужного результата путем избирательной публикации статей. Если выводы исследования были неблагоприятны, их не допускали к публикации. Решения в каждом случае принимали юристы, которые пользовались во внутренней переписке системой кодовых обозначений: например, слово “рак” заменяли на “зефир”.

Опубликованные документы позволили проанализировать связи табачной индустрии с медицинскими журналами. Так, например, сделанный в 2017 году анализ публикаций журнала Regulatory Toxicology and Pharmacology показал, что авторы пятидесяти из пятидесяти двух опубликованных с июня 2015 года по июнь 2017-го статей, имеющих отношение к курению табака, связаны с производителями сигарет. Выводы всех этих работ нейтральны или благоприятны для последних. Лишь две статьи написаны исследователями, не имеющими связей с табачной индустрией, и выводы обеих неблагоприятны.

Как показывает этот анализ, производители сигарет не собираются сдаваться. Около миллиарда жителей земли продолжают курить, ежегодная выручка продавцов табака – более триллиона долларов США. При этом их интересы прямо противоположны интересам общества. Идеальный для человечества исход – полный отказ от курения – неизбежно приведет к краху этой огромной индустрии. Она, безусловно, будет бороться за свои рынки до конца, и мы наверняка услышим еще множество связанных с ней увлекательных историй.

Замечания Фишера о преимуществе рандомизированных экспериментов перед наблюдательными исследованиями абсолютно справедливы. Но следует ли из этого, что в ситуации, когда невозможно провести эксперимент, мы должны сидеть, сложа руки? Или какого-то количества неэкспериментальных доказательств может быть достаточно, чтобы счесть данные в пользу причино-следственной связи между этиологическим[180] фактором и болезнью убедительными и начать действовать, предотвращая новые случаи болезни и гибель людей?

Девять критериев, с помощью которых можно оценить неэкспериментальные доказательства и принять решение, считать ли данные за причинно-следственный характер связи достаточными[181], были сформулированы в 1965 году Остином Брэдфордом Хиллом. С некоторыми изменениями и дополнениями они используются в эпидемиологии по сегодняшний день. Вот они.


Сила эффекта
Слабый эффект не говорит об отсутствии причинно-следственной связи, но чем он сильнее, тем вероятность больше. Хилл привел в пример связь между раком мошонки и профессией трубочиста. Болезнь встречается у представителей этой профессии в 200 раз чаще, чем у остальных.
Воспроизводимость
Результат должен быть тем же при повторных исследованиях, проводимых в других местах, с другой популяцией и другими методами.
Биологический градиент
Еще его называют дозозависимостью эффекта. Чем чаще и интенсивнее воздействие фактора риска, тем больше вероятность заболеть. Например, вероятность рака легкого тем выше, чем дольше человек курит и чем больше выкуривает. Поэтому бросать курить есть смысл даже при большом стаже.
Биологическое правдоподобие
Наличие убедительного объяснения, как именно этиологический фактор вызывает болезнь. Впрочем, Хилл справедливо заметил, что мы всегда ограничены уровнем нашего знания. Если вы читали книгу подряд, то знаете уже немало примеров, когда факторы риска были определены верно, несмотря на то что уровень знаний еще не позволял объяснить механизм.
Согласованность со всей имеющейся информацией
Под этим следует понимать, что вся имеющаяся информация указывает в одном направлении. Хилл приводил в пример данные гистологических исследований, которые показывали характерные изменения бронхиального эпителия у курящих задолго до появления рака. Не очень просто провести четкую границу между этим критерием и предыдущим.
Эксперимент
Царь доказательств. Хилл подчеркивал, что корректно поставленный эксперимент, когда он возможен, имеет больший вес, чем другие критерии. Можно принимать в расчет и результаты экспериментов на животных, хотя они, безусловно, имеют меньшую доказательную силу, чем исследования на людях.
Направленность во времени
Воздействие фактора риска, безусловно, должно предшествовать болезни.
Аналогия
Хилл считал, что если похожий фактор риска вызывает похожее заболевание, то это увеличивает вероятность причинно-следственной связи и в рассматриваемом случае. Например, курение трубки значительно повышает риск рака ротовой полости.
Специфичность
Хилл считал, что вероятность причинно-следственной связи выше, когда заболевание вызывается только одним фактором, а этот фактор, в свою очередь, вызывает только одно заболевание. Сейчас многие эпидемиологи критикуют этот критерий как не соответствующий современным представлениям. Он справедлив для инфекционных, но не работает для хронических заболеваний, которыми в основном и занимается современная эпидемиология.


В случае курения и рака легких справедливы все критерии Хилла, кроме отвергнутого впоследствии критерия специфичности. Сумма накопленных улик постепенно убедила большинство врачей и медицинские организации в том, что за статистической связью в этом случае кроется причинно-следственная. В 1957 году Совет по медицинским исследованиям Великобритании опубликовал резкое и однозначное заявление, констатирующее, что большинство случаев рака легких вызвано именно курением. Двумя годами позже похожее заявление сделал главный военный хирург США: “Вес существующих на данный момент доказательств указывает на то, что курение – основной этиологический фактор роста заболеваемости раком легких”.

Единодушная позиция медицинских организаций, включая ВОЗ и Международное агентство по исследованию рака, побудила многие страны к постепенному ограничению рекламы сигарет. Сейчас в некоторых странах, в том числе в России и Евросоюзе, реклама табачных изделий полностью запрещена.

К началу 1980-х накопилось достаточно доказательств, что пассивное курение тоже, хоть и в меньшей степени, способствует возникновению рака легких. Сейчас запрет на курение в помещениях действует в большинстве развитых стран. Российское законодательство в этой части – одно из самых прогрессивных. Увы, пренебрежение законом на практике делает даже лучшие законы бессмысленными. Туалеты российских аэропортов и другие общественные места давно превратились в “дым-машины”, только вместо лабораторных животных в них – дети и беременные женщины.

Меры по борьбе с курением уже начали давать плоды. Снижение заболеваемости раком легких заметно и в мировом масштабе, но особенно – в тех странах, которые начали борьбу раньше и вели ее активнее. В США со времени заявления главного военного хирурга потребление сигарет снизилось вдвое. Примерно с двадцатилетней задержкой, обусловленной периодом между началом курения и возникновением рака, начала снижаться и смертность от рака легких. Национальный институт рака подсчитал, что только до 2000 года уменьшение потребления сигарет в США предотвратило около 800 тысяч смертей.



Голоса, подвергающие сомнению существование причинно-следственной связи между курением и его трагическими последствиями, изредка раздаются и сейчас. Судя по всему, причина непрекращающегося противостояния совсем не в том, что мы никогда не сможем провести эксперимент на людях. Скорее, она кроется в сильной зависимости, которую вызывает курение, и в триллионном бюджете табачной индустрии. Как заметил один эпидемиолог: “Мы не услышали бы и тысячной доли этих возражений, если бы дело касалось шпината”.



Благодаря (в числе прочего) изучению последствий курения во второй половине XX века фокус внимания эпидемиологии постепенно сместился с инфекционных заболеваний на хронические. Конечно, эпидемиологи и сейчас продолжают искать причины инфекций и способы их предотвратить. Одно из относительно недавних достижений в этой области – обнаружение связи между вирусом иммунодефицита человека и СПИДом. Но основные усилия направлены на хронические болезни, в первую очередь на болезни сердечно-сосудистой системы и рак – наиболее распространенные причины смерти в современном мире.

Второе важное следствие дискуссии вокруг курения: представление о факторах риска проникло в общественное сознание. Идея была не только понята и принята, но и, как это часто бывает, доведена до крайности. Вскоре значительная часть природных явлений и физических объектов разделилась в общественном сознании на две категории – те, что вызывают болезни, и те, что их предотвращают. Особенно досталось продуктам питания.