ДИК СВААБ ОТ МАТКИ ДО АЛЬЦГЕЙМЕРА

Dick Swaab WIT ZIJN ONS BREIN Van baarmoeder tot Alzheimer Uitgeverij Atlas Contact Amsterdam | Antwerpen

ДИК СВААБ МОЗГ От матки до Альцгеймера Перевод с нидерландского Дмитрия Силъвестрова % Издательство Ивана Лимбаха Санкт-Петербург 2014

УДК 612.82 = 161.1=03.112.5 ББК 28.707.3.7л 9-021*83.3 С 24 Nederlands letterenfonds dutch foundation for literature Издательство выражает признательность за поддержку Нидерландскому литературному фонду Свааб Дик. Мы — это наш мозг: От матки до Альцгеймера / Пер. С 24 с нидерл. Д. В. Сильвестрова. — СПб.: Изд-во Ивана Лимбаха, 2014. — 544 с., ил. ISBN 978-5-89059-202-6 Поучительная и захватывающая книга о мозге — поразительном инструменте с неисчерпаемыми и далеко еще не разгаданными возможностями. Прослеживая человеческую жизнь от зачатия до смерти, автор обсуждает широкий круг тем: младенчество и значение родительского поведения, половое созревание, гендер¬ ная идентичность, мораль, агрессия, свобода воли, религиозность, память, старение. Дик Свааб (р. 1944) — всемирно известный ученый, в течение тридцати лет возглавлявший Нидерландский институт мозга; ныне руководит группой исследователей в Нидерландском инсти¬ туте нейробиологии. В Нидерландах книга явлется научным бестселлером (с 2010 года продано более 300 000 экзепляров). Она переведена на несколько иностранных языков. Предназначена не только для широкого читателя, но и для специалистов. Анатомические рисунки Маартъе Кюнен В текст настоящего издания внесены некоторые стилистические исправ¬ ления, сделанные переводчиком. © 2010, 2012 by Dick F. Swaab Originally published by Uitgeverij Atlas Contact © Д. В. Сильвестров, перевод. 2013. 2014 © H. А. Теплое, дизайн обложки, 2013 © Издательство Ивана Лимбаха, 2014

Всем ученым, работы которых стали мощным стимулом для моего мозга, а также Пэтти, Мирте, Родерику и Доръену, обогащавшим моё окружение

Многие взгляды, здесь высказанные, имеют в выс¬ шей степени умозрительный характер, и некото¬ рые из них, без сомнения, окажутся ошибочными; но во всяком отдельном случае я приводил осно¬ вания, заставившие меня предпочесть один взгляд другому... Ложные факты в высшей степени вред¬ ны для прогресса науки, так как они часто долго признаются истинными; но ложные взгляды, если они поддержаны некоторыми доказательствами, приносят мало вреда, потому что каждому достав¬ ляет спасительное удовольствие доказывать, в свою очередь, их ошибочность... Чарлз Дарвин. Происхождение человека и половой отбор, 1871* * Цитаты (в некоторых случаях подвергшиеся редактированию) из Сокра¬ та, Гиппократа, Аристотеля, Библии, Корана, Сенеки, Эразма, Декарта, Спи¬ нозы, Жан-Жака Руссо, Дарвина, Фрейда взяты из произведений, печатав¬ шихся в России и имеющихся в Интернете. Здесь и далее примеч. пер.

Содержание Предисловие Вопросы о мозге к предполагаемому специалисту 17 I. Введение 1. Мы — это наш мозг 26 2. Метафоры мозга 30 II. Развитие, рождение и родительская забота 1. Тончайшая сыгранность матери и ребенка при родах 35 2. Осложнение при родах как первый симптом нарушения развития мозга 39 3. Материнское поведение 43 4. Отцовское поведение 51 5. Значение стимулирующего окружения на раннем этапе развития мозга 56 6. Воспоминания из матки 61 III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке 1. Нарушения развития мозга под влиянием внешней среды 66 2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих зависимость веществ и лекарств 70 Алкоголь 71 Курение 73 Менее специфические эффекты 74 Дилемма 76 Механизмы 77 Выводы 78

3. Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка 79 4. Ощущает ли плод боль? 83 5. Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия собственного тела (body integrity identity disorder) — диковинное нарушение развития 87 IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке 1. Типичные мальчик или девочка? 91 2. Половые различия в поведении 95 3. Гетеро-, гомо- и бисексуальность 98 4. Гомосексуальность: выбора нет 102 5. Гомосексуальность в животном мире 105 6. Транссексуальность 108 7. Педофилия 113 8. Реакция в обществе на мои исследования сексуальной дифференциации мозга 120 9. Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! 128 V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность 1. Голова подростка 133 2. Подростковое поведение 136 3. Влюбленный мозг 139 4. Болезни мозга и сексуальность 142 Оргазм виден в мозге. Уже ничего святого? 145 Сексуатьность и гормоны 148 Нейропсихические нарушения и сексуальность 151 Поперечный паралич 153 Эпилепсия 156 VI. Гипоталамус: выживание, гормоны и эмоции 1. Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи 158 2. Выживание без гипоталамуса 161 10

3. Депрессия 166 Причины 167 Различные виды депрессий 171 Области и системы мозга, затронутые при депрессии 174 Методы лечения 176 4. Синдром Прадера-Вилли 178 5. Ожирение 182 6. Кластерная головная боль 186 7. Нарколепсия: слабость от смеха 190 8. Приступы смеха вне всяких эмоций 194 9. Нервная анорексия — болезнь мозга 197 VII. Вещества, вызывающие зависимость 1. Каннабис и психозы 201 2. Экстази: повреждение мозга после получения удовольствия 206 3. Злоупотребление наркотиками у политиков 209 VIII. Мозг и сознание 1. Неглект (игнорирование): жизнь наполовину 213 2. Кома и смежные состояния 216 Вегетативное состояние 217 Синдром изоляции 221 Смерть мозга 222 Трансплантация 224 3. Ключевые для нашего сознания структуры мозга 225 4. Значение для нашего сознания функциональных связей между мозговыми структурами 228 5. Введение в заблуждение и потеря самосознания 232 6. Восполнение отсутствующей информации 236 7. Взгляды на механизмы сознания 238 11

IX. Агрессия 1. Агрессивный из матки 242 2. Молод и агрессивен 245 3. Агрессия, болезни мозга и тюрьма 248 4. Преступление и наказание 251 5. Жестокий во сне 254 X. Аутизм 1. Дэниел Тэммет, аутист-савант 258 2. Аутизм, нарушение развития 261 3. Саванты 263 4. Мозг савантов 266 XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций 1. Шизофрения, болезнь всех времен и культур 270 2. Шизофрения, симптомы 274 3. Шизофрения, нарушение развития мозга 277 4. Галлюцинации из-за недостатка стимулов 280 5. Прочие галлюцинации 283 Делирий 283 Голоса 285 Обонятельные галлюцинации 287 XII. Репарация и электрическая стимуляция 1. Старческая слепота: дегенерация сетчатки 288 2. Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье 291 3. Глубинная стимуляция мозга 295 4. Стимуляция мозга и счастье 298 5. Мозговые протезы 301 6. Трансплантация зародышевой мозговой ткани 304 7. Генная терапия 309 8. Спонтанное восстановление повреждений мозга 315 12

XIII. Мозг и спорт 1. Нейропорнография: бокс 318 2. Олимпийские игры и вопросы определения пола 321 3. Fitrace за смертью 324 XIV. Моральное поведение 1. Префронтальная кора: инициативность, планирование, речь, личность и моральное поведение 328 2. Моральное поведение: человеческое в животном 332 3. Бессознательное моральное поведение 335 4. Моральные нейронные сети 338 5. Чему нас учит природа для более совершенного устройства общества 341 XV. Память 1. Исследования Кэнделом природы памяти и коллективная утрата памяти у австрийцев 346 2. Анатомия нашей памяти 352 3. Путь к долговременной памяти 358 4. Раздельное хранение в памяти 360 5. Имплицитная память в мозжечке 363 XVI. Нейротеология: мозг и религия 1. Почему столько людей религиозны? 367 2. Эволюционное преимущество религии 371 3. Религиозный мозг 377 4. Лучший мир без религии? 381 5. Нечистые мидии и нечистые женщины 387 6. Молиться за других: плацебо для себя самого 390 7. Бредовые идеи религиозного содержания 393 8. Височная эпилепсия: послания Бога 396 9. Реакции в обществе на мое видение религии 401 13

XVII. Больше ничего нет меж небом и землей... 1. Душа — и Дух 405 2. Сердце и Душа 408 3. Псевдонаучные объяснения околосмертного состояния 410 Четыре Нобелевские премии в мусорную корзину 413 Возникновение околосмертного состояния 415 Безответственное запугивание 420 4. Действенные плацебо 421 5. Традиционное китайское искусство врачевания: иногда нечто большее, чем плацебо 424 6. Траволечение 427 XVIII. Свободная воля — приятная иллюзия 1. Свободная воля и принятие решений 433 2. Мозг как бессознательный гигантский компьютер 437 3. Бессознательная воля 440 4. Чем не является свободная воля 443 5. Свободная воля и болезни мозга 446 XIX. Болезнь Альцгеймера 1. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы деменции 450 Разнообразные формы деменции 451 Одна из причин болезни Альцгеймера? 455 2. Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера 458 3. «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни Альцгеймера 462 Активация и болезнь Альцгеймера 465 Стимуляция биологических часов с помощью света... 466 Текущие исследования 467 4. Боль при деменции 470 5. Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного ухода из жизни 472 14

XX. Смерть 1. Магия жизни и смерти 476 2. Д-р Дейман и Черный Ян 480 3. Курс деадаптации: будничность смерти 483 4. Нидерландский банк мозга 488 5. Травы для долгой жизни после смерти 491 XXI. Эволюция 1. Переговоры и увеличение мозга 494 2. Эволюция мозга 497 3. Молекулярная эволюция 500 4. Почему именно за неделю? 506 XXII. Заключение 510 Врожденное — и наследственное 512 Функциональная тератология 515 Сексуальная дифференциация мозга 517 Мозг плода и появление на свет 518 Значение благоприятного постнатального развития ... 520 Нерентабельные: твоя вина, заплатишь сполна? 521 Мозг и правосудие 524 Уход из жизни 526 Новейшие достижения 528 XXIII. Благодарность 530 XXIV. Предметный указатель 531

Предисловие Вопросы о мозге к предполагаемому специалисту Я хорошо понимаю, что читателю не слишком нужно все это знать, но мне-то очень нужно рассказать ему об этом. Жан-Жак Руссо (1712-1778) Наш век выдвинул по меньшей мере два научных вопроса огромной важности: как возникла Вселенная и как работает наш мозг. Не только непосредственное окружение, но и слу¬ чай побудили меня взяться за решение второго их них. Я рос в семье, где с самого детства слышал столь занима¬ тельные разговоры, касавшиеся разных аспектов медицины, что уклониться от этого предмета стало для меня невозмож¬ но. Отец был гинекологом и занимался многими спорными вопросами продолжения рода, такими как мужская импо¬ тенция, искусственное оплодотворение и противозачаточные таблетки. В доме у нас постоянно бывали его друзья, о кото¬ рых я позднее узнал, что и они тоже были новаторами в сво¬ ей области. От профессора доктора Дриса Квёридо, впослед¬ ствии основавшего медицинский факультет в Роттердаме, еще ребенком я получил свой первый урок эндокринологии. Мы вместе с ним выгуливали нашего пса, и, когда тот под¬ 17

Предисловие нял лапу, я услыхал от Кверидо, что такое поведение вызы¬ вают воздействующие на мозг половые гормоны. Доктор Кун ван Эмде Боас, первый профессор сексологии в Нидерландах, регулярно заходил к нам со своей женой вечерком выпить по рюмочке с моими родителями. От его рассказов у всех нас, особенно у детей, просто дух захватывало. Однажды он по¬ ведал, что у него никак не клеился разговор с одним пациен¬ том. Наконец пациент выговорил то, что стояло у него словно ком в горле: он-де слыхал, что ван Эмде Боас гомосексуалист! Профессор обнял его за плечи и сказал: «Но, дорогуша, ведь ты же этому не поверил?» — оставив своего пациента в пол¬ ной растерянности. Мы так и помирали со смеху. Не существовало таких вопросов, которых я не мог бы задать, а по выходным дням можно было заглядывать в ме¬ дицинские книги отца и изучать под микроскопом однокле¬ точных зверюшек, кишевших в воде из канавы, и клетки растений. Учась в средней школе, я мог бывать на лекциях, которые отец читал по всей стране. Никогда не забуду, каким напад¬ кам и даже оскорблениям со стороны религиозной публики он подвергался на лекциях по подготовке в Нидерландах пер¬ вой фазы испытаний контрацептивных таблеток. По край¬ ней мере, внешне он продолжал спокойно излагать свои ар¬ гументы, в то время как я, в холодном поту, сидел стиснув зубы. Впоследствии я убедился, что это было полезной шко¬ лой — имею в виду сильные эмоциональные реакции, с кото¬ рыми я сталкивался в дальнейшем в ходе своих исследований. Грегори Пинкус, американский создатель этой пилюли, так¬ же время от времени бывал у нас дома, и мне удалось вместе с ним посетить Органон, фармацевтическую фабрику, где из¬ готовляли эти таблетки. Там я впервые увидел, что такое лаборатория. Само собой разумеется, все это привело к тому, что я стал изучать медицину. За едой мы с отцом с энтузиазмом обсуж¬ 18

Вопросы о мозге к предполагаемому специалисту дали все возможные стороны этой профессии настолько не¬ посредственно и настолько детально, что моя мать то и дело восклицала: «А ну-ка хватит!» — притом что как бывшая хи¬ рургическая медсестра, к тому же побывавшая на фронте в 1939 году во время русско-финской войны, она очень многое повидала. Неожиданно подошло время, когда я стал не толь¬ ко задавать вопросы, но также и отвечать на них. Если ты изучаешь медицину, то сразу же, совершенно неоправданно, в тебе начинают видеть эксперта по всем болезням, у кото¬ рого можно получить бесплатную консультацию. В какой-то момент мне настолько надоели все эти бесконечные зануд¬ ные жалобы, что я громко воскликнул, так, что все общество, собравшееся по случаю дня рождения, сразу же смолкло: «Это интересно, тетя Йопи, раздевайтесь, и давайте посмотрим». Сработало превосходно. Больше она мне не докучала. Но дру¬ гие по-прежнему обращались ко мне со своими вопросами. Приступая к изучению медицины, я хотел больше узнать о подготовке и проведении экспериментов, на которых так часто основываются медицинские концепции. Кроме того, я хотел, вопреки желанию родителей, быть материально не¬ зависимым. Для студентов в Амстердаме имелись две возмож¬ ности после первого академического экзамена половину ра¬ бочего времени заниматься исследовательской работой: либо в области фармакологии, либо в Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek [Нидерландском институте исследования мозга]. В Институте мозга свободное место появилось рань¬ ше. Так произошел выбор моей карьеры. В свете всего того, что я уже узнал дома, выбор был абсолютно логичным: новая область нейроэндокринологии, а именно исследование вы¬ работки гормонов клетками мозга и чувствительности мозга к гормонам. На собеседовании у профессора д-ра Ханса Ариен- са Капперса я назвал нейроэндокринологию предметом моих интересов. «Это в ведении Ханса Йонгкинда», — заметил про¬ фессор Капперс и пригласил д-ра Йонгкинда. В последовавшей 19

Предисловие затем беседе с ними обоими выяснилось, как мало я был зна¬ ком со специальной литературой. Несмотря на это, Капперс решил: «Мы все-таки попробуем», — и взял меня. В ходе док¬ торантуры я проводил эксперименты, чтобы понять, каковы функции нервных клеток, производящих гормоны. Этими исследованиями я занимался параллельно с изучением ме¬ дицины и посвящал им свои вечера, выходные дни и кани¬ кулы. Не без труда мне как ассистенту в хирургическом от¬ делении, которым руководил профессор д-р Бурема, удавалось тогда, в 1970 году, выкраивать во второй половине дня время для работы над диссертацией. После сдачи в 1972 году экза¬ мена на врача я решил продолжать исследования в области мозга. В 1975 году я стал заместителем директора и в 1978 году директором Нидерландского института исследования мозга. В1979 году к этому добавилась профессура по нейробиологии на медицинском факультете Амстердамского университета. Несмотря на ведущие должности, которые я занимал в тече¬ ние тридцати лет, я не прекращал интенсивных лаборатор¬ ных исследований. В конце концов именно для этого я решил заниматься подобной работой. К настоящему времени в сво¬ ей исследовательской группе я невероятно многому научил¬ ся у множества замечательных, критичных и способных студен¬ тов, докторантов, постдокторантов и сотрудников более чем из двадцати стран, которых я до сих пор постоянно встречаю в исследовательских лабораториях и клиниках по всему миру. Вся наша группа особенно благодарна прекрасным лаборан¬ там, обеспечивающим высокое качество проведения экспе¬ риментов и развитие новых методов исследований. Между тем у меня возникали вопросы по темам, не отно¬ сившимся только к моей основной специальности. Тебя всё равно считают врачом, когда действительно приходится туго, даже если ты занимаешься не врачебной практикой, а иссле¬ дованиями. Болезнь мозга затрагивает все стороны личности, и поэтому ко мне обращались за советами в самых критиче¬ 20

Вопросы о мозге к предполагаемому специалисту ских случаях. В одно воскресное утро, например, пришел сын одного моего знакомого с несколькими томограммами и ска¬ зал: «Я только что узнал, что мне осталось жить всего три ме¬ сяца. Как это может быть?» Взглянув на томограммы, я не понял, как он вообще смог прийти ко мне, чтобы задать этот вопрос: передняя часть его мозга представляла собой одну громадную опухоль, и он действительно недолго прожил. В та¬ кой момент только и остается выслушать, объяснить выводы и результаты обследований и помочь отчаявшемуся челове¬ ку пробраться сквозь медицинские дебри. Единственно, кто оценивал мои способности должным образом, — это мои дети. Они решительно требовали позвать «настоящего» врача, когда у них была высокая температура, и я с тревогой присаживал¬ ся со стетоскопом на их кроватках. Когда в 1985 году я осно¬ вал Nederlandse Hersenbank (Нидерландский банк мозга] (см. ХХ.4) и при этом стало известно, что я исследую мозг умерших, я, к своему удивлению, для многих сделался советчиком по всем вопросам, связанным с последней жизненной фазой: эвтаназией, оказанием помощи в самостоятельном уходе из жизни, возможностью стать донором мозга или предоставить свое тело науке, короче говоря, по всем темам, имеющим от¬ ношение к жизни и смерти (см. ХХ.З). Так постоянно пере¬ плетались между собой мои исследования и их результаты для меня и для общества. Я принимал участие во встречах матерей, потерявших покончивших с собой детей-шизофре- ников и теперь в рамках организации помощи Ypsilon отваж¬ но поддерживавших других женщин, которых постигло это несчастье. На международных конгрессах по синдрому Пра- дера-Вилли я увидел, насколько больше знают близкие о течении этой болезни, чем мы, исследователи. Сюда приез¬ жали и ученые, и родители, чтобы вместе выяснять причины того, почему их дети ели буквально до смерти. Со всего света привозили родители своих невероятно тучных детей, тем са¬ мым помогая клиницистам лучше постигать ход этого забо¬ 21

П редисловие левания, что чрезвычайно стимулировало нашу работу. Метод, который следовало бы использовать и другим объединениям пациентов. Моя научная группа участвовала также в органи¬ зации первых в Нидерландах исследований болезни Альцгей¬ мера, когда широкое распространение этой болезни еще только предсказывали. Наши наблюдения над тем, что неко¬ торые клетки мозга хорошо противостоят процессу старения и болезни Альцгеймера, в то время как другие клетки гибнут, стали путеводной нитью в поисках терапевтических страте¬ гий борьбы с этой болезнью (см. XIX, 3). Вследствие старения общества сегодня каждый в своем ближайшем окружении хорошо знает людей, которым в своей последней жизненной фазе пришлось пережить духовный упадок в результате демен¬ ции. Многим из нас также, вероятно, знакомы огромные тя¬ готы, которые психические болезни вносят в жизнь пациен¬ тов, их близких и тех, кто ухаживает за больными. Вопросы, которые ставит перед исследователем мозга эта болезнь, столь животрепещущи, что от них уже нельзя уклоняться. Обычная публика, которая вообще не проявляет ника¬ кого интереса к нашей ежедневной борьбе с техническими проблемами, возникающими при исследованиях, совершен¬ но неверно предполагает, что про мозг нам известно всё. Люди хотят получить ответы на важнейшие вопросы: что такое память, сознание, обучение и эмоции, свободная воля и околосмертные состояния. Исследователь, который не укло¬ няется от подобных вопросов, рано или поздно будет ими захвачен и, скорее всего, захочет в них углубиться. В дискусси¬ ях широкая публика исходит из «фактов», происхождение ко¬ торых для меня остается загадкой. Так, существует миф, что мы используем всего лишь 10% нашего мозга. Хотя относитель¬ но некоторых людей действительно может сложиться подоб¬ ное впечатление, я не знаю, на чем основана эта бессмыслица. То же самое относится и к легенде о миллионах клеток моз¬ га, которые мы будто бы ежедневно теряем в процессе ста¬ 22

Вопросы о мозге к предполагаемому специалисту рения. Часто весьма оригинальные вопросы, которые задают заинтересованные слушатели и ученики, наводят на серьез¬ ные размышления. Одна голландская старшеклассница, япон¬ ка по происхождению, хотела писать профилирующую работу о различиях между мозгом европейца и азиата. Такие раз¬ личия действительно существуют. Мои собственные исследо¬ вания человеческого мозга также постоянно вызывали потоки вопросов и бурную общественную реакцию и требовали разъяс¬ нений и публичной дискуссии о различии между мозгом муж¬ чины и женщины, о сексуальной ориентации, транссексуаль¬ ности, развитии мозга, болезнях мозга, таких как депрессии и расстройства приема пищи (см. II—IV и VI). Между тем за 45 лет, в течение которых я занимался ис¬ следованиями, изучение мозга из занятий отдельно взятого специалиста превратилось в предмет, который пережил бур¬ ный расцвет во всем мире и благодаря работе десятков тысяч ученых и лаборантов, а также появлению специальных дис¬ циплин стремительно развивался и привел к множеству новых научных выводов. Нейрофобия тогдашней публики благодаря прекрасной научной журналистике сменилась живейшим интересом ко всему, что имеет отношение к моз¬ гу. Я никогда не избегал вопросов, интересовавших широкую публику, и это неустанно побуждало мой собственный мозг задумываться о вещах, лежащих вне моей персональной об¬ ласти исследований, а также о том, чтобы донести результа¬ ты этих размышлений до широкой общественности. При этом развивались и мои взгляды на некоторые аспекты ра¬ боты нашего мозга; как мы становимся людьми; как разви¬ ваемся и стареем; на каком фоне возникают болезни мозга; что представляют собой наши жизнь и смерть. За истекшее время мои маленькие ответы на эти большие вопросы о моз¬ ге приняли форму, которую я воплотил в этой книге. Чаще всего меня просили, чтобы я коротко изложил, как работает мозг. Разумеется, книга может осветить только не¬ 23

Предисловие которые стороны этой необъятной темы. Здесь описывается, как наш мозг дифференцируется на мозг мальчика или девоч¬ ки, что разыгрывается в мозге подростка, как мозг обеспечи¬ вает сохранение индивидуума и всего вида, как мы стареем, делаемся слабоумными и умираем, как развивался мозг, как функционирует память и как формировалось моральное по¬ ведение. Но эта книга рассказывает и о том, какие случают¬ ся неудачи. Она не только обращает внимание на нарушения сознания, вред для мозга при боксе и такие болезни мозга, как наркозависимость, аутизм и шизофрения, но и на новей¬ шие достижения, касающиеся выздоровления и восстановле¬ ния мозга. В завершение рассматривается связь мозга и рели¬ гии, души, духа и свободной воли. Об отдельных предметах можно читать независимо друг от друга. В пределах строго очерченных рамок для столь мно¬ гих различных тем нельзя предложить глубокого научного анализа. Главы задуманы как исходные пункты для дальней¬ ших дискуссий о том, почему мы такие, какие мы есть, как развивался наш мозг, как он функционирует и что в нем мо¬ жет пойти не так. Я надеюсь, эта книга даст ответы обшир¬ ной читательской аудитории на целый ряд наиболее частых вопросов относительно нашего мозга и заложит основы бо¬ лее широкой нейрокультуры студентов и молодых исследо¬ вателей мозга, побудит их выходить за границы своих иссле¬ дований и вступать в диалог с широкой общественностью. Это, разумеется, необходимо не только ввиду значения ис¬ следований мозга для общества, но также и ради обществен¬ ной поддержки наших исследований. 24

Вопросы о мозге к предполагаемому специалисту Рис. 1. Мозг, вид сбоку. Слева — передняя часть мозга. Различные части коры больших полушарий: F — фронтальная область коры больших полушарий, лобная доля (планирование, инициатива, речь, моторика; здесь находится главный двигательный центр: см. рис. 21). Р — парие¬ тальный кортекс, теменная область больших полушарий, включает первичную сенсорную кору (см. рис. 21). В теменной доле происходит интеграция информации от органов чувств (визуальной, чувственной, навигация; функции этой части мозга: логическое мышление, устный счет; здесь хранится информация о значении чисел и телесная схема). О — окципитальный кортекс, затылочная доля (переработка зритель¬ ной информации). Т — темпоральный кортекс, височная область коры больших полушарий (память, слух, речь, см. рис. 21). А также: мозже¬ чок (С, автоматические движения и координация движений) и ствол мозга (Н, регуляция дыхания, сердцебиения, температуры и ритма сон- бодрствование).

I. Введение I.i Мы — это наш мозг Люди должны знать, что источником наших удоволь¬ ствий, радостей, смеха и шуток, точно так же как и наших горестей, болей, печалей и слёз, является не что иное, как мозг. С помощью мозга мы думаем, ви¬ дим, слышим, отличаем уродливое от красивого, пло¬ хое от хорошего, приятное от неприятного <...> Надо знать, что огорчения, печаль, недовольства и жалобы происходят от мозга. Из-за него мы становимся безум¬ ными, нас охватывает тревога и страхи либо ночью, либо с наступлением дня; в нем лежат причины бес¬ сонницы и лунатизма, невозможности собраться с мыслями, забывчивости и необычного поведения. Гиппократ (ок. 460-370 до н. э.) Всё, что мы думаем, делаем и не делаем, осуществляется на¬ шим мозгом. Строение этой фантастической машины опреде¬ ляет наши возможности, наши ограничения и наш характер; .мы — это наш мозг. Исследование мозга — не только поиски причин мозговых заболеваний, но также поиски ответа на вопрос, почему мы такие, какие мы есть, поиски самих себя. Нервные клетки, или нейроны,—это строительные кирпи¬ чики нашего мозга. Мозг весит полтора килограмма и содер¬ жит 100 миллиардов нейронов (что в пятнадцать раз превы¬ 26

1.1. Мы — это наш мозг шает население земного шара). Кроме того, в мозге имеются глиальные клетки, которых в десять раз больше, чем нейро¬ нов. Прежде считалось, что глиальные клетки всего лишь удер¬ живают нейроны рядом друг с другом (греческое yXia озна¬ чает клей). Новейшие исследования, однако, показывают, что глиальные клетки, которыми человеческий организм обла¬ дает в большем количестве, чем какой-любой другой, имеют решающее значение для химической передачи информации и тем самым для всех процессов в головном мозге, а также для долговременной памяти. Это проливает особый свет на известный факт, что мозг Эйнштейна содержал так много глиальных клеток. Продуктом взаимодействия всех этих мил¬ лиардов нервных клеток и является наша духовная сущность. Как почка выделяет мочу, так мозг выделяет мысль — непод¬ ражаемо сформулировал Якоб Молескотт (1822-1893). Но те¬ перь мы знаем, что речь идет об электрической активности, о передаче химических посланцев, об изменениях в клеточных контактах, в активности нервных клеток (см. 1.1 и XV.1). Томо¬ графия мозга позволяет не только выявить его заболевания, но и увидеть высвеченными области мозга, задействованные при чтении, думании, счете, слушании музыки, религиозных переживаниях, влюбленности, сексуальном возбуждении. Не¬ посредственно наблюдая за изменениями активности своего мозга, мы можем тренировать собственный мозг, чтобы заста¬ вить его работать иначе. С помощью функционального томо¬ графа пациентов учили осуществлять контроль активности передней части мозга. Таким образом, страдающие хрониче¬ скими болями могли уменьшить болевые ощущения. Нарушения в этой высокоэффективной машине, обраба¬ тывающей информацию, ведут к психическим и неврологиче¬ ским заболеваниям. Эти нарушения многое сообщают о нор¬ мальной работе нашего мозга. Для ряда психиатрических и неврологических картин болезни уже разработаны эффектив¬ ные терапии. Болезнь Паркинсона уже давно лечится лево- 27

I. Введение допой, а СПИД-деменция больше не возникает при правильно подобранной терапии. Генетические и иные факторы риска шизофрении очень быстро картографируются. В микроскоп можно видеть, что у больного шизофренией нормальное разви¬ тие мозга было нарушено уже во время пребывания в матке. Лечить шизофрению можно лекарствами: «Приму что-либо таблеток взамен, и делаюсь больше шизо, чем френ»*, — по выражению поэта-лауреата Кееса Винклера, в течение мно¬ гих лет работавшего библиотекарем у нас в институте. Вплоть до недавнего времени неврологи могли всего лишь точно локализовать нарушение, с которым больному прихо¬ дилось мириться до конца жизни. Но сейчас растворяют тром¬ бы, которые могут стать причиной инсульта, останавливают кровотечение и проводят стентирование** суженных сосудов мозга. Уже более 3 500 человек завещали передать после смер¬ ти свой мозг для исследований Нидерландскому банку мозга (Nederlandse Hersenbank: www.hersenbank.nl). Это дает новое понимание молекулярных процессов, вызывающих такие недуги, как болезнь Альцгеймера, шизофрения, болезнь Паркин¬ сона, рассеянный склероз и депрессия. Поиски точек прило¬ жения для новых медикаментов идут полным ходом. Однако эти исследования принесут клинические результаты лишь следующим поколениям. Стимулирующие электроды, имплантируемые в точно установленные места в глубине мозга, уже доказали свою эф¬ фективность. Впервые этот метод применили для страдающих болезнью Паркинсона (рис. 22). Поразительно, что интенсив¬ ное дрожание сразу же исчезает, как только больной нажи¬ мает на кнопку стимулятора. Глубинные электроды применя¬ * Шизофрения (от др.-греч. oxiCw — раскалываю и ippr|v — дух, душа, ум, рассудок). “ Оперативное расширение кровеносных сосудов с помощью тонкой проволочной трубочки, стента. 28

1.1. Мы — это наш мозг ются сейчас также при кластерных головных болях, мышеч¬ ных спазмах и обсессивно-компульсивных расстройствах (навязчивых состояниях). Больные, которые сотни раз в день мыли руки, с имплантированным в мозг электродом получа¬ ют возможность вести нормальную жизнь. Глубокая имплан¬ тация электрода в мозг вернула сознание человеку, который шесть лет находился в состоянии минимального сознания. Делаются попытки лечить этими методами ожирение и синд¬ ром зависимости. Магнитная стимуляция префронтальной коры (рис. 14) позволяет улучшить настроение при депрессии, а стимуляция слуховой коры головного мозга заставляет исчезнуть мешаю¬ щие мелодии, которые непроизвольно звучат у людей с наруше¬ нием чувствительности внутреннего уха. С галлюцинациями у больных шизофренией также можно успешно бороться мето¬ дами транскраниальной магнитной стимуляции (см. XI.4). Нейропротезы могут всё лучше и лучше заменять наши органы чувств. Сегодня более 100 000 пациентов снабжены кохлеарными имплантатами, с помощью которых зачастую они могут слышать на удивление хорошо. Для слепых прово¬ дятся эксперименты с электронными камерами, информация с которых направляется в зрительную кору головного мозга (рис. 21). 25-летний молодой человек находился в состоянии полного поперечного паралича после удара ножом в шею. Ему была имплантирована в кору головного мозга пластинка размерами 4x4 мм с 96 электродами. Мысленно производя соответствующие движения, он мог управлять мышью компью¬ тера, читать сообщения электронной почты и играть в компью¬ терные игры. Силой мысли можно было даже управлять дви¬ жениями протеза руки (см. XII.5). Уже производятся попытки репарации мозга нейротранс¬ плантацией кусочков эмбриональной ткани коры головно¬ го мозга для страдающих болезнью Паркинсона и болезнью Хантингтона. Генную терапию пробуют применять для стра¬ 29

I. Введение дающих болезнью Альцгеймера. Многообещающе выглядит использование стволовых клеток для репарации ткани го¬ ловного мозга, однако здесь еще предстоит преодолеть серьез¬ ные трудности, такие как возможное образование опухолей (см. XII.6, 7). Болезни мозга всё еще плохо поддаются лечению, но пе¬ риод пораженчества сменился радостью от появления новых воззрений и оптимизмом в отношении новых возможностей лечения в ближайшем будущем. 1.2 Метафоры мозга На протяжении веков мозг неизменно приводил людей в изумление, и они пытались объяснить его функции, прибе¬ гая к моделям, основанным на новейших технических дости¬ жениях своей эпохи. Так в XV в., в эпоху Ренессанса, когда в Европе развивается книгопечатание, мозг описывают как «все¬ охватную книгу», а наш язык как «живой алфавит». В XVI в. метафорой работы мозга становится выражение «театр в го¬ лове». В это же время прибегают к параллелям между мозгом и кунсткамерой или музеем, где можно хранить и обозревать самые разные вещи. Философ Декарт (1596-1650) рассматри¬ вал человеческое тело и мозг как машину: «Я желаю, чтобы вы наконец убедились, что все отправления, свойственные этой живой машине, как то: пищеварение, питание <...>, дыхание, бодрствование и сон, восприятие света, звуков, запа¬ хов, запечатление их в общем чувствилище, удержание или запечатление этих идей в памяти, низменные движения жела¬ ний и страстей и, наконец, внешние движения всех членов <...>, — я желаю, говорю я, чтобы вы заметили, что все эти отправления суть естественные последствия расположения органов этой машины, подобные движению часового меха¬ 30

1.2. Метафоры мозга низма <...>». Его знаменитая метафора мозга — церковный орган. Воздух, который нагнетают в орган, согласно Декарту, соответствует тончайшим и наиболее активным частицам в крови, «жизненным духам», которые через гипотетические отверстия вдуваются в ячейки мозга через систему сосудов (сосудистое сплетение желудочков мозга, которое мы назы¬ ваем plexus choroideus). Жизненные духи через трубки-нервы препровождаются к мышцам. Клавиатурой выступает эпифиз, направляющий жизненные духи к желудочкам мозга, так же как клавиатура органа направляет воздух в определенные органные трубы. Декарт невольно и несправедливо навсегда стал основоположником дуализма в дискуссии «тело и дух», что по его латинизированному имени получило название картезианской философии, — несправедливо, ибо уже древние греки делают различие между телом и духом и таким образом являются истинными основоположниками этого мнения. Когда мозг рассматривают как рационально устроенную биологическую машину, перерабатывающую информацию, компьютерная метафора нашего времени не так уж и плоха. Если посмотреть на число строительных ячеек нашего мозга и на то, как они включаются, такая метафора напрашивается сама собой. Нервные клетки могут в 1 000 х 1 000 миллиардов пунктов вступать в контакт, или — как выразился нобелев¬ ский лауреат Рамон-и-Кахаль — «браться за руки» с помощью синапсов*. Нервные клетки соединены друг с другом нерв¬ ными волокнами протяженностью более чем 100 000 кило¬ метров. Это умопомрачительное количество клеток (см. 1.1) и контактов работает настолько эффективно, что наш мозг потребляет энергии не более чем лампочка мощностью в пятнадцать ватт. Отсюда следует, что, как подсчитал Мишел Хофман, общая стоимость энергии, потребляемой мозгом человека на протяжении жизни длительностью в 80 лет, при * Синапс (др.-греч. ouvaipu;, соединение) — место контакта между двумя нейронами, передает нервный импульс от одной клетки к другой. 31

I. Введение нынешней стоимости электроэнергии не превысит суммы в 1 200 евро. За эти деньги нельзя приобрести приличный и столь же долговечный компьютер. Всего за 12 евро можно в течение всей жизни снабжать энергией один миллиард ней¬ ронов! Фантастически эффективный агрегат с параллельны¬ ми переключениями, гораздо лучше приспособленный для образования ассоциаций и обработки образов, чем любой компьютер. Когда после вскрытия держишь в руках мозг умершего, испытываешь поразительное ощущение. Пони¬ маешь, что у тебя в руках целая жизнь. И вместе с тем ви¬ дишь, до какой степени soft выглядит hardware* нашего моз¬ га. В этой студенистой массе содержится всё, что человек думал, всё, что он пережил, закодированное в структурных и молекулярных изменениях синапсов. Еще более выразительная метафора мозга предстает пе¬ ред нами при посещении в сердце Лондона подземного ком¬ плекса помещений, наполненных различной аппаратурой, откуда Уинстон Черчилль вместе с военным Кабинетом ми¬ нистров и многочисленным персоналом, начиная с 1940 года, день и ночь вел войну против Гитлера. Увешанные картами штабные помещения, куда вся информация, кодируемая раз¬ личными способами или некодируемая, через разветвленную сеть коммуникаций поступает со всего мира. Внимание фоку¬ сируется на важнейших на данный момент сведениях, кото¬ рые проверяют, оценивают, обрабатывают и сохраняют. Этим заняты многочисленные хорошо скоординированные отде¬ лы. На основе отобранной информации (в передней части мозга, префронтальной коре, рис. 14) предлагается, разраба¬ тывается и тестируется предварительный план, для которого оценивается вся имеющаяся информация. Концепции плана обсуждаются с многочисленными специалистами внутри стра¬ ны, и если это необходимо, то по прямой линии со специалиста¬ ми в США. Взвесив все точки зрения и всю доступную инфор¬ * По аналогии с известными компьютерными терминами. 32

1.2. Метафоры мозга мацию, принимают решение о приведении в исполнение окончательно утвержденного плана — или об отказе от опе¬ рации. В реализации плана могут участвовать наземные силы (моторика), военно-морской флот (гормоны), соединения, действующие тайно за линией фронта (автономная нервная система), или всё может быть сведено к бомбардировке воен¬ но-воздушными силами (нейротрансмиттеры, которые точ¬ но ориентированы на определенную мозговую структуру). Разумеется, наиболее эффективным будет скоординирован¬ ное взаимодействие всех видов вооруженных сил. Да, наш мозг действует как сложный командный центр, снабженный самой современной аппаратурой, а не как телефонная стан¬ ция или компьютер с непосредственными соединениями между двумя абонентами. Командный центр на протяжении жизни ведет борьбу, сначала — чтобы родиться; затем — что¬ бы успешно сдать экзамены, найти место, обеспечивающее получение средств к жизни и позволяющее прочно встать на ноги; чтобы сохранять жизнь, порой во враждебном окру¬ жении, и, наконец, чтобы умереть так, как сам это выберешь. Командный центр защищен — не как бункер Черчилля, спо¬ собный выдержать прямое попадание авиабомбы, — но ко¬ стями черепа, который в состоянии обезвредить немало уда¬ ров. Сам Черчилль, впрочем, терпеть не мог этот подземный бункер и во время налетов поднимался на крышу, чтобы сле¬ дить за воздушными боями над Лондоном. Он любил риск. Иногда это врожденное свойство нашего мозга. Мы можем представить себе и более мирные метафоры, например — обеспечение безопасности полетов крупного аэро¬ порта. Но если собрать все метафоры последних столетий, ока¬ жется, что мы называем метафорой, собственно, не что иное, как новейшие достижения, характеризующие состояние на¬ шего мозга. Последним его продуктом становится сама метафо¬ ра мозга. Действительно, ничего более сложного, чем это фан¬ тастическое устройство, кажется, и вправду не существует. 33

I. Введение Рис. 2. Схематическое изображение головного мозга, продольный раз¬ рез: 1) кора больших полушарий (cortex) с извилинами большого мозга (cerebrum); 2) мозолистое тело (corpus callosum), соединение между левым и правым полушариями; 3) эпифиз (шишковидная железа, ночью выра¬ батывает гормон сна мелатонин, задерживающий у детей наступление половой зрелости); 4) fornix (свод конечного мозга, транспортирует информацию памяти из гиппокампа в corpus mamillare, сосцевидное тело в задней части гипоталамуса, см. рис. 25), из памяти информация затем следует дальше к таламусу и коре больших полушарий; 5) тала¬ мус, сюда информация поступает от органов чувств и памяти; б) гипо¬ таламус, имеет решающее значение для выживания индивидуума и всего вида; 7) пересечение зрительных нервов (оптическая хиазма); 8) гипофиз; 9) мозжечок (cerebellum); 10) ствол мозга; 11) спинной мозг.

II. Развитие, рождение и родительская забота II.1 Тончайшая сыгранность матери и ребенка при родах Роды — слишком важная вещь, чтобы возлагать их только на мать. Я поздравляю мою мать в этот день ее мук и бла¬ годарю за то, что она произвела меня на свет. SMS, посланное одной китаянкой матери в день ее рождения Высказывались предположения, что я начал заниматься иссле¬ дованиями мозга из-за того, что мой отец был гинекологом, и поэтому я избрал для себя орган, который далее всего от¬ стоял от сферы его интересов. Против этого психоаналити¬ ческого объяснения говорит тот факт, что в Академическом медицинском центре (АМС) в Амстердаме совместно с гинеко¬ логами, среди которых был Кеес Бур, я исследовал функцию мозга матери и плода во время родов. Выводы его диссерта¬ ции свидетельствовали, что для легких родов необходима хорошая сыгранность между мозгом матери и ребенка. Мозг матери и мозг ребенка ускоряют течение родов тем, что гормон окситоцин поступает из мозга в кровоток и тем са¬ мым стимулирует сокращения матки. Биологические часы мате¬ ри обеспечивают ритм смены дня и ночи в процессе родов. По¬ 35

II. Развитие, рождение и родительская забота этому роды происходят в основном во время спокойной фазы, ночью или рано утром. Это время, когда роды протекают быст¬ рее всего и требуют наименьшего вмешательства акушеров. Сигналом для начала родов является снижение уровня глюкозы у плода — знак того, что мать больше не в состоя¬ нии обеспечивать растущий плод достаточным питанием. Мишел Хофман подсчитал, что, когда на долю плода прихо¬ дится примерно 15% материнского обмена веществ, насту¬ пает момент родов. При многоплодной беременности этот момент наступает раньше, поэтому такие близнецы и раньше рождаются. Клетки мозга в гипоталамусе плода реагируют на снижение уровня глюкозы таким же образом, как позд¬ нее, уже у взрослого человека, они будут реагировать на недо¬ статок пищи. Тем самым стимулируется стрессовая ось* плода, и происходит серия гормональных изменений, что вызыва¬ ет сокращение матки (рис. 3). Схватки, стимулированные окси- тоцином, приводят к тому, что головка плода давит на выход из матки. Это вновь вызывает рефлекс, который передается через спинной мозг матери и приводит к повышенному вы¬ делению окситоцина, из-за чего головка плода еще больше стимулирует этот рефлекс. Вырваться из этого круга дитя мо¬ жет, лишь родившись на свет. Определенное число психических нарушений связано с осложнениями во время родов. Давно известна связь шизо¬ френии со многими проблемами при родах, такими как родо- разрешение с наложением щипцов, вакуумная экстракция, слишком малый вес плода, преждевременные роды, слиш¬ ком раннее отхождение вод и необходимость пребывания в инкубаторе. Думали, что трудные роды приводят к повреж¬ дению мозга и к развитию шизофрении. Теперь мы знаем, что шизофрения — это нарушение развития мозга на ранней стадии, главным образом генетического характера (см. XI.3); ’ Стрессовая, или гормональная, ось: гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников.

П.1. Тончайшая сыгранность матери и ребенка при родах Рис. 3. Когда плод в матке отмечает, что мать больше не может обеспе¬ чивать растущий организм достаточным количеством питания, в ги¬ поталамусе плода активируется стрессовая ось. Адренокортикотропный гормон (АСТН) стимулирует производство надпочечниками кортизола, что уменьшает воздействие прогестерона из плаценты и повышает производство эстрогена. Матка становится более чувствительной к окситоцину, это стимулирует схватки, и начинаются роды. 37

II. Развитие, рождение и родительская забота трудные роды могут также рассматриваться как неправиль¬ ное взаимодействие между мозгом матери и плода и таким образом как первый симптом шизофрении, хотя полного развития эта болезнь достигнет только в период наступления половой зрелости. То же относится к частым нарушениям во время родов при аутизме, что также является следствием раннего нарушения развития мозга (см. Х.2). Недавно было обнаружено, что у девушек, страдающих такими нарушени¬ ями питания, как анорексия или нервная булимия, роды матери часто проходили с осложнениями, и к тому же девоч¬ ки имели при рождении малый вес. Чем больше проблем при родах, тем раньше наступают нарушения в принятии пищи у молодых женщин. Можно предположить, что уже тогда их гипоталамус не вполне хорошо справлялся с уровнем глюко¬ зы, принимая во внимание, что именно снижающийся уро¬ вень глюкозы дает сигнал к началу родов. Проблемы при родах можно было бы также и здесь рассматривать как первый симптом нарушения работы гипоталамуса, что позднее про¬ является в нарушениях приема пищи. Даже в художественной литературе мы находим намеки на активную роль ребенка во время родов. Так, Джордж Джек¬ сон в книге Soledacl Brother* пишет: «23 декабря 1941 г. вопре¬ ки воле моей матери я выдавился из ее чрева — и почувствовал себя на свободе». В романе Гюнтера Грасса Жестяной барабан Оскар сразу после рождения испытывает не слишком много * Soledad Brothers, «братья по Саледад», три афроамериканца, заключен¬ ные калифорнийской тюрьмы Саледад, 16 января 1970 г. убили белого охранника в отместку за совершенное им убийство трех заключенных- афроамериканцев, участвоваших тремя днями ранее в драке с белы¬ ми заключенными. Во время судебного процесса Джонатан Джексон, брат одного из обвинявшихся, Джорджа Джексона, предпринял крова¬ вую попытку освободить подсудимых, воспользовавшись пистолетом, который передала ему Анджела Дэвис. История получила широкую огласку. Soledad Brother — книга Джорджа Джексона, которую состави¬ ли его письма из тюрьмы Саледад. 38

И.2. Осложнение при родах как первый симптом .. энтузиазма от внешнего мира. Он собирался снова вернуть¬ ся в матку, но акушерка, увы, уже перерезала пуповину. Чтобы роды проходили наилучшим образом, необходима тонкая взаимосвязь между матерью и ребенком. При нару¬ шении развития мозга ребенок не может играть существен¬ ную роль в прохождении родов. Волей-неволей приходится привыкать к тому, что заявлять о себе ребенок начинает уже в момент рождения. II.2 Осложнение при родах как первый симптом нарушения развития мозга Когда цыпленок в яйце не находит для себя доста¬ точно пищи и ее более не хватает для поддержания жизни, в поисках пропитания он резкими движе¬ ниями расклевывает скорлупу. Так же и растущий ребенок, требуя больше пищи, нежели мать может ему предоставить, извиваясь, разрывает оболочку и, освободившись от уз, выходит наружу... Гиппократ (ок. 460-370 до н. э.) На тяжелые роды в трети всех случаев несправедливо воз¬ лагают вину за проявляющиеся позднее нарушения функций мозга. Мозговые аномалии, такие как задержки в развитии и повышенный мышечный тонус, часто возникают уже в матке, задолго до родов. В1862 году Уильям Джон Литтл в Лондоне впервые описал сорок семь спастических* детей. Убеждение Литтла в том, * Спастичность—скованность мышц, непроизвольное напряжение мьппц конечностей из-за нарушения подчиненности двигательных нервных клеток спинного мозга аналогичным клеткам головного мозга. 39

II. Развитие, рождение и родительская забота что причиной спастичности явилась родовая травма, нахо¬ дит приверженцев до сих пор. Примечательно, что это никак не отразилось на противоположном мнении Зигмунда Фрейда, который после тщательных исследований в 1897 году пришел к заключению, что трудные роды не могут быть причиной спастичности, но что и неврологическая картина болезни, и трудные роды должны быть следствием нарушений раз¬ вития мозга плода внутри матки. У детей с задержкой пси¬ хического развития вину за это часто также возлагают на роды. Синдром Прадера-Вилли — генетическое отклонение, которое с течением времени ведет к ожирению (см. VI.4). Роды для многих таких детей проходят тяжело, и позднее у них наблюдается задержка психического развития. Не осложнения при родах являются причиной этого, но гене¬ тическая аномалия, которая присутствует уже при опло¬ дотворении. Кислородная недостаточность при родах служит причи¬ ной болезни мозга лишь у 6% рождающихся в срок спастиче¬ ских детей и у \\% детей с задержкой психического развития. Задержка роста и низкая подвижность плода свидетельству¬ ют о том, что уже задолго до появления на свет у таких детей существуют проблемы. Спастичность могут вызывать раз¬ личные причины: генетические отклонения, внутриматоч- ные инфекции, недостаток йода и воздействие химических веществ. И наоборот, поразительно, что серьезных повреж¬ дений мозга часто не возникает, если нормальный плод при родах внезапно испытывает недостаток кислорода, как это установил уже Зигмунд Фрейд. Но к спастичности может приводить длительный недостаток кислорода во время бе¬ ременности. О правоте Фрейда свидетельствует активная роль плода во время родов. Мозг младенца играет решающую роль как при начале, так и в процессе родов. Связь между тя¬ желыми родами и нарушениями работы мозга, таким образом, до

II.2. Осложнение при родах как первый симптом... во многих случаях совершенно иная, чем обычно считают. Тя¬ желые роды, или преждевременные, или с задержкой — это довольно часто следствие проблем с развитием мозга плода в матке. Нарушение развития мозга может быть вызвано также генетической аномалией, кислородной недостаточно¬ стью во время пребывания в матке, инфекциями, воздей¬ ствием лекарств или наркотическими веществами, прини¬ маемыми женщиной во время беременности: морфином, кокаином или курением. Это означает, что поиск причины преждевременных или тяжелых родов неполон без исследо¬ вания мозга младенца. Тридцать пять лет назад в совместном исследовании с гинекологом доктором В. Й. Хоннебиром мы указали, что мозг младенца играет чрезвычайно активную роль в процес¬ се родов. Мы исследовали для этого рождение 150 младенцев без больших полушарий (анэнцефалов, рис 4.). Большей ча¬ стью они рождались или слишком рано, или слишком позд¬ но. Обычно очень точное время рождения после сорокане¬ дельной беременности у них никогда не было выдержано, и к тому же роды проходили гораздо медленнее нормальных. Из-за отсутствия гормона окситоцина в мозге плода изгнание его длится вдвое дольше, и рождения плаценты приходится ждать втрое дольше, чем обычно. Тот факт, что половина анэнцефалов вообще не выживает при родах, указывает, на¬ сколько важен хорошо функционирующий мозг ребенка во время родов. Мозг плода заботится посредством другого гор¬ мона, вазопрессина, о том, чтобы кровь во время родов пре¬ жде всего направлялась в жизненно важные органы: в серд¬ це, надпочечники, гипофиз и мозг. Это происходит за счет кровоснабжения кишечника. Эксперименты на животных выявили множество сложных химических этапов, необхо¬ димых для этого. Но вначале детеныш подает первый сигнал к наступлению родов, как только мозг плода регистрирует, 41

II. Развитие, рождение и родительская забота Рис. 4. Новорождённый без больших полушарий (анэнцефал). Для ответа на вопрос, чей мозг: матери или ребенка — приводит к нача¬ лу родов, мы изучили процесс течения родов у 150 младенцев без больших полушарий. Большей частью они рождались или слишком рано, или слишком поздно. Обычно очень точное время рождения после сороканедельной беременности во всех этих случаях никогда не было выдержано. Сами роды проходили вдвое медленнее нор¬ мальных, и рождение плаценты втрое медленнее, чем в норме. Мозг плода определяет момент начала родов и ускоряет процесс появления на свет. что матери больше не удастся доставлять быстро возрастаю¬ щее количество питательных веществ, в которых нуждается плод,—точно как говорил Гиппократ, древнегреческий врач и философ, живший более 2 000 лет назад. 42

И.З. Материнское поведение П.з Материнское поведение Посмотри на двух лошадей, которые на первый взгляд не отличаются друг от друга ни по величине, ни по виду. Как узнать, кто из них мать и кто сын? Дай им сена. Мать подсунет его своему сыну. Учение Будды На материнское поведение мозг женщины программируется уже во время беременности. Гормоны вызывают в нем из¬ менения, которые после родов закрепляются присутствием ребенка. Изменения в мозге матери носят долговременный характер, возможно, они даже оказываются постоянными. Дети, которые давно выросли, нередко сетуют, что пуповина, связывавшая их с матерью, на самом деле так и не была пере¬ резана, а матери жалуются, что заботы и страхи, связанные со взрослыми детьми, никогда их не оставляют. Если с деть¬ ми что-то случается, некоторые матери говорят, что они уже накануне это предчувствовали. Так и есть, просто потому, что они каждый день беспокоятся за своих детей. В ходе беременности гормон пролактин отвечает за по¬ ведение, ориентированное на устройство гнезда. Дом должен быть убран, стены детской заново выкрашены. В ходе работы над диссертацией, когда я однажды вошел туда, где разме¬ щались подопытные крысы, мне показалось, что клетки с самцами заменили на клетки с беременными самками, устра¬ ивавшими большие гнезда из стружек. Но это были самцы, и они строили гнезда, потому что накануне я ввел им пролак¬ тин, гормон мозга, вырабатываемый гипофизом во время беременности. В Wilhelmina Gasthuis [больнице (королевы) Вил- хелмины] в Амстердаме пациент с опухолью гипофиза, выра¬ батывавшей пролактин, с наибольшим удовольствием помо¬ гал санитарам мыть с мылом шкафчики. 43

II. Развитие, рождение и родительская забота В конце беременности клетки мозга как матери, так и еще не родившегося ребенка начинают вырабатывать уже упоминавшийся гормон окситоцин, который затем поступа¬ ет в кровь. Этот гормон мозга выполняет множество функ¬ ций. Окситоцин хорошо известен как средство, с помощью которого, если это необходимо, вызывают наступление ро¬ дов. Некоторые роженицы получают после родов окситоцин в форме назального спрея, чтобы стимулировать выделение молока. В конце беременности окситоцин стимулирует схват¬ ки и тем самым способствует ускорению родов. Мозг матери ночью вырабатывает больше окситоцина, и матка ночью также более чувствительна к этому гормону, так что схватки наступают преимущественно в спокойное время суток. Во время родов выработка окситоцина увеличивается особенно сильно, когда головка плода давит на выход из матки. Сигнал через спинной мозг передается в мозг матери, сразу же вы¬ рабатывающий увеличенную порцию окситоцина, чтобы усилить схватки. Если роженице делают обезболивающий укол в спину, это послание в ее мозг больше не поступает, и гипофиз производит меньше окситоцина, так что часто при¬ ходится делать инъекции этого гормона, чтобы вызвать бо¬ лее сильные схватки. После родов окситоцин обеспечивает появление молока при грудном вскармливании. Когда ребенок сосет грудь, это стимулирует выделение окситоцина мозгом матери, благода¬ ря чему молоко поступает из молочной железы. Через некото¬ рое время достаточно плача младенца, чтобы включить реф¬ лекс и обеспечить настолько сильное выделение окситоцина, что молоко выпрыскивается из груди. На людях это может со¬ здавать неудобства. Подобный рефлекс давным-давно изве¬ стен крестьянам. Стоит войти в хлев с гремящими ведрами, как у коров молоко уже начинает струиться из вымени. Плач грудного младенца — своего рода реле для матери, сигнал поспешить накормить ребенка, и молоко тут же на¬ 44

II.3- Материнское поведение чинает выступать из сосков. В последнее время становится всё яснее, что в ходе многих социальных взаимодействий окситоцин играет важную роль, и поэтому он получил не¬ сколько новых наименований. Его действие на мозг матери и ребенка укрепляет связь между обоими, которую уже в конце беременности начинает стимулировать возрастающий уровень окситоцина. Повышенной выработки окситоцина, как при естественных родах, не происходит при кесаревом сечении. Этим объясняется, что после такой операции мозг матери не так сильно реагирует на плач младенца, и мате¬ ринское поведение формируется труднее. Во время кормле¬ ния и игры с ребенком окситоцин, воздействуя на мозг ма¬ тери, вызывает успокаивающий эффект и стимулирует у нее углубление внутреннего контакта с ребенком и привязанно¬ сти к нему. Матери, не имеющие тесного внутреннего контак¬ та с ребенком, во время игры с ним не показывают увеличе¬ ния содержания окситоцина. Поэтому окситоцин и называют сейчас также гормоном привязанности. С другой стороны, со¬ держание окситоцина в крови у детей, воспитывавшихся в приютах, ниже по сравнению с детьми, которые росли в род¬ ной семье. Дети, которыми пренебрегли на самой ранней стадии их развития, оказываются не в состоянии снабжать кровь достаточным количеством окситоцина даже спустя три года после обретения приемных родителей, с которыми у них установились сердечные отношения. Формирование привязанности таких детей к приемным родителям надолго нарушено. Недавние исследования женщин, в детстве испыты¬ вавших эмоциональное пренебрежение, жестокое обращение или сексуальное насилие, свидетельствуют о продолжающем¬ ся воздействии всех этих факторов. Содержание окситоцина в мозговой жидкости этих взрослых женщин было резко по¬ нижено, и это вызывает опасения, что подобные проблемы могут передаваться следующему поколению. Окситоцин так¬ же тормозит стрессовую ось. Если девочка 7-12 лет испыты¬ 45

II. Развитие, рождение и родительская забота вает стресс в связи с тем, что ей нужно будет выступить перед незнакомыми людьми, успокаивающее поведение матери приводит к выделению окситоцина. При этом не важно, при¬ ласкает ее мать или просто успокоит по телефону. Наблюдения свидетельствуют также о возможности сдер¬ живать часто докучное, чрезмерно заботливое поведение матери по отношению к уже взрослым детям. Эксперимен¬ тально возможно материнское поведение обезьян прервать веществом, противодействующим окситоцину, — прекрас¬ ное средство для матерей, которые всё еще денно и нощно беспокоятся о своих взрослых детях. К сожалению, это веще¬ ство уменьшает интерес обезьян не только к своим малышам, но и к своему сексуальному поведению. Тридцать лет назад наша исследовательская группа про¬ водила эксперименты по выяснению влияния окситоцина на мозг и поведение. Мы создавали антитела к окситоцину, разрабатывали специальную окраску для этого вещества в мозге и искали те участки, где окситоцин производится и выделяется. Мы нашли в некоторых структурах мозга обшир¬ ные сети клеток и их отростков, которые содержали оксито¬ цин (рис. 5а). Нервные волокна осуществляли контакт с дру¬ гими клетками мозга, куда они это вещество выделяли как химический нейротрансмиттер. С помощью электронного микроскопа мы обнаружили, что места выделения выглядят точно так же, как места контактов (синапсы) между нервны¬ ми клетками, которые мы знали по другим химическим ме¬ диаторам (рис. 5Ь). Места выделения обусловливают влияние окситоцина на поведение. В зависимости от социального контекста окситоцин выделяется в различных участках моз¬ га и причастен к осуществлению различных видов поведе¬ ния. Таким образом, окситоцин рассматривают как медиатор склонности, сердечности, спокойствия, доверия и привязан¬ ности. Было также обнаружено, что окситоцин подавляет страх, воздействуя на миндалевидное тело — центр страха и 46

И.З. Материнское поведение А — amygdala AM — anteromedial subnucleus of the basal nucleus BST — bed nucleus of the stria terminalis DBB — diagonal band of Broca DMV — dorsal motor nucleus of the nervus vagus LC — locus coeruleus NSM — nucleus septalis medialis NTS — nucleus of the solitary tract PBN — parabrachial nucleus PVN — paraventricular nucleus SON — supraoptic nucleus SCN — suprachiasmatic nucleus SN — substantia nigra A — миндалевидное тело (амигдала); AM — переднемедиальное субъ¬ ядро миндалевидного комплекса; BST — опорное ядро концевой по¬ лоски; DBB — диагональная извилина (диагональная связка) Бро¬ ка; DMV — моторное дорсальное вагусное ядро; LC — голубое пятно; NSM — медиальное ядро перегородки; NTS — ядро солитарного тракта; PBN — парабрахиальное ядро; PVN — паравентрикулярное ядро; SON — супраоптическое ядро; SCN — супрахиазматическое ядро; SN — черная субстанция. Рис. 5а. Окситоцин и вазопрессин производятся в паравентрикуляр- ном ядре (nucleus paraventricularis, PVN) и надзрительном (супраопти- ческом) ядре (nucleus supraopticus, SON) гипоталамуса и как нейрогор¬ моны поступают в кровообращение в задней доле гипофиза. Окситоцин вызывает сокращение в молочных железах при кормлении грудью и сокращения матки при родах. Вазопрессин действует как антидиуре- тический гормон на работу почек. Кроме того, окситоцин и вазопрессин транспортируются в извест¬ ные (обозначены сокращениями) и неизвестные (обозначенные как «?») области мозга и через нервные окончания выделяются там как нейротрансмиттеры. 47

II. Развитие, рождение и родительская забота Рис. 5Ь. В электронный микроскоп окситоцин и вазопрессин видны как черные зернышки в месте контакта отростков нейронов (синапсе). (Buys R. М„ Swaab D. F.,J. Cell Tiss. Res. 204, 355-365, 1979.) Поступая в мозг, эти вещества влияют на наше поведение, например на социаль¬ ное взаимодействие. агрессии. При теплом человеческом контакте, при ласках не только повышается уровень окситоцина в крови, больше окситоцина выделяется также и в мозге. Кроме того, оксито¬ цин выступает в качестве нейротрансмиттера, сообщающего мозгу, что вы уже сыты. Окситоцин задействован не только в материнском поведении, но и в отношениях между взрос¬ лыми, в реакциях на социальный стресс и при сексуальном контакте. Поэтому он известен также как «гормон любви». 48

Н.З- Материнское поведение Крестьяне испокон веку знают о воздействии окситоцина, хотя в жизни ничего не слыхали об этом гормоне. Если нуж¬ но отдать ягненка приемной матери, стимулируют вагину и матку овцы, что вызывает выделение окситоцина, и гормон привязанности заботится о том, чтобы направить материн¬ ское поведение овцы на чужого ягненка. Мозг вырабатывает также близкородственное вещество — вазопрессин. Наряду с окситоцином он играет ключевую роль в материнском поведении, в том числе и в ярости, с которой мать защищает своего ребенка. Это вещество причастно и к другим видам социального поведения, таким как формиро¬ вание пары. Достаточно небольшого изменения в одной из строительных ячеек ДНК рецептора вазопрессина (протеина, который принимает послание вазопрессина в мозге) — и у мужчин появляется вдвое больше проблем в браке, возника¬ ет вдвое больше разводов и вдвое больше измен. Если муж¬ чине после приема вазопрессина показать изображение не¬ знакомого человека, он воспринимает выражение его лица как недружелюбное, что потворствует ксенофобии. У женщин всё происходит прямо противоположным образом. Вазопрес¬ син вызывает у них симпатию к незнакомцу, поскольку женщи¬ ны больше обращают внимание как раз на приятные черты чужого лица. Нетрудно представить, что кое-кому покажется соблазнительной мысль о возможности улучшить человече¬ ское общество с помощью спрея окситоцина для мужчин и вазопрессина для женщин. Недавно было обнаружено, что нарушения в системах вазопрессина и окситоцина в мозге могут встречаться при аутизме. Аутистам часто с трудом удается судить о чувствах и намерениях другого по его мимике (читать мысли) или со¬ переживать вместе с ним (сочувствовать другому). Некоторые из них, например, не могут понять, что означает плач чужо¬ го ребенка, или не различают эмоций в голосе говорящего. По словам Темпл Грэндин, аутистки и профессора ветерина- 49

II. Развитие, рождение и родительская забота рии в США, ее эмоциональная цепь попросту отключена. И действительно, сейчас уже выявлено отклонение содержа¬ ния вазопрессина и окситоцина в крови при аутизме. Уста¬ новлены также небольшие генетические изменения в про¬ теинах, которые принимают в мозге послания вазопрессина или окситоцина. Обогащение окситоцином, напротив, улуч¬ шает чтение мыслей. И тогда удается лучше воспринимать по выражению лица мысли и намерения собеседника. Оксито- цин повышает к тому же способность распознавать эмоции в голосе и понимание эмоционального значения интонаций в речи. И вазопрессин, и окситоцин могут быть причастны к симптомам аутизма, но рассматривать их как социальный мозг было бы колоссальным упрощением. На социальное по¬ ведение влияет и множество других медиаторов и мозговых структур. Возможности приложения знаний о воздействии этих веществ кажутся весьма обширными. Психологические экспе¬ рименты с играми, в которые играют на деньги, показали, что у человека высокое содержание окситоцина сопутствует доверию к другим, в том числе и к незнакомым людям. Дове¬ рие сохраняется, даже если такой человек бывает многократ¬ но обманут. Конечно, это самым непосредственным образом используется в коммерческих интересах. Через Интернет предлагают так называемый Liquid Trust [Жидкость Доверия], окситоциновый спрей, которым нужно опрыскать свою одеж¬ ду, чтобы вызвать доверие со стороны партнера, клиентов, сотрудников или шефа. Поскольку этим способом в окру¬ жающую среду попадают поистине ничтожные дозы, всё это следует рассматривать как чистый обман или, выразимся более деликатно, как плацебо*. * Плацебо (лат. placebo, понравлюсь), вещество без явных лечебных свойств, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. 50

11.4. Отцовское поведение Помимо всего прочего, возникает вопрос, действительно ли можно имитировать нормальные процессы в мозге, не¬ посредственно применяя окситоцин с помощью назального спрея. Ведь в мозге при определенных условиях в строго опре¬ деленном месте, очень точно, выделяется строго ограничен¬ ное количество окситоцина. Доза окситоцина из назального спрея, попадая в мозг, может вызвать совершенно иной эф¬ фект. И это общая проблема лечения болезней мозга. Строго специализированные функции систем мозговых клеток мож¬ но заменять приемом внутрь медиаторов с таким же успехом, как заменить вычислительное устройство числами, которые оно само производит. II.4 Отцовское поведение Сыну никогда не отблагодарить своих роди¬ телей за их полную любви доброту, даже если он сотню лет на правом плече будет носить своего отца, а на левом плече свою мать. Учение Будды Мы все знаем немало примеров, когда матерям так и не уда¬ ется перерезать пуповину, связывающую их с детьми. Где бы в мире ни находились их давно уже повзрослевшие дети, такие матери должны точно знать, что они делают, и постоянно о них заботятся. Но и связь ребенка с матерью — это тоже что-то особенное. Раненые солдаты, к какой бы армии они ни при¬ надлежали, взывают на поле боя к матери, не к отцу. У шим¬ панзе самки заботятся о передаче культурных навыков. Я сам довольно долго думал, что роль отца ограничивается опло¬ дотворением, моментом, когда должно быть передано менее половины ДНК для ребенка, — работа, на которую уходят 51

II. Развитие, рождение и родительская забота считаные минуты. Потом отец может прятаться от нас за газетой, спокойно возлагая на мать и заботы, и воспитание. И всё же отцам так легко не отделаться. В животном мире мы видим, что отцовское поведение в той или иной степени соответствует материнскому, если не считать вскармливания молоком. Впрочем, есть летучие мыши, у самцов которых также выделяется молоко! В том, что касается семьи, человек занимает особое ме¬ сто. Человеческое общество строится на семье, и этого не увидишь у таких человекообразных обезьян, как шимпанзе или бонобо. Формирование пары не является чем-то единствен¬ ным в своем роде: это существует у гиббонов, птиц и прерий- ных полевок. У них, однако, семьи живут изолированно друг от друга, на собственной территории. В человеческом обще¬ стве люди живут семьями, что у других видов отсутствует. Уже два миллиона лет назад у предков человека рождались дети, которые весили вдвое больше, чем детеныши шимпан¬ зе. Разделение забот о тяжелом беспомощном грудном младен¬ це, которого не так просто носить с собой, было очень важно, чтобы добывать достаточно пищи и для матери, и для ребен¬ ка. Доминирование мужчины в семье, патриархат, предпо¬ ложительно развился в период, когда наши предки должны были выйти из-под защиты первобытного леса и перейти к гораздо более уязвимой жизни в саванне. На открытом про¬ странстве защита мужчиной женщины и ребенка была вопро¬ сом выживания. Вообще говоря, опиравшиеся на переднюю часть ступни, прямоходящие с наклоном вперед, питающи¬ еся плодами, охотившиеся и употреблявшие орудия предки человека не покидали первобытных лесов, как порой утверж¬ дают. Это леса покинули наших предков из-за резких изме¬ нений климата. На обширных пространствах леса выроди¬ лись в сухие саванны. Охрана женщин и детей мужчинами привела к эволюционным преимуществам: люди могли иметь 52

II.4- Отцовское поведение потомство каждые два-три года, тогда как самка шимпанзе, вынужденная одна выхаживать своего детеныша и поэтому дольше кормить его и о нем заботиться, только через шесть лет способна произвести на свет следующего младенца. Самец как защитник выступает не только у приматов, но и повсюду в животном мире. Перед нашим домом в кана¬ ве пара лысух опять построила большое гнездо. С того момен¬ та как самка уселась в гнезде, самец изо всей силы топорщил перья, стоило другим птицам оказаться поблизости. И хотя до появления яиц было еще далеко, гораздо более крупные вороны и утки отгонялись прочь громкими криками и хло¬ паньем крыльев. Во время беременности жены мужчина тоже готовится к своей роли отца. Происходят изменения в выработке гор¬ монов, воздействующих на мозг, и они влияют на то, что бу¬ дущий отец начинает не только иначе себя вести, но и иначе себя чувствовать. Еще до рождения ребенка у будущего отца возрастает уровень гормона пролактина. Гормон, важный для появления молока у будущей матери, стимулирует забот¬ ливое поведение обоих родителей. Одновременно у будуще¬ го отца уменьшается в крови уровень мужского полового гормона тестостерона, что ведет к снижению агрессии по отношению к будущему потомству и подавляет инстинкт размножения. Полезное снижение уровня тестостерона у отца — явление универсальное. В Китае всё это выглядит так же, как и на Западе. Из-за воздействия гормонов на мозг мно¬ гие мужчины чувствуют, что еще до рождения ребенка с ними происходит что-то особенное. Как именно возникают у будущего отца изменения поведения, не ясно, но здесь мо¬ жет иметь значение то, что женщина во время беременности пахнет по-другому. После рождения ребенка пролактин и окситоцин влияют на отцовское поведение и на укрепление связи между отцом и младенцем. Только у тех отцов, у кото- 53

II. Развитие, рождение и родительская забота рых возник стимулирующий, теплый контакт с ребенком, во время игры с ним повышается содержание в крови гор¬ мона привязанности окситоцина. У некоторых видов животных отец играет чрезвычайно важную роль. У нанду, страусовых бегающих птиц, самец вы¬ сиживает яйца в гнезде, которое сам же и выкопал; самец морского конька вынашивает оплодотворенные икринки в особой сумке. Заботливое поведение отца, сравнимое с че¬ ловеческим, встречается и у некоторых других видов живот¬ ных, что дает возможность изучать изменения, происходя¬ щие в мозге в этот период. У обезьян мармазеток забота отцов о потомстве выражается в том, что они носят детенышей на себе, защищают и кормят. При отцовстве происходят изме¬ нения в передней доле мозга, префронтальной коре. Число контактов между нервными клетками увеличивается, что предполагает реорганизацию сети нервных клеток в этой части коры. Кроме того, там увеличивается чувствительность к вазопрессину. Этот химический медиатор в мозге стимули¬ рует социальное поведение и помогает отцу в выполнении его новой задачи. Когда дети подрастают, отцам иногда предоставляется возможность направлять их, побуждая к выбору жизненно¬ го пути. Это может происходить различными способами. Мой дед был врачом и сумел привить своему сыну интерес к этой профессии. Мой отец стал гинекологом, и я уже с ше¬ сти лет знал, что буду изучать медицину. Мой сын долго не знал, чем бы он хотел заниматься, но уже очень рано решил, что не будет ни медиком, ни биологом. Это было реакцией на меня. Впоследствии оказалось, что нас обоих интересуют половые различия в поведении, и мы публиковали совмест¬ ные отчеты об экспериментах в этой области (см. XXI. 1). Роль отца, увы, не ограничивается благородной сферой заботы, защиты и инспирации. Многочисленные примеры 54

И.4- Отцовское поведение из жизни людей и животных свидетельствуют, к какой же¬ стокой агрессии способны мужские особи во имя отцовства. Самцы приматов могут взять себе весь гарем самок другой группы, обратив в бегство бывшего их хозяина. Они, как правило, убивают тогда всё их потомство. Если лев вытесня¬ ет главного самца в правде, он убивает львят, несмотря на старания львиц этому воспрепятствовать. У львиц пропада¬ ет молоко, они быстрее обретают способность к воспроиз¬ ведению, и появившиеся тогда на свет львята безусловно будут потомством нового лидера. Да ведь и в истории челове¬ ка всё было не иначе, о чем можно прочесть в Библии (Чис 31, 14-18): «И прогневался Моисей на военачальников <.. > итак убейте всех детей мужеского пола, и всех женщин, познав¬ ших мужа на мужеском ложе, убейте; а всех детей женского пола, которые не познали мужеского ложа, оставьте в живых для себя...» Мы еще и сегодня не освободились от этого же¬ стокого биологического механизма, поскольку детоубийства и насилие над детьми также встречаются чаще со стороны приемных отцов в сравнении с биологическими. До сих пор регулярно убивают детей, родившихся у женщин, взятых беременными в плен во время войны. Самки шимпанзе после родов годами держатся вдали от групп сородичей, что явля¬ ется надежной стратегией защиты детеныша от убийства самцом, усомнившимся в своем отцовстве. Оригинальное «решение» избрали самки бонобо: они спариваются со все¬ ми самцами, так что ни один из них не может быть уверен в том, что является отцом того или иного детеныша. Но у человека матери всегда остаются настороже: они повсюду видят опасность, которая может грозить их детям, и это длит¬ ся всю жизнь. 55

II. Развитие, рождение и родительская забота II.5 Значение стимулирующего окружения на раннем этапе развития мозга Хорошее окружение не роскошь, а необходимость. Ричард Л. Уоллхайм (1923-2003) Человек появляется на свет с мозгом, который благодаря ге¬ нетическому оснащению индивида и его внутриутробному развитию является абсолютно уникальным и в котором уже в значительной степени запечатлены его характер, таланты и ограничения (см. IV.1-4, IX.1). Защищающее, стимулирую¬ щее окружение, которое ставит выполнимые требования перед ребенком после его появления на свет, стимулирует рост мозга. Еще в 1871 году Дарвин отметил, что мозгу зайцев и кроликов, выросших в тесной клетке, был на 15-30% мень¬ ше, чем у росших на воле. И обратно: мозг был крупнее и было больше контактов между клетками мозга у тех живот¬ ных, которые развивались в обогащающем окружении, простор¬ ной клетке со множеством вещей, которые каждый день об¬ новляли, и где животные могли играть друг с другом. У детей, которым совершенно не уделяли внимания на ранней стадии развития, мозг также уменьшен (рис. 6); они на всю жизнь сохраняют ограничения, среди прочего — в интеллекте, язы¬ ке и тонкой моторике, они импульсивны и гиперактивны. Прежде всего это сказывается на уменьшении префронталь¬ ной коры головного мозга. С другой стороны, сироты, усы¬ новленные в возрасте до двух лет, впоследствии могут до¬ стигать IQ. 100, тогда как усыновленные в возрасте от двух до шести лет, остаются на уровне IQ80. Американский детский психиатр Брюс Перри описал сильно запущенного шестилетнего мальчика Юстина, кото¬ рый в младенческом возрасте потерял мать и бабушку и рос 56

II-5- Значение стимулирующего окружения... Рис. 6. Справа — томограмма мозга сильно запущенного трехлетнего ребенка, и для сравнения — томограмма мозга ребенка такого же воз¬ раста с нормальным развитием мозга (слева). У запущенного ребенка мозг значительно меньше, с увеличенными желудочками (вентрику- лами, полостями, черного цвета), по сравнению с мозгом нормально развивавшегося ребенка того же возраста. Кроме того, между мозговы¬ ми извилинами видны увеличенные пространства из-за сморщивания (атрофии) коры больших полушарий (В. D. Репу, 2002). у собаковода как домашнее животное. Этот собаковод держал ребенка в собачьей конуре, кормил его и менял пеленки, но почти не разговаривал с ним и никогда не ласкал его и не играл с ним. Оказавшись в больнице, Юстин швырял свои экскременты в медицинских работников и не мог ни гово¬ рить, ни ходить. Томография показала, что мозг его был очень мал по размеру, как это бывает у страдающих болезнью Альц¬ геймера. В стимулирующем окружении приемной семьи он начал развиваться и в 8 лет смог пойти в детский сад. Неиз¬ вестно, какова была степень отсталости, сохранившаяся у него в дальнейшем. В XVIII в. французский философ эпохи Просвещения Жан-Жак Руссо (1712-1778) в опубликованной 57

II. Развитие, рождение и родительская забота в 1778 году книге Emile ои de Г education [Эмиль, или О воспитании] пытался заставить нас поверить в «благородного дикаря». Ребенок якобы по самой своей природе хорош до всякого воспитания, и его развращает опыт последующей жизни в обществе. Однако опыт в процессе развития не только плох и опасен — он необходим для нормального развития мозга, как это видно из истории Юстина и из хорошо документи- рованого случая с выросшим в лесу ребенком, о благородстве которого говорить не приходится. В 1797 году в лесах Лангедо¬ ка, на юге Франции, был замечен ребенок, который только спустя три года был пойман охотниками и окрещен Викто¬ ром. Тогда Виктору было лет десять. Вероятно, его умышлен¬ но оставили в лесу, и он питался плодами и мелкой живностью. Врач Жан Марк Гаспар Итар, по поручению парижского ми¬ нистерства внутренних дел, взял на себя воспитание Виктора и делал подробные записи. Несмотря на все старания доктора Итара, Виктор так никогда и не стал полноценным челове¬ ком, и единственным словом, которое он научился произно¬ сить, было lait [молоко]. Интересно, как со всем этим некогда справились Ромул и Рем, вскормленные волчицей. Формирование речи ребенка показывает, как окружение программирует некоторые системы мозга и после рождения. Родной язык не зависит от нашего генетического багажа и определяется только окружением, в котором растет ребенок в период, критический для формирования речи. Овладение родным языком не только накладывает явственный отпечаток на развитие мозга, оно является решающим для многосторон¬ него развития в детском возрасте. Фридрих II, император Герма¬ нии, Италии, Бургундии и Сицилии, в 1211 году захотел узнать язык Бога и думал, что он обнаружится сам собой, если дети не будут слышать никакой человеческой речи. Император пове¬ лел воспитывать несколько десятков детей в полном молчании. Но язык Бога так им и не открылся. Дети вообще не смогли го¬ ворить и умерли в раннем возрасте. У детей, оставшихся сиро¬ тами во время Второй мировой войны и помещенных в прию¬ 58

II.5- Значение стимулирующего окружения... ты с минимальным количеством обслуживающего персонала, у которого не было времени ни на телесный, ни на духовный контакт, шансы выжить не превышали 30%. А у тех, кто остался в живых, наблюдались психические нарушения. Хорошее взаи¬ модействие с окружением не только необходимое условие нор¬ мального развития мозга, но, как видно, даже вопрос жизни. Наше окружение в течение первых лет после появления на свет определяет строение систем мозга, ответственных за речь. Позднее, после критического периода развития систем речи, когда мы пытаемся говорить на другом языке, в нашем мозгу\' уже запечатлен родной язык, и это приводит к появ¬ лению акцента. Области мозга, обрабатывающие слова и визуальную информацию, у детей 9-11 лет еще перекрывают друг друга. У взрослых происходит специализация, и оба вида информации обрабатываются в отдельных областях мозга. Языковая среда ведет к образованию неизменных различий в структурах и функциях мозга. В зависимости оттого, явля¬ ется ваш родной язык японским или одним из западных языков, гласные звуки и звуки животных обрабатываются в левом или в правом полушарии, вне связи с вашим генети¬ ческим происхождением. В лобной доле коры головного моз¬ га лежит речевая зона Брока (рис. 7). Если взрослый человек учит второй язык, внутри ее используется другой субареал. Но если ребенок растет как двуязычный, оба языка исполь¬ зуют одни и те же фронтальные области. Левое хвостатое ядро (nucleus caudatus, рис. 26) контролирует, какая именно речевая система мозга используется. Язык и культурное окру¬ жение определяют не только, какие системы мозга заняты обработкой речи, но и как именно могут интерпретировать¬ ся выражения лица; как люди привыкли, окинув взглядом, схватывать образ и то, что их окружает. Так, японцы и жите¬ ли Новой Гвинеи не могут хорошо различать, выражает лицо страх или удивление, а китайцы, в противоположность аме¬ риканцам, сосредоточивают внимание не только на наиболее важном предмете, но рассматривают его в отношении с не- 59

II. Развитие, рождение и родительская забота Рис. 7. Речевые центры Брока (лобный, владение речью) и Вернике (ви¬ сочный, понимание речи). Эти центры также тесно связаны с воспри¬ ятием музыки и пения. Музыка и речь очень близки друг к другу. посредственным окружением. При подсчете людей китайцы используют частично и другие области мозга, нежели англо¬ говорящие люди Запада. И те и другие пользуются теми же арабскими цифрами и используют ту же нижнюю часть те¬ менной доли коры головного мозга (рис. 1). Но англоговоря¬ щие, кроме того, больше используют речевые системы для обработки чисел, тогда как у китайцев в большей степени задействованы визуально-моторные системы. Это объясня¬ ется тем, что китайские дети растут, изучая иероглифы. Ки¬ тайские счеты суаньпань больше не играют сколько-нибудь заметной роли в современном Китае. бо

II.6. Воспоминания из матки О стимулирующем воздействии окружения на развитие мозга уже можно было догадываться из-за связи, которую Мария Монтессори нашла между социально-экономической средой и развитием мозга и описала в своем руководстве (1913). Социально-экономический статус, кроме того, являет¬ ся важным фактором интеллектуального стимулирования детей с отставанием в развитии, например таких, которые родились с недостаточным весом. Активно стимулирующее, обогащающее окружение способствует восстановлению нару¬ шений развития мозга. Дети, на ранней стадии отстававшие в развитии из-за недоедания или из-за того, что ими прене¬ брегали, могут показывать резкое улучшение, если их рано поместить в более стимулирующее окружение. У детей с син¬ дромом Дауна также достигаются хорошие результаты при наличии интенсивного стимулирования благодаря окруже¬ нию. Умственное отставание не должно быть поводом для помещения детей в специальный приют или в другую мало стимулирующую обстановку. Совсем наоборот. Нужно уде¬ лять особое внимание стимулирующему развитию умствен¬ но отсталых детей. Это изменит всю их последующую жизнь. II.6 Воспоминания из матки Когда Елисавета услышала приветствие Марии, взыграл младенец во чреве ее... Лк 1,41 Система мозгового кровообращения, необходимая для рабо¬ ты памяти, созревает на протяжении первых лет жизни, и первые наши воспоминания начинаются обычно с четырех¬ летнего возраста. Но бывают и исключения. У некоторых людей сохраняются подробные воспоминания, которые мож¬ но достоверно отнести к первым двум годам жизни. Но это 61

II. Развитие, рождение и родительская забота не значит, что информация из внешнего мира не доходит до ребенка и раньше. Младенец в матке явно реаг ирует на раздра¬ жители из внешнего мира, но это еще не является доказатель¬ ством того, что мы сохраняем эти воспоминания. Рождаемся ли мы на самом деле чистой страницей, tabula rasa, как пола¬ гал английский философ Джон Локк на заре Просвещения, или с сокровищами воспоминаний о самом прекрасном вре¬ мени нашей жизни, во что хотел нас заставить поверить ху¬ дожник Сальвадор Дали? Нет недостатка в спекуляциях относительно духовного багажа, с которым мы появляемся на свет, и влияния, которое период пребывания в матке оказывает на всю нашу после¬ дующую жизнь. В США основаны «пренатальные универси¬ теты», в которых мать учится взаимодействовать с младенцем в своей утробе. Действительно, внутриматочная история определяет вероятность появления многих психических за¬ болеваний, таких как шизофрения и депрессия. Но некото¬ рые врачи заходят слишком уж далеко, утверждая, что не¬ приятные воспоминания из внутриутробного периода могут послужить основой для весьма специфических психических проблем, которые могут проявиться впоследствии. Наложе¬ ние щипцов или болевые ощущения плода при родах якобы могут стать причиной головных болей взрослого человека, а затруднения при родах и гинекологические проблемы у женщин могут проистекать из-за возникшего еще при появ¬ лении на свет ощущения, что родители не хотели рождения девочки. Желание заниматься сексом в наручниках, согласно этим медикам, возвращает к сдавливанию пуповиной во время родов; и боязнь быть раздавленными возникает при долгих и трудных родах из-за узкого таза матери. К счастью, по мнению этих врачей, такие проблемы безошибочно про¬ слеживает регрессивная терапия: и как только вы узнаете, в чем ваша проблема, вы от нее тут же избавитесь. В одном судебно-медицинском исследовании 412 самоубийств алкого¬ ликов и наркоманов сравнивали с 2 901 контрольным случа¬ 62

II.6. Воспоминания из матки ем. Была установлена связь между событиями околородового периода и саморазрушительным поведением. Самоубийства через повешение ассоциировались с кислородной недостаточ¬ ностью во время родов; насильственные самоубийства — с механическими травмами при родах, токсикомания — с при¬ менением во время родов вызывающих зависимость обезбо¬ ливающих веществ. В одном недавнем независимом нидер¬ ландском исследовании мы не находим сведений о какой-либо связи между опиатами, употребляемыми для обезболивания при родах, и последующей зависимостью у детей. Мне было бы чрезвычайно интересно узнать о попытках подтвердить и другие взаимосвязи. Сальвадор Дали не нуждался ни в регрессивной терапии, ни в ЛСД, чтобы вспомнить детали своего внутриутробного существования: «Это было божественно, это был рай. Вну¬ триутробный рай цветом схож с адским огнем: он — огненно- алый, оранжевый, желтый, с голубоватыми отблесками. Он нежный, недвижный, теплый, симметричный, двусоставный и липкий. У меня было поразительное видение фосфоресци¬ рующей глазуньи из двух яиц. И стоит мне принять позу, в которой находится зародыш во чреве матери, закрыть глаза и крепко сжать кулаки, как всё это вновь проходит передо мною». Отыскать яичницу можно на различных полотнах Дали. Человеческий зародыш действительно реагирует на свет начиная с 26-й недели беременности. Но даже если бы мать Дали во врегля беременности лежала на солнце в бики¬ ни, что весьма маловероятно, крохотный Сальвадор мог бы воспринимать разве что теплый рассеянный оранжевый свет. Изобилующие деталями зрительные воспоминания не ина¬ че как привилегия сюрреалиста. Другие типы эмбриональной памяти наблюдаются, од¬ нако, у различных живых существ. Птичьему эмбриону явно идет на пользу то, что он еще внутри яйца распознает голос родителей, а у человека звучание голоса матери закладывает связь между матерью и ребенком уже во время беременности. 6.3

II. Развитие, рождение и родительская забота У человека существование эмбриональной памяти обнару¬ живается экспериментально в трех парадигмах: привыкании, классических условных рефлексах и обучении экспозицией (exposure learning). Привыкание — простейшая форма памяти, она обнаруживается по ослабевающей реакции на повторное воздействие одного и того же раздражителя. Привыкание у человеческого зародыша проявляется уже на 22-й неделе бе¬ ременности. При 30 неделях можно обнаружить появление классических условных рефлексов. Условным раздражителем могут быть, например, механические колебания, а безуслов¬ ным — например, громкий звук. Остается, однако, вопрос, на каком уровне нервной системы осуществляется эта форма обучения. Поскольку у плода-анэнцефала (лишенного больших полушарий головного мозга) также формировались условные рефлексы, эта форма обучения могла запечатлеваться на уровне продолговатого или спинного мозга. Гораздо интерес¬ нее — наблюдения обучения экспозицией, показавшие, что ко¬ гда беременная женщина периодически слушала определен¬ ную мелодичную музыку, то уже через некоторое время при первых же звуках этой музыки плод начинал двигаться. Пос¬ ле появления на свет ребенок сразу переставал плакать и открывал глаза, как только слышал эту самую музыку. Слы¬ шать еще до рождения голос матери — по всей видимости, способствует впоследствии развитию речи ребенка и укре¬ пляет связь между матерью и младенцем. Новорождённые обращают внимание на голос матери прежде всего тогда, когда он звучит несколько отдаленно, как это ранее слыша¬ лось в матке. Они также узнают сказочку, которую мама не раз читала вслух во время беременности. Звуковая эмбрио¬ нальная память, однако, не совсем безопасна. Новорождён¬ ные младенцы явно реагируют на повторение запомнившей¬ ся им мелодии мыльной оперы, которую мать регулярно слушала во время беременности. Они перестают плакать и слушают знакомую мелодию с таким вниманием, что зада¬ ешься вопросом, да как они вообще смогут жить дальше без 64

II.6. Воспоминания из матки этой телевизионной программы. Высокая чувствительность к мелодиям у детей, находящихся в утробе матери, могла бы стать объяснением того, почему французские дети плачут с повышающейся интонацией, а немецкие — с понижающей¬ ся, в точности соответствуя среднему интонационному ри¬ сунку этих двух языков. Не является ли это первым прояв¬ лением музыкальных задатков? Ребенок также может помнить обонятельные и вкусо¬ вые раздражители со времени пребывания в матке. Запах собственной матери вспоминается сразу же после рождения, что, вероятно, имеет значение для успешного грудного вскармливания. Новорождённые, как правило, испытывают отвращение к запаху чеснока. Если же мать во время бере¬ менности употребляет чеснок, у ребенка отвращение к чес¬ ноку пропадает. Кулинарные различия между французами и нидерландцами, очевидно, берут начало еще во внутриутроб¬ ном развитии. Итак, можно говорить о существовании эмбриональной памяти на звук, механические колебания, вкус и запах. В прин¬ ципе, вероятно, что мы причиняем повреждения мозгу на¬ ших детей не только тем, что курим, выпиваем, принимаем лекарства и употребляем наркотики, но также и тем, что смот¬ рим плохие телевизионные программы. Беременной женщи¬ не следовало бы время от времени взять в руки хорошую кни¬ гу и почитать вслух своему будущему ребенку в надежде, что хотя бы следующее поколение вновь возьмется за чтение. Идея, впрочем, не новая, поскольку Талмуд уже в 200-600-х годах н. э. ссылался на пренатальные стимулирующие программы. Немало заданий можно было бы придумать для матки, этого самого первого класса школы. Воспоминания, вынесенные от¬ туда, однако, не содержат деталей и сохраняются, насколько сейчас нам известно, всего несколько недель, а не всю жизнь, как ни хотели бы некоторые врачи и Сальвадор Дали заста¬ вить нас в это поверить.

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке Ш.1 Нарушения развития мозга под влиянием внешней среды Мы загрязняем околоплодные воды наших младенцев. В ходе беременности и в первые годы после появления на свет мозг человека развивается очень высокими темпами. В каждой области мозга и в каждом типе клеток этой обла¬ сти мозга это быстрое развитие происходят в разное время. В течение фазы быстрого роста клетки мозга особенно чув¬ ствительны к воздействию многих факторов. Для нормаль¬ ного развития мозга прежде всего необходимо достаточное питание. Кроме того, должна хорошо работать щитовидная железа ребенка, ибо она стимулирует развитие мозга. В пе¬ риод быстрого роста развитие мозга в общих чертах опреде¬ ляется нашим генетическим фоном и в деталях — активно¬ стью нервных клеток. На это, в свою очередь, влияет наличие питательных веществ, химических посланцев других клеток мозга (нейротрансмиттеров), веществ роста и гормонов. По¬ ловые гормоны ребенка управляют на этой стадии сексуаль¬ ной дифференциацией мозга. Поступающие к плоду через плаценту во время беременности вещества из внешней сре¬ ды, алкоголь, никотин и другие вызывающие зависимость 66

III.i. Нарушения развития мозга под влиянием... вещества и лекарства, которые принимает мать, могут на¬ рушать легко уязвимый процесс развития мозга. К сожалению, мы живем в мире, где 200 миллионов детей испытывают серьезные и продолжительные нарушения разви¬ тия мозга из-за недоедания. Это приводит не только к постоянно¬ му снижению умственных способностей, но и к шизофрении, депрессии и антисоциальному поведению. Об этом, например, говорят исследования детей, родившихся Голодной зимой 1944-1945 гг. в Рандстаде, наиболее густонаселенной области на западе Нидерландов (см. Ш.З, рис. 8). Те же проблемы мо¬ гут всё еще возникать и в нашем обществе изобилия, если плацента функционирует недостаточно и из-за этого плод по¬ лучает недостаточное питание и рождается с малым весом. Причиной нехватки питания плода в матке может быть час¬ тая рвота будущей матери, или слишком строгая диета, что¬ бы не располнеть, или голодание в течение Рамадана. Кроме того, в нашем мире живут 200 миллионов людей, вынужденных растить своих детей в регионах с недостаточ¬ ным содержанием йода. Такие места существуют повсюду, в том числе и в Нидерландах. Гормоны щитовидной железы необходимы для нормального развития мозга, но они дей¬ ственны только в том случае, если в них встроено достаточ¬ ное количество йода. Этим занимается щитовидная железа. Иод, находящийся в почве, в горных местностях вымывает¬ ся дождевой водой. Недостаток йода приводит, из-за плохо работающих гормонов щитовидной железы ребенка, к нару¬ шениям развития мозга и внутреннего уха. В результате у детей щитовидная железа сильно увеличивается в размере — в отчаянных попытках извлечь хоть сколько-нибудь йода из пищи. В тяжелых случаях недостаток гормона щитовидной железы приводит к тому, что люди становятся умственно от¬ сталыми глухонемыми карликами, так называемыми крети¬ нами. Эндокринолог профессор Кверидо из Лейдена счел делом своей жизни отыскание регионов с недостаточным 67

Ш. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке содержанием йода во многих отдаленных уголках мира. Его просьбы были всегда неожиданны. Как-то в пятницу вечером он позвонил мне и спросил: «Дик, не смог бы ты достать для меня к завтрашнему утру 16-миллиметровый кинопроектор? Мне нужно прочитать лекцию в Амстердаме». И вот я смотрю его последний фильм, где он летал на своей Сессне в долину Мулья в Новой Гвинее, которая тогда была еще нидерланд¬ ской колонией, и слушаю отчет о первых результатах этой экспедиции. До 10% детей в этой долине были слабоумными, глухими и страдали тяжелыми нервными болезнями. Квери- до указал, что причиной этого был недостаток йода, и лечил больных инъекциями йодосодержащего масла липиодола. Это масло ранее использовалось для получения контрастных снимков при рентгеноскопии легких, но могло при этом по¬ вреждать легочную ткань. В форме депо-инъекций при не¬ достатке йода липиодол, однако, действовал великолепно. Простое добавление йода в поваренную соль привело к за¬ крытию всех школ для глухонемых в Швейцарии. В горах китайской провинции Аньхой я наблюдал такие нарушения развития уже в XXI столетии. Кретинка, с зобом, громадной распухшей щитовидной железой, сметала листья в храме. На вопрос знакомого китайского профессора, не хотела бы она показаться врачу, она заворчала в ответ и угрожающе замах¬ нулась на нас метлой. Тяжелые металлы также могут вызывать нарушения раз¬ вития мозга ребенка. Свинец, который добавляли как анти¬ детонирующую присадку к бензину, проникал из окружаю¬ щей среды через матку в плод, создавая впоследствии риск появления затруднений в учебе. Опасное воздействие ртути впервые стало известно в 1950-е гг., когда кошки в японских рыбачьих деревнях вокруг залива Минамата внезапно стали демонстрировать странное поведение и погибали, а рыба бес¬ цельно кружила на одном месте. Лучшую рыбу улова рыбаки продавали, а ту, что похуже, ели их семьи. Из-за высокого со¬ 68

III. 1. Нарушения развития мозга под влиянием... держания в рыбе ртути, попавшей в воду из близлежащего завода пластмасс, 6% детей получили во время эмбриональ¬ ного периода серьезные повреждения мозга. Ртуть препят¬ ствовала образованию клеток мозга и росту нервных волокон у детей, результатом чего была умственная отсталость, а у взрослых наблюдались признаки паралича. В настоящее время в местном парке Охраны природы установлен па¬ мятник всем жизненным формам района Ширануи, которые стали жертвами отравления. Парк разбит на 27 тоннах за¬ грязненного ртутью ила, взятого из залива Минамата; там же закопали десятки запечатанных контейнеров с отрав¬ ленной рыбой. Японские власти так и не позаботились о надлежащем финансовом возмещении ущерба всем постра¬ давшим. Не так уж редко возникает нарушение развития сексу¬ альной дифференциации, или интерсексуальность. Затрону¬ то бывает от 2% детей до долей процента — в зависимости от того, учитываются или нет менее выраженные наруше¬ ния, а также в каком именно возрасте ставится этот диагноз. От 10% до 20% случаев атипического развития половых орга¬ нов вызвано не хромосомными нарушениями. Причиной может быть наличие в окружающей среде химикалий. ДЦТ, полихлорированный бифенил, диоксин и многие другие субстанции, встречающиеся в среде обитания, теперь рас¬ сматриваются как эндокринные нарушители, так как они могут нарушать воздействие половых гормонов на процесс нормаль¬ ной половой дифференциации. Еще в 1940 году у летчиков, рас¬ пылявших на поля ДЦТ, было обнаружено снижение числа сперматозоидов. У многих животных также было установле¬ но воздействие подобных веществ на развитие мозга. О воз¬ можном влиянии эндокринных нарушителей на сексуальную дифференциацию мозга ребенка, и тем самым на гендерную идентичность и сексуальную ориентацию (см. IV), начали бес¬ покоиться лишь в самое последнее время. 69

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке III.2 Нарушения развития мозга из-за вызывающих зависимость веществ и лекарств Не повреждаем ли мы мозг наших детей еще до того, как они появились на свет? (Заглавие моей инаугурационной речи, 1980) Грубые нарушения развития мозга, случавшиеся прежде во время беременности, сейчас, к счастью, редки. Примеры та¬ ких тяжелых врожденных аномалий — открытая спина* (spina bifida, чаще встречающаяся в тех случаях, когда женщина во время беременности принимает лекарства против эпилеп¬ сии), отсутствие больших полушарий головного мозга (анэн¬ цефалия, чаще встречающаяся из-за воздействия пестицидов во время беременности), уродство верхних и нижних конеч¬ ностей. Причиной последней из упомянутых аномалий было новое в свое время снотворное, которое прописывали бере¬ менным женщинам и которое за короткое время привело к резко выраженным отклонениям, получившим известность как таяидомидный, или софтеноновый, скандал. Непосредствен¬ но видимые нарушения развития называют тератологиче¬ скими аномалиями. После скандала с талидомидом стали более осторожно относиться к приему лекарств в течение первых трех месяцев беременности. Эти аномалии, однако, лишь вер¬ шина айсберга нарушений развития мозга, причиняемых химическими веществами и по истечении первых трех ме¬ сяцев беременности. Микроскопические аномалии развития мозга ребенка, вызванные химическими веществами, встре¬ чаются гораздо чаще, чем классические тератологические * Порок внутриутробного развития позвоночника; может сочетаться с грыжей оболочек, выступающих через дефект кости. 70

III.2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих... аномалии. Микроскопические аномалии возникают только на поздней стадии беременности и лишь много позже могут стать причиной возникновения тех или иных проблем. Но¬ ворождённый может казаться совершенно здоровым, но поз¬ же, когда к системам мозга будут предъявлены определенные функциональные требования, выявятся дефекты. Если бе¬ ременная женщина курит, она тем самым повышает для сво¬ его ребенка вероятность возникновения трудностей в школе, увеличивает риск появления проблем в его поведении в под¬ ростковом возрасте и трудностей репродуктивного характе¬ ра, когда ее ребенок уже будет взрослым. Такие аномалии на¬ зывают функциональными, или поведенческо-тератологическими, нарушениями. Многие химические вещества могут проникать в еще не родившегося младенца и угрожать развитию его мозга. Тяжелые металлы в среде обитания, никотин, алкоголь, ко¬ каин и другие вещества, вызывающие зависимость, а также лекарства, которые принимает женщина во время беремен¬ ности, могут препятствовать процессу быстрого развития мозга. У наркотических детей, то есть детей, еще до рождения подвергшихся воздействию наркотиков, которые употребля¬ ла мать во время беременности, наблюдаются не только про¬ явления абстиненции после появления на свет; повреждения мозга могут остаться у них на всю жизнь. Полагаю, что все те вещества, которые могут воздействовать на мозг взросло¬ го человека, также оказывают влияние и на развитие мозга еще не родившегося ребенка. Я еще никогда не видел исклю¬ чений из этого правила. Алкоголь То, что алкоголь может вызывать врожденные аномалии, известно давно. За несколько веков до н. э. в финикийском 71

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке Карфагене, по-видимому, уже опасались воздействия алкого¬ ля на будущего ребенка, поскольку существовал закон, запре¬ щавший употребление алкоголя в день свадьбы. Английский писатель Хенри Филдинг в 1751 году во время повального при¬ страстия к джину в его стране предостерегал: «Что получит¬ ся из ребенка, зачатого в джине?» В 1968 году французские исследователи впервые сообщили, что употребление алко¬ голя во время беременности может приводить к нарушени¬ ям развития мозга младенца, — фактически именно так, как в романе Олдоса Хаксли Brave New World [Дивный новый мир] (1932) выращивались гамма, которым добавляли спирт в кровезаменитель. Французская публикация, однако, про¬ шла незамеченной, эти нарушения были открыты вторично Кеннетом Л. Джонсом и его сотрудниками в 1973 году и полу¬ чили в англоязычной литературе название/eta! alcohol syndrome [фетальный* алкогольный синдром]. 25% беременных женщин всё еще позволяют себе время от времени выпить стакан¬ чик. Употребление алкоголя во время беременности может приводить к рождению детей с маленьким мозгом, а также к серьезной умственной отсталости ребенка. Но встречаются и легкие формы нарушений развития мозга из-за алкоголя, которые тем не менее приводят к трудностям в процессе учебы и к отклонениям в поведении. Понятием фетальный алкогольный синдром охватывается весь спектр возможных ано¬ малий развития мозга, вызванных употреблением алкоголя во время беременности. В процессе развития плода клетки мозга формируются вокруг желудочков мозга. Впоследствии они мигрируют в кору больших полушарий, где созревают и образуют нервные волокна, чтобы вступать в контакт с дру¬ гими клетками мозга. Процесс миграции эмбриональных мозговых клеток может быть настолько сильно нарушен воз¬ действием алкоголя, что они пробиваются сквозь мозговую * От лат. fetus — плод. 72

III.2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих... оболочку и выходят на внешнюю поверхность мозга. Алко¬ голь также продолжительно активирует стрессовую ось мозга ребенка, что увеличивает риск возникновения депрессий и страхов. В 60-е гг. прошлого века в родильных отделениях при¬ меняли внутривенное введение алкоголя д ля предотвращения угрозы преждевременных родов. Алкоголь сдерживал схват¬ ки, и плод мог дольше оставаться в матке. О проникновении алкоголя в мозг плода тогда не думали. Сведениями о том, что такая терапия наносила вред ребенку, мы не располагаем. Курение Пугающе многообразно действует на ребенка курение мате¬ ри во время беременности. Курение — наиболее частая при¬ чина смерти ребенка во время родов. Из-за курения вдвое чаще происходит смерть в колыбели. У курящей матери повы¬ шается вероятность преждевременных родов, ребенок рож¬ дается с меньшим весом, с заторможенным развитием мозга, с расстройством сна, с предрасположенностью к последующе¬ му ожирению, сниженной успеваемости; кроме того, курение матери может приводить к нарушениям функции щитовид¬ ной железы как матери, так и ребенка. У ребенка возрастает вероятность появления синдрома дефицита внимания и ги¬ перактивности (ADHD), агрессивного и импульсивного по¬ ведения, затруднений с развитием речи и/или внимания; у мальчиков курение матери влияет на развитие яичек и часто приводит к нарушениям способности к воспроизводству. До сих пор всё еще около 12% женщин курят во время беременности, и прекращают курить лишь немногие. Но от¬ выкать от курения с помощью никотинового пластыря так¬ же опасно для ребенка: эксперименты над животными по¬ казали, что никотин наносит большой вред развитию мозга. Аномалии развития мозга вызывают не только всевозмож¬ 73

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке ные вещества, воздействующие на организм во время куре¬ ния, но и сам никотин. Если бы все нидерландские женщины бросили курить, было бы на 30% меньше преждевременных родов, появление младенцев с малым весом сократилось бы на 17%, и расходы на здравоохранение снизились бы на 26 мил¬ лионов евро. Разве не лучше было бы, если бы наши дети по¬ лучили все эти деньги? Менее специфические эффекты Функциональные тератологические эффекты лекарственных препаратов зачастую становятся известны только случайно. В нашем институте в 1980-х гг. докторант Маджид Мирмиран исследовал вопрос, до какой степени относительно большая доля быстрого сна (rem-сна*) плода может иметь значение для нормального развития мозга. В этой фазе сна, начиная с фетального периода, мозг очень активен. В опытах над крыса¬ ми наступление фазы быстрого сна блокировали с помощью хлоримипрамина (средство против депрессии и страха) или клонидина (средство против высокого кровяного давления и мигрени). Опыты над крысами проводили на второй и тре¬ тьей неделе после рождения, что для человеческого плода соответствует стадии развития мозга во второй половине беременности. После кратковременного воздействия выше¬ упомянутых препаратов на крыс в период развития, взрос¬ лые особи впоследствии имели более протяженные фазы быстрого сна и были более пугливы. Крысы-самцы отлича¬ лись, кроме того, менее выраженным сексуальным поведе¬ нием и были гиперактивны. Если же эти препараты давали крысам на протяжении двух недель в период развития, это приводило к постоянным изменениям мозга и поведения. * Rapid eye movement — фаза быстрых движений глаз, ЕДГ-фаза. 74

Ш.2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих... Позднее в Гронингене проводились исследования детей, ма¬ тери которых восемью годами ранее в ходе беременности получали клонидин как безопасное средство против высокого кровяного давления и мигрени. У детей наблюдались значи¬ тельные нарушения сна. Некоторые из них даже страдали сомнамбулизмом. Проблема изучения функциональных те¬ ратологических аномалий состоит в том, что врачи в поисках специфических отклонений у человека вынуждены опирать¬ ся на опыты над животными. Кроме того, эти явления не впол¬ не специфичны. При отклонениях, проявляющихся впослед¬ ствии (например, при нарушениях сна), нельзя знать, какое именно вещество могло вызвать повреждение мозга плода во время беременности. Другие примеры неспецифических симптомов функциональной тератологии — затруднения в учебе (из-за алкоголя, кокаина, курения, свинца, марихуаны, ДЦТ, антиэпилептических препаратов), депрессия, страхи и иные психические расстройства (из-за диэтилстилбестрола [DES], курения), транссексуальность (из-за фенобарбитала или дифантоина), агрессия (из-за прогестативных средств или курения), дефекты моторики, социальные и эмоциональ¬ ные проблемы. Помимо этого, химические вещества предположительно способствуют возникновению таких аномалий развития, как шизофрения, аутизм, смерть в колыбели и синдром дефици¬ та внимания и гиперактивности (ADHD), где играют роль раз¬ личные факторы. Курение во время беременности может, в сочетании с генетической предрасположенностью ребенка, в девять раз увеличить риск синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Вероятность ADHD повышается также из-за приема гормонов коры надпочечников во время беременности. Эти вещества назначают, чтобы при угрозе преждевременных родов способствовать развитию легких, однако они тормозят развитие мозга и могут, помимо ADHD, приводить к уменьшению объема мозга, нарушениям мото¬ 75

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке рики и пониженному IQ.. К счастью, в настоящее время их назначают в очень малых дозах и дают в течение короткого времени. Дилемма Дилемма заключается в том, что женщины, страдающие ши¬ зофренией, депрессиями или эпилепсией, большей частью должны подвергаться лечению во время беременности, по¬ тому что болезнь матери может нанести вред и ребенку. Име¬ ются данные, что употребление средств против шизофрении (например, хлорпромазина) во время беременности приво¬ дит к нарушениям моторики у ребенка; некоторые средства против эпилепсии увеличивают вероятность открытой спины (spina bifida) или транссексуальности. При эпилепсии бере¬ менные женщины должны получать не более одного лекар¬ ства и фолиевую кислоту. Если из-за эпилепсии женщина во время беременности принимает вальпроевую кислоту, впо¬ следствии это может привести к более низкому значению вербального IQ. ребенка по сравнению с действием других противоэпилептических препаратов. Антидепрессанты упо¬ требляют 2% беременных женщин, даже если речь не идет о тяжелой депрессии. По-видимому, это не повышает опасно¬ сти возникновения серьезных врожденных отклонений. Од¬ нако дети тогда рождаются с несколько уменьшенным весом и несколько раньше срока; сразу же после рождения у них возникают определенные трудности (более низкая оценка по шкале Апгар); отмечаются некоторые нарушения моторики. Следует, однако, взвесить серьезность этих проблем в сравне¬ нии с проблемами, которые стресс и депрессия женщины во время беременности могут вызвать затем у ребенка: сниже¬ ние когнитивных (мыслительных) способностей, внимания, а также различные отклонения в поведении. Страх матери во время беременности может также длительно активировать 76

III.2. Нарушения развития мозга из-за вызывающих... стрессовую ось ребенка и тем самым увеличить вероятность появления у него впоследствии страхов, импульсивности, ADHD и депрессии. В отношении беременных женщин, испы¬ тывающих депрессию, было бы хорошо рассмотреть, если это только возможно, применение немедикаментозной терапии: света, транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), мас¬ сажной терапии, акупунктуры или интернет-терапии. Леча¬ щему врачу здесь нужно о многом подумать. Механизмы Образование клеток мозга происходит с высокой скоростью в матке и вскоре после рождения и уже медленнее идет при¬ мерно до четырехлетнего возраста. Созревание мозга продол¬ жается гораздо дольше: в передней доле мозга, префронталь¬ ной коре, даже до 25 лет. Гормоны коры надпочечников, которые часто и в больших дозах дают преждевременно родив¬ шимся младенцам, чтобы способствовать созреванию легких, по всей видимости, тормозят развитие мозга. Употребление алкоголя, сигарет и лекарств во время беременности может приводить к уменьшению мозга ребенка. Все аспекты развития мозга могут быть затронуты воз¬ действием химических веществ во время беременности. На¬ рушения миграций клеток могут приводить к гетеротопиям*. При этом группки мозговых клеток, которые в процессе ми¬ грации находятся на пути к коре головного мозга, остаются в белом веществе, связях нервных волокон коры головного мозга (рис. 19), где они не могут хорошо функционировать. Они появляются там еще и под воздействием бензодиазепи- нов, которые часто принимают беременные. Употребление алкоголя во время беременности ведет к нарушениям фор¬ * Гетеротопия (от др.-греч. ётерод, иной, и tojtoq, место) — появление тканей или частей органов в необычном месте. 77

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке мы и функции всех ответвлений мозговой клетки. Курение и употребление алкоголя во время беременности изменяют никотиновые рецепторы, а употребление каннабиса мате¬ рью изменяет дофаминовые рецепторы в мозге ребенка. Выводы Вызывающие зависимость вещества, лекарства и вредные вещества из среды обитания могут приводить к необратимым нарушениям в развитии мозга ребенка, которые впоследствии проявляются в ухудшении способности к обучению и откло¬ нениях в поведении. Этот вид врожденных нарушений назы¬ вают функциональной, или поведенческой, тератологией. Определение этого вида воздействий химических ве¬ ществ затрудняется большой временной дистанцией между попаданием вещества в плод во время беременности и ре¬ зультатом этого попадания, которое может проявиться в школьные годы или по достижении репродуктивного воз¬ раста. К тому же такие эффекты, как ухудшение способности к обучению и нарушение сна, не настолько специфичны, чтобы определенно связать их с веществами, которые могли причинить ущерб развитию мозга ребенка в период бере¬ менности. Кроме того, одно и то же вещество — в зависимо¬ сти от того, на какой стадии развития оно подействовало на плод, — может вызывать различные симптомы. Задача не облегчается, если врач не знает, какие именно нарушения он должен искать, да еще тогда, когда убедительные экспе¬ рименты на животных отсутствуют. Врачу следует заблаго¬ временно обсуждать с пациентками все эти проблемы, если планируется беременность, чтобы в тех случаях, когда по¬ требуется его вмешательство во время беременности, он мог назначить наиболее безопасные лекарства или же немеди¬ каментозную терапию. 78

Ш-З- Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка Ш.З Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка В матке закладывается программа жизни после рождения. В этой фазе, например, запечатлевается в мозге ощущение себя мужчиной или женщиной, сексуальная ориентация и уровень агрессивности (см. IV, IX.1). Позднее сексуальные гор¬ моны активируют системы мозга, которые уже были запро¬ граммированы в матке, и наша сексуальность и агрессивность находят свое выражение. Внутриматочное программирова¬ ние частично определяется наследственной информацией, которую ребенок получил от родителей. Благодаря эмбрио¬ нальному программированию на основе наследственных факторов уже с момента зачатия определяется существенная часть нашего характера, так же как и риск психических забо¬ леваний: шизофрении, аутизма, депрессии, синдрома зависи¬ мости (см. XI.3, VI.3). Однако заложенная в ДНК информация слишком ограниченна, чтобы полностью запрограммировать на будущее наш мозг с его бесчисленными клетками и кон¬ тактами. Мозг решил эту проблему перепроизводством кле¬ ток и связей. В процессе внутриутробного развития клетки мозга состязаются между собой за лучшие контакты. Послед¬ ние приносят вещества роста и тем самым стимулируют ак¬ тивность клеток, благодаря чему растет число более прочных контактов. Клетки, которым это не удалось, в процессе раз¬ вития погибают. После перепроизводства межклеточных связей те из них, которые не совсем хорошо действуют, пере¬ резаются. Помимо генетической предопределенности, развиваю¬ щийся мозг эмбриона постоянно испытывает воздействие множества факторов, влияющих на активность клеток мозга. Это гормоны плода и матери, питательные вещества и хи¬ микалии из окружающей среды, проходящие через плацен¬ 79

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке ту. Половые гормоны программируют мозг в мужском или женском направлении. Уровень функционирования стрессо¬ вой оси и степень агрессивного поведения устанавливаются в матке на всю последующую жизнь. Плод реагирует механиз¬ мами подобного рода также на экстремальные сигналы из внешней среды тем, что постоянно подстраивает системы сво¬ его мозга. Так плод подготавливает себя к трудной жизни вне матки. Краткосрочно пластичность фетального мозга полез¬ на для выживания, но заодно она делает развивающийся мозг чрезвычайно чувствительным к вредным веществам вроде никотина сигарет курящей матери. Кроме того, в дальней перспективе фетальное программирование может заложить основу хронических заболеваний. Исследования, проводив¬ шиеся в Академическом медицинском центре Университетской клиники Амстердама (АМС), указали на опасности фетально¬ го программирования для последующей жизни. Голодной зимой 1944-1945 гг. немецкие оккупанты разграбили Нидер¬ ланды. Рождавшиеся в это время дети не только мало весили (рис. 8), но, становясь взрослыми, с повышенной вероятно¬ стью проявляли склонность к антисоциальному поведению и часто обладали избыточным весом. Они предпочитали жир¬ ную пищу и мало двигались. Кроме того, они были сильнее подвержены возникновению гипертонии, шизофрении и депрессии. Выводы этих исследований простираются гораз¬ до дальше той Голодной зимы, поскольку те же самые механиз¬ мы действуют и в тех случаях, когда дитя в матке получает недостаточное питание из-за плохо функционирующей пла¬ центы и рождается с недостаточным весом. По-видимому, младенец уже в матке отмечает, что в окру¬ жающей его среде ему не хватает питания. В чем может со¬ стоять эволюционное преимущество подобной реакции еще не родившегося ребенка на недостаток питания? Все систе¬ мы мозга, регулирующие обмен веществ, еще в матке на¬ страиваются таким образом, чтобы не пропадала ни одна 8о

Ш.З- Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка Рис. 8. Ребенок, родившийся Голодной зимой 1944-1945 гг. в больнице Wilhelmina Gasthuis в Амстердаме. Эти дети не только мало весили, но, ста¬ новясь взрослыми, с повышенной вероятностью проявляли склонность к антисоциальному поведению и часто обладали избыточным весом. Они предпочитали жирную пищу и мало двигались. Кроме того, они были сильнее подвержены возникновению гипертонии, шизофрении и де¬ прессии, а также зависимостям. (NIOD, Нидерландский институт воен¬ ной документации: Институт изучения войны, холокоста и геноцида.) калория. И впоследствии при еде не так быстро появляется ощущение сытости. Поскольку ребенок при рождении весит меньше, ему требуется меньше пищи. И он заранее принорав¬ ливает свой мозг и свое поведение к более скромной жизни вне матки. Антисоциальное поведение ребенка выразится в том, что в дальнейшем он в первую очередь будет заботиться о самом себе, что целесообразно в ситуации нехватки про¬ питания. Активация стрессовой оси также содействует этой 81

III. Уязвимый мозг плода п «безопасной» матке стратегии выживания. Но если ребенок появится на свет то¬ гда, когда еды будет более чем достаточно, эта стратегия адап¬ тации обратится против него самого. Вероятность избыточ¬ ного веса, так же как и связанной с этим гипертонии, тогда возрастает. Пониженное ощущение сытости ведет не только к вероятности ожирения, но и к синдрому зависимости. Акти¬ вированная стрессовая ось к тому же повышает вероятность депрессии. При некоторых формах нарушения эмбриональ¬ ного развития увеличивается риск заболевания шизофрени¬ ей. Заболевания, которые чаще выступают как последствия недостаточного питания в матке, могут рассматриваться как побочные результаты адаптационной стратегии, краткосроч¬ но улучшающей шансы на выживание плода. Подобным же образом можно рассматривать нарушение сексуальной дифференциации мозга еще не родившегося младенца, вызванное социальным стрессом матери во время беременности (см. IV.3). Стресс матери из-за жизненных об¬ стоятельств или во время войны в большей степени маску¬ линизирует мозг плода женского пола и в меньшей степени мозг плода мужского пола. Это тоже кажется реакцией адап¬ тации. Девушка впоследствии сможет лучше постоять за себя, если будет более крепкой и конкурентоспособной, в то время как молодой человек, который не становится мачо, будет ме¬ нее склонен входить в конфликт с альфа-мужчинами в стрес¬ совой ситуации. Это великолепная стратегия выживания на краткий период, но в длительной перспективе она может стать препятствием к продолжению рода и повысить вероятность задержек в развитии и риск заболевания шизофренией. Подытоживая сказанное, можно считать, что плод дума¬ ет о выживании на короткий период, приспосабливаясь к трудным условиям, которые ожидает встретить непосредст¬ венно после рождения. Конечно, плод вовсе об этом не дума¬ ет. Миллионы лет еще не родившийся ребенок подвергался такого рода угрозам. Время от времени у того или иного ре¬ 82

III.4. Ощущает ли плод боль? бенка происходила мутация, благодаря которой он мог луч¬ ше приспосабливаться к подстерегавшим его опасностям, и эта благоприятная мутация постепенно распространилась на всю популяцию. Краткосрочные адаптации, не прини¬ мающие в расчет долгосрочные побочные явления, не за¬ служивают упрека, так как долгая жизнь — всего лишь не¬ давнее достижение человека. До сих пор врачи вынуждены были лечить отдаленные последствия фетального программирования. Основываясь на результатах исследований этого феномена времен Голод¬ ной зимы 1944-1945 гг., они мохуг теперь направить свои усилия на предотвращение этих отдаленных последствий, давая, например, рекомендации, касающиеся питания жен¬ щин во время беременности. Чистая прибыль! III.4 Ощущает ли плод боль? В период президентства Джорджа У. Буша были распростра¬ нены эффектные фильмы, показывавшие, как плод в матке резкими движениями реагировал на прикосновение иглы, из чего можно было предположить, что плод испытывает боль при аборте, тщетно пытаясь уклониться от инструмен¬ тов. Федеральное правительство обсуждало закон, который обязывал бы врачей ставить в известность женщин, что име¬ ются «веские доказательства» того, что умерщвление плода при аборте заставляет его испытывать боль. При беремен¬ ности, превышающей 22 недели, плод перед абортом должен был получать обезболивающие средства. Неисполнение это¬ го закона должно было караться штрафом в 100 000 долларов, а врач мог лишиться работы. Идея такого закона упала на благодатную почву американского движения В защиту жизни 83

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке (Pro-life movement), но насколько убедительно доказательство того, что плод действительно испытывает боль, то есть осо¬ знаёт это как боль? У взрослого человека болевое раздражение передается от кожи через нервные волокна и спинной мозг в централь¬ ную область мозга, к таламусу (рис. 2). Оттуда раздражение направляется в две области: в чувствительную зону коры го¬ ловного мозга, где возникает осознанное восприятие боли, и в цингулярную извилину, область тревоги мозга (рис. 26), где боль интерпретируется и откуда направляются эмоцио¬ нальные и автономные реакции: эмоция, гримаса боли, стрес¬ совая реакция, учащенное дыхание, повышенное кровяное давление и сердцебиение. Нормальная беременность длится 40 недель. К 26 неде¬ лям образуются нервные связи, передающие болевые раз¬ дражения к коре головного мозга плода. Только тогда болевые раздражения кожи могут достигать коры головного мозга ребенка, но проникают ли они при этом в его сознание, не установлено. Сознательное ощущение боли, вероятно, воз¬ можно лишь у преждевременно родившихся младенцев не раньше 29-30 недель беременности. Болевые сенсоры, расхо¬ дящиеся ответвления нервных клеток, расположены на коже уже к 7 неделям беременности, рефлексы спинного мозга наблюдаются с 8-й недели, так что на прикосновение иглы плод может реагировать. Но это вовсе не говорит о том, что боль ощущается им сознательно — вопреки тому, что утверж¬ дают фанатики-пролайферы. Для этого раздражение должно сначала достичь коры головного мозга, которая должна быть достаточно зрелой, чтобы иметь возможность эти раздраже¬ ния полноценно обрабатывать. Реакции плода на болевое раздражение в этот период основываются исключительно на рефлексах спинного мозга. Анэнцефал (ребенок без боль¬ ших полушарий) реагирует именно таким образом. Реакция на болевые раздражения у младенцев в первой трети бере¬ 84

III.4- Ощущает ли плод боль? менности столь резкая и всеобщая — кажется, что плод от¬ зывается на них всем своим телом, — именно потому, что кора головного мозга еще незрелая и не уменьшает рефлекс спинного мозга до необходимых пределов. Контакты между таламусом и кортикальной пластинкой под корой головного мозга образуются между 12-й и 16-й не¬ делями беременности. Кортикальная пластинка — зал ожи¬ дания для нервных волокон, которые позднее будут встраи¬ ваться в кору больших полушарий. Это происходит между 23-й и 30-й неделями беременности. Измерения электриче¬ ской активности мозга (ЭЭГ) и кровоснабжения коры боль¬ ших полушарий показали реакции на болевое раздражение у недоношенных младенцев, родившихся с 25-й по 29-ю не¬ делю беременности. В этот период болевые раздражения уже доходят до коры больших полушарий. Вопрос, однако, в том, является ли кора достаточно зрелой, чтобы плод восприни¬ мал боль сознательно. Это также необходимо, чтобы боль воспринималась эмоционально. Различия в ЭЭГ как реакция на прикосновение — и на болевое раздражение от укола в пятку возникают лишь после 35-37-й недели. При выхаживании недоношенных младенцев в кувезах, для надежности вообще исходят из того, что они могут чув¬ ствовать и испытывать боль. Они реагируют на внутреннее вмешательство и взятие крови на анализ движениями и из¬ менением сердечного ритма, дыхания, кровяного давления, содержания кислорода в крови и уровня стрессовых гормо¬ нов. То же отмечается и при таком хирургическом вмеша¬ тельстве, как обрезание. Однако это еще не доказывает, что имеет место сознательное восприятие боли, потому что ука¬ занные реакции исходят из областей, расположенных ниже коры больших полушарий, и поэтому в их основе могут ле¬ жать бессознательные процессы. То же самое справедливо для таких младенцев относительно их движений как реак¬ ции на болевой раздражитель, потому что это всё еще может 85

III. Уязвимый мозг плода в -безопасной» матке быть рефлексом, который передается лишь через спинной мозг и не доходит до уровня коры головного мозга. Не только плод анэнцефал реагирует на телесное воздействие движе¬ ниями отдергивания, но и взрослый в состоянии вегетатив¬ ной комы, мозг которого уже мертв. У недоношенных младенцев, родившихся в период с 25-й по 29-ю неделю беременности, можно наблюдать реакцию в коре больших полушарий, вызванную болевым раздражени¬ ем, но и тогда нет уверенности, что речь может идти о созна¬ тельной реакции. Еще труднее установить, обладает ли созна¬ нием плод. На наличие в его цикле сон-бодрствование стадии бодрствования смотрят вполне как на суррогат сознания. На поздних сроках беременности плод почти 95% времени про¬ водит во сне, и тем самым в бессознательном состоянии, из-за незрелости коры больших полушарий и действия гормонов плаценты. Остальные 5% приходятся на период бодрствова¬ ния, которое, однако, представляет собой переходную фазу меж¬ ду быстрым (rem) и медленным (non-rem) сном и, таким об¬ разом, вовсе не является ни бодрствованием, ни сознанием. На этой стадии бодрствование никак не может служить крите¬ рием наличия сознания. У детей, родившихся на 25-29-й неделе беременности, неприятные раздражители вызывают изменения активности в коре больших полушарий. Однако существуют значитель¬ ные различия между недоношенным ребенком и плодом того же возраста. Раздражители вроде недостатка кислорода, которые после рождения ребенка вызывают у него реакцию бодрствования, дают противоположный эффект у плода: они подавляют именно стадию бодрствования. Так плод экономит энергию в трудных обстоятельствах, которых он не в состоя¬ нии избежать. Потенциально болевое и назойливое раздраже¬ ние в виде сильного механического колебания или громкого шума также вызывает у плода лишь подкорковые реакции. Тот факт, что плод в возрасте 28 недель может учиться реаги¬ 86

III.5- Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия... ровать на раздражение, вовсе не говорит о сознательном про¬ цессе запоминания. Такое же выученное поведение наблюдает¬ ся и у анэнцефалов. Это бессознательная форма обучения, для которого не нужна кора больших полушарий. Обезболивание плода при аборте может быть вызвано и таким аргументом: «если это и не требуется, то, по крайней мере, не повредит». Однако для женщины аборт при общем наркозе повышает риск осложнений. Поэтому не может не внушать опасений, если плоду, который не должен быть абор¬ тирован, при медицинском вмешательстве делают обезбо¬ ливание — учитывая отсутствие убедительных указаний на то, что плод обладает сознанием, притом что твердо доказа¬ но, что обезболивание может впоследствии привести к на¬ рушению жизненных функций ребенка. Мои выводы сводятся к тому, что при аборте или опера¬ тивном вмешательстве в матку в общем наркозе плод до 25-26 недель не нуждается, к тому же общий наркоз может представлять дополнительный риск для матери. Недоношен¬ ный ребенок при необходимости болезненного вмешатель¬ ства должен все-гаки получать обезболивание, а при обреза¬ нии мальчиков обезболивание должно быть обязательным. III.5 Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия собственного тела (body integrity identity disorder) — диковинное нарушение развития На ранней стадии нашего развития в мозге закладывается программа не только нашей гендерной идентичности (ощу¬ 87

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке щения себя мужчиной или женщиной) и сексуальной ори¬ ентации (гомо-, гетеро- или бисексуальности, см. IV), но так¬ же и нашей телесной схемы. Удивительным отклонением развития этого последнего процесса является синдром на¬ рушения целостности восприятия собственного тела* (body integrity identity disorder, BHD). Люди с этим синдромом с дет¬ ства испытывают чувство, что некая часть их тела им не при¬ надлежит, и любой ценой хотят от нее избавиться. Какую-то часть собственного тела они не воспринимают как составную часть самих себя, несмотря на то что она прекрасно работа¬ ет. Это приводит к всепоглощающему желанию ампутации. И только после того как ногу или руку им ампутируют, они наконец ощущают себя полноценными. 27% носителей этого синдрома удается найти того, кто соглашается сделать подоб¬ ную ампутацию. Хирурги, которые производят такие опера¬ ции, серьезно рискуют подвергнуться судебному преследо¬ ванию за удаление вполне здоровой конечности. Это, однако, довольно странно, ибо то же самое проделывают с транссек¬ суалами и даже, если строго следовать принципу, при обреза¬ нии. При обрезании мальчиков к тому же дело идет о младен¬ цах, неспособных выразить свою волю; кроме того, иногда возникают осложнения: кровотечения, инфекции, повреж¬ дения отверстия мочеиспускательного канала, сужения моче¬ испускательного канала, образование рубцов и уродств. При¬ нятие BIID-проблематики пока еще заставляет себя ждать. Вообще ни психотерапия, ни таблетки не заставляют затро¬ нутых этим явлением отказаться от своих мыслей, хотя опи¬ сан случай, когда один такой пациент стал чувствовать себя менее обреченным после приема антидепрессантов и когни¬ тивно-поведенческой терапии. Позднее, правда, он сообщал, что, хотя и прекрасно было с кем-либо обсуждать этот во¬ * Буквально: синдром нарушения восприятия целостности собствен¬ ного тела. 88

HI.5. Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия... прос, в его BIID-проблематике такая терапия ничего по сути не изменила. Убеждение, что рука или голень им не принадлежат и что они хотели бы, чтобы у них парализовало одну или не¬ сколько частей тела, у таких людей нередко возникает уже с малых лет, чаще всего в детстве, иногда в юношеском воз¬ расте. Ребенок с BIID ножницами вырезал из газет человече¬ ские фигурки, чтобы затем отрезать им ногу, от которой сам хотел избавиться. Некоторые испытывают возбуждение или зависть, видя людей парализованных или тех, у кого нет руки или ноги, чего они и себе желали бы. Иногда именно в такую минуту они осознают, что, собственно, является их желани¬ ем. Часто они пытаются как можно больше приблизить же¬ лаемую ситуацию: например, эластичным бинтом подтяги¬ вают ногу к своему заду; носят широкие брюки, чтобы не видеть свою голень; подворачивают внутрь штанину и ходят с костылями или передвигаются в кресле-коляске. BIID-na- циенты часто годами ищут хирурга, который согласился бы ампутировать им совершенно здоровую и прекрасно дейст¬ вующую руку или ногу. Если им это не удается, что, разумеет¬ ся, чаще всего и случается, выясняется, что две трети тех, кто в конце концов все-таки подвергается ампутации, оказались в состоянии настолько повредить нежеланный член собствен¬ ного тела, что его все-таки пришлось ампутировать. Иногда это делают с опасностью для собственной жизни: например, простреливают себе коленную чашечку, отмораживают ногу или берутся за пилу. Люди с BIID к тому же точно знают, в каком именно месте должна быть сделана ампутация, и пос¬ ле ампутации могут указать, что такую-то часть им все-таки недорезали. После ампутации они чувствуют себя необык¬ новенно счастливыми и говорят, что единственное, о чем они сожалеют, что не сделали этого раньше. Можно только догадываться, что именно внесло наруше¬ ния в образ тела такого человека в период развития его моз¬ 89

III. Уязвимый мозг плода в «безопасной» матке га. Впрочем, известно, что различие в активности мозга во фронтальной и париетальной коре отражает реакцию на прикосновение к желанной — или к нежеланной ноге. BIID име¬ ет сходство с транссексуальностью (см. IV.6). В обоих случаях затронутый индивид знает, что анатомия его тела не соот¬ ветствует тому, каким он себя ощущает. В обоих случаях это ощущение возникает очень рано. Сходство с проблематикой транссексуальности особенно поражает высоким процентом (19%) BIID-пациентов, имеющих также проблемы гендерной идентичности, и высоким процентом (38%) гомо- и бисек¬ суальных BHD-пациентов. Поскольку все эти свойства про¬ граммируются на ранней стадии развития, следует принять, что BIID возникает также на этой ранней стадии, но в какой области мозга и как это развивается, остается загадкой. Нет никаких оснований думать, что причиной возникновения BIID является воспоминание о прежней жизни, в которой у этого человека не было руки или ноги, — идея, в которой меня пытался убедить автор одного адресованного мне письма. Современной науке предстоит установить, что именно скры¬ вается в процессе развития при создании в коре головного мозга образа нашего тела. Но наряду с этим нужны врачи, которые не боятся сталкиваться с желанием ампутации и не отмахиваются от BIID-пациента со словами, что «он не иначе как сумасшедший». Нужны исследователи, способные проя¬ вить интерес к этой странной игре природы, которая может расширить наши знания о нормальном развитии мозга, — и BIID-пациенты, которые отваживаются повернуться лицом к этой болезни, ибо большинство предпочитают ее скрывать.

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Я склонен согласиться с Френсисом Галлоном, кото¬ рый полагает, что воспитание и окружающая обста¬ новка оказывают только небольшое влияние на ха¬ рактер человека и что в большинстве своем качества наши — врожденные. Из Автобиографии Чарлза Дарвина (1809-1882) Мой мозг? Это второй мой самый любимый орган. Вуди Аллен. Спящий, 1973 IV.1 Типичные мальчик или девочка? При рождении гендерная идентичность настолько мало дифференцирована, что генетический маль¬ чик вполне может сделаться девочкой. Как именно будет развиваться гендерная идентичность в даль¬ нейшем, зависит от воспитания. Джон Мани, 1975 Кажется, нет ничего легче, чем, взглянув на новорождённо¬ го, определить, мальчик это или девочка. Уже в момент опло¬ дотворения ясно: две ХХ-хромосомы — получается девочка, одна Х-хромосома и одна Y-хромосома — получается мальчик. Y-хромосома мальчика запускает процесс, ведущий к выра¬ ботке мужского гормона тестостерона. Между 6-й и 12-й неде¬ лями беременности развиваются половые органы плода как мужские или как женские — в зависимости от наличия или отсутствия тестостерона. Позже, во второй половине бере¬ 91

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке менности, мозг дифференцируется в направлении мужского или женского, притом что мальчик производит максималь¬ ное количество тестостерона, а девочка — нет. В этот период формируется ощущение себя как мальчика или как девочки, наша гендерная идентичность, до конца нашей жизни закреп¬ ляющаяся в структурах нашего мозга. Тот факт, что гендерная идентичность определяется уже в матке, стал известен не так давно. В 1960-1980-х гг. пола¬ гали, что ребенок рождается подобный чистой странице и что впоследствии общество ориентирует его в направлении мужского или женского поведения. Эти представления име¬ ли серьезные последствия для обращения с новорождённым, пол которого был неясен. Полагали, что если делать опера¬ цию вскоре после рождения, то неважно, какой именно пол выбрали для ребенка. Последующее обращение с ребенком приведет к тому, что гендерная идентичность будет соот¬ ветствовать половым органам. Лишь недавно объединения пациентов указали на то, скольким людям разбили жизнь, сделав им операцию по изменению пола, которая, как выяс¬ нилось впоследствии, не соответствовала гендерной иден¬ тичности, сложившейся в их мозге еще до рождения. Случай Джон-Джоан-Джон ясно показывает, к каким серьезным по¬ следствиям может приводить эта концепция. После того как мальчик (Джон) в возрасте восьми месяцев лишился пениса вследствие ужасной ошибки в ходе незначительного хирурги¬ ческого вмешательства (удаление крайней плоти из-за слиш¬ ком маленького отверстия мочеиспускательного канала), его решили превратить в девочку (Джоан). В возрасте 22 месяцев ему удалили яички, чтобы облегчить превращение в девоч¬ ку. Ребенка одевали как девочку, психологическое руковод¬ ство осуществлял в Балтиморе профессор Мани, период по¬ лового созревания сопровождался приемом эстрогена. Мани описывал этот случай как огромный успех: ребенок разви¬ вался в нормальную девочку (см. эпиграф). Когда я на одном 92

IV.i. Типичные мальчик или девочка? семинаре в США заметил, что это единственный известный мне случай, когда уже после рождения окружающая обста¬ новка смогла изменить гендерную идентичность ребенка, слово взял профессор Милтон Дайемонд, который заявил, что утверждения Мани абсолютно необоснованны. Посколь¬ ку он был знаком с Джоан, ему было известно, что она, по¬ взрослев, вновь изменила свой пол на мужской, сделавшись Джоном. Затем Джон женился и усыновил троих детей своей жены. Милтон Дайемонд опубликовал эти сведения. К не¬ счастью, Джон в конце концов потерял свои деньги на бирже, расстался с женой и в 2004 году покончил жизнь самоубийст¬ вом. Эта печальная история показывает, насколько сильным является программирующее влияние тестостерона на мозг во время пребывания в матке. Удаление пениса и яичек, пси¬ хологическое воздействие и прием эстрогена в период по¬ лового созревания не смогли изменить гендерную идентич¬ ность. Данные о том, что тестостерон действительно ответствен за дифференциацию половых органов и мозга в направлении маскулинности, подтверждаются синдромом андрогенной нечувствительности. Тестостерон, хотя и вырабатывается, но всё тело на него не реагирует. Поэтому как внешние по¬ ловые органы, так и мозг дифференцируются в феминном направлении. И тогда люди, генетически будучи мужчинами (XY), становятся гетеросексуальными женщинами. В противо¬ положность этому у женского плода, если в матке он подвер¬ гается воздействию большой дозы тестостерона из-за рас¬ стройства коры надпочечников (конгенитальная гиперплазия коры надпочечников), клитор вырастает настолько, что в момент регистрации гражданского состояния иногда ребен¬ ка записывают как мальчика. Практически все эти девочки относятся к женскому полу. Однако у 2% из них, как впоследст¬ вии выясняется, в период нахождения в матке формируется мужская гендерная идентичность. 93

ГУ. Сексуальная дифференциация мозга в матке О том, что это означает на практике, становится ясно из сообщения журналистки Яннетье Кулевейн, опубликованно¬ го в газете NRC Handelsblad от 23 июня 2005 года. В одной семье было уже четыре дочери, и отец с матерью были невероятно горды, когда при рождении пятого ребенка оказалось, что это мальчик. Устроили большой праздник. Однако через не¬ сколько месяцев ребенок заболел, и выяснилось, что это де¬ вочка с конгенитальной гиперплазией коры надпочечников. С родителями вели долгие переговоры, но оказалось, что для семьи, и именно для отца, в том числе и из-за религиозных убеждений (турки, мусульмане), было абсолютно неприемле¬ мо разрешить переменить пол ребенка. Врачи решили тогда сделать из него явного мальчика. Детский уролог увеличил клитор, чтобы уподобить его настоящему пенису, и ребенок стал получать гормоны для укрепления маскулинности. Роди¬ тели были безмерно счастливы. Но мозг при этом синдроме, как правило, дифференцируется в направлении феминин¬ ности. Опираясь на всё вышесказанное, можно с большой вероятностью утверждать, что мальчик позже столкнется с гендерной проблемой и захочет снова стать девочкой. Когда он достигнет пубертатного возраста, ему должны будут ска¬ зать, что он будет бесплодным, что ему в течение всей жизни придется принимать тестостерон и что ему необходимо уда¬ лить матку и яичники. Поэтому в кругах специалистов также принято считать, что девочки с синдромом конгенитальной гиперплазии коры надпочечников должны расти как девоч¬ ки даже тогда, когда выглядят мужеподобными. В тех редких случаях, когда пол ребенка неясен и неясно, в каком направлении — мужском или женском — развивал¬ ся его мозг, можно предварительно выбирать пол ребенка. Но решительное вмешательство, сделающее ребенка маль¬ чиком или девочкой, следует отложить до того времени, ко¬ гда это станет ясно из его поведения. Детский уролог Катя 94

IV.2. Половые различия в поведении Волффенбюттел из Роттердама показала, что даже операция может быть обратимой. Нидерланды могут играть роль пер¬ вопроходца во всех деликатных аспектах этой осторожной стратегии. IV. 2 Половые различия в поведении Половые различия в устройстве мозга и в поведении видны также в вещах, которые, казалось бы, никак не связаны с продолжением рода. Одно из типичных различий в поведе¬ нии между мальчиками и девочками, о котором часто гово¬ рят, что оно навязано нам социальным окружением, это игро¬ вое поведение. Мальчики более активны, несдержанны и преимущественно играют в солдатики или с машинками, тогда как девочки предпочитают играть в куклы. Поскольку на основании наблюдений над животными я сильно сомне¬ вался относительно мнения о влиянии общества, мы с женой более тридцати лет назад нашим детям, мальчику и девочке, систематически предлагали два вида игр, и их выбор всегда был одним и тем. Дочка играла только с куклами, а сын про¬ являл интерес только к машинкам. Двое детей дают слишком мало материала для публикации. Что это половое различие имеет биологический базис, позже показали Дж. Алекзендер и М. Хайнс, предлагавшие зеленым мартышкам куклы, мячи и машинки. Самки выбирали предпочтительно кукол и на¬ чинали их обнюхивать в аногенитальной области. Они де¬ монстрировали, таким образом, типично материнское по¬ ведение, в то время как самцы проявляли больше интереса к играм с машинками и мячами. Предпочтение тех или иных игрушек вовсе не навязывается нам обществом, оно запро¬ 95

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке граммировано в нашем мозге, чтобы подготовить нас к нашей будущей роли в обществе: материнству для девочек и борьбе и решению технических задач для мальчиков. Половое раз¬ личие в выборе игрушек у обезьян показывает, что механизм, лежащий в основе этого, складывался на протяжении десят¬ ков миллионов лет эволюции. Высокий уровень тестостерона, воздействию которого подвергается в матке плод мужского пола, по всей видимости, ответствен за это половое различие в игровом поведении. Девочки, если плод из-за вышеупомя¬ нутого заболевания надпочечников подвергался в матке воз¬ действию слишком высокого уровня тестостерона, выбирая партнеров в играх, отдают необычное предпочтение мальчи¬ кам, играют в их игрушки с большей охотой и, как настоящие сорванцы, ведут себя более активно, чем этого обычно ожи¬ дают от девочек. Отчетливое половое различие непроизвольно проявляет¬ ся также в детских рисунках. Как в выборе сюжетов и в цвете, так и в композиции рисунков мальчиков и девочек заметны различия — результат воздействия гормонов в период внутри¬ утробного развития. Девочки обычно рисуют фигурки людей, в основном девочек и женщин, цветы и бабочек. Они выбира¬ ют цвета более яркие: красный, оранжевый, желтый. Содер¬ жание рисунков мирное, и фигурки расположены в основном на одной линии. Мальчики, напротив, рисуют преимущест¬ венно технические объекты: оружие, сражения, машины, по¬ езда, самолеты. Композиционно рисунок представляет часто вид сверху, преобладают темные и холодные цвета, напри¬ мер синий. Рисунки девочек, подвергавшихся повышенному воздействию тестостерона в связи с синдромом конгениталь- ной гиперплазии коры надпочечников, лет через пять-шесть начинают приобретать черты рисунков, характерных для мальчиков, несмотря на то что эти девочки сразу же после рождения получали соответствующее лечение. 96

IV.2. Половые различия в поведении Некоторые половые различия в нашем поведении про¬ являются настолько рано, что возникнуть они могли только во время пребывания в матке. Уже на следующий день после появления на свет девочки больше смотрят на лица, тогда как мальчики — преимущественно на движущиеся предме¬ ты. В возрасте одного года девочки заметно более склонны к зрительному контакту, чем мальчики, что уже через не¬ сколько лет гораздо менее характерно для девочек с синдро¬ мом конгенитальной гиперплазии коры надпочечников. Здесь тестостерон во внутриутробном периоде также играет клю¬ чевую роль. Зрительный контакт в повседневной жизни име¬ ет совершенно разное значение для женщин и для мужчин. В западных культурах женщины используют зрительный контакт, чтобы лучше понимать других женщин, и им это приятно. Для западных мужчин зрительный контакт имеет значение выяснения их места в иерархии и поэтому может восприниматься как угрожающий. И здесь опять-таки чистая биология. При выходе из здания аэропорта в Аспене (США, штат Колорадо) можно увидеть предостережение: «Если встре¬ титесь с медведем, не смотрите ему в глаза». Ибо тогда мед¬ ведь сразу же нападет на вас, чтобы стало ясно, кто здесь хозяин. Мой сын занимался в США исследованием решаю¬ щих факторов для достижения успеха в переговорах. Я уже как-то говорил ему, что, по моим наблюдениям, женщины ведут переговоры иначе, чем мужчины. Однако в течение долгого времени это его не слишком интересовало, пока, бу¬ дучи в Чикаго, он не решил в этом вопросе докопаться до сути. Эксперименты, проделанные моим сыном и мною, позже показали, что половые различия в установлении зри¬ тельного контакта имеют последствия также в ходе деловых переговоров. Зрительный контакт между двумя женщинами приводит к более креативным результатам переговоров, тогда как зрительный контакт между двумя мужчинами влияет на 97

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке результаты переговоров самым противоположным образом. Им мешает эффект зрительного контакта как способа выяс¬ нения ранга в соответствующей иерархии. Вы вполне може¬ те к выгоде для себя воспользоваться этими сведениями. IV.3 Гетеро-, гомо- и бисексуальность Если кто ляжет с мужчиною, как с женщиною, то оба они сделали мерзость: да будут преданы смерти... Лев 20, 13 (Гетеросексуальность) также представляет собой проблему, нуждающуюся в прояснении, а не явля¬ ется самоочевидным фактом, основанным на вза¬ имном притяжении полов, в конечном счете имею¬ щем химическую природу. Зигмунд Фрейд (1856-1939) Когда Алфред Кинси защитил докторскую диссертацию об орехотворках, никто не обратил на это внимания. Когда же он в 1948 году опубликовал книгу Сексуальное поведение мужчи¬ ны и пятью годами позже Сексуальное поведение женщины, на него набросилась вся Америка. Им была разработана шкала Кинси, со значениями от 0 до 6, где 0 соответствует исключительно гетеросексуальной и 6 — исключительно гомосексуальной ориентации. Должно быть, сам он был Кинси-3, то есть бисек¬ суалом. Место нахождения на этой шкале определяется в период развития плода в матке как генетическим аппаратом, так и воздействием гормонов и других веществ на форми¬ рующийся в это время головной мозг. Изучение близнецов и семьи показало, что сексуальная ориентация на 50% опре¬ деляется генетически, но каким именно геном, до сих пор 98

IV.3. Гетеро-, гомо- и бисексуальность неизвестно. Вызывает удивление, что в ходе эволюции ге¬ нетический фактор гомосексуальности для популяции про¬ должает сохраняться, притом что эта группа меньше участ¬ вует в продолжении рода. Объясняется это тем, что данные гены увеличивают не только вероятность гомосексуально¬ сти, но и продуктивность остальных членов семьи. Если гены, ответственные за гомосексуальность, передаются ге¬ теросексуальным братьям и сестрам, то у тех в среднем бы¬ вает больше детей, так что циркуляция этих генов не пре¬ кращается. Гормоны и другие химические вещества играют важную роль в развитии нашей сексуальной ориентации. У девочек, имевших в период внутриутробного развития высокий уро¬ вень тестостерона из-за синдрома конгенитальной гиперплазии коры надпочечников, большая вероятность би- и гомосексуаль¬ ности. Между 1939 и 1960 гг. в Европе и в США 2 миллиона беременных женщин получали эстрогеноподобное вещество диэтилстилбестрол (DES) с целью предотвращения выкиды¬ ша. Хотя DES таким воздействием не обладал, врачи охотно его выписывали, и пациентки были довольны, что получают лечение. DES также повышает вероятность би- и гомосексу¬ альности у девочек. Воздействие на плод никотина и амфета¬ мина также повышает вероятность того, что родившаяся дочь может стать лесбиянкой. Вероятность гомосексуальности у мальчиков возрастает с ростом числа уже родившихся братьев. Это объясняется защитной реакцией матери во время беременности на маску¬ линные вещества, которые выделяет ее будущий сын. Защит¬ ная реакция усиливается с каждой следующей беременно¬ стью ребенком мужского пола. Стресс во время беременности также увеличивает вероятность появления на свет ребенка гомосексуальной ориентации, из-за того что стрессовый гор¬ мон кортизол матери влияет на вырабатывание сексуальных гормонов плода. 99

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Несмотря на широко распространенное утверждение, что развитие ребенка после появления на свет также оказы¬ вает влияние на его сексуальную ориентацию, доказательства этого отсутствуют. Дети, воспитывающиеся у четы лесбия¬ нок, становятся гомосексуалами не чаще, чем другие. Доволь¬ но распространенное утверждение, что гомосексуальность представляет собой свободно избранный стиль жизни, также не подкрепляется доказательствами. Вышеупомянутые факторы воздействуют на развитие мозга плода, а именно на гипоталамус, имеющий решающее значение для нашей сексуальной ориентации. В 1990 году М. Хофман и я нашли первое различие в биологических ча¬ сах мозга; этот участок у гомосексуальных мужчин оказался в два раза больше, чем у гетеросексуальных. Дальнейших ис¬ следований мы не проводили. Ранее я уже установил, что биологические часы дегенерируют при болезни Альцгейме¬ ра, и это объясняет, почему такие больные слоняются по ночам, а днем норовят поспать (см. XIX.3). Затем я обратил внимание на то же явление и при других формах деменции. Я обнаружил, что при СПИД-деменции участок биологиче¬ ских часов вдвое больше нормального. Как показали после¬ дующие исследования, это явление объяснялось не заболе¬ ванием СПИДом, но гомосексуальностью. В 1991 году в США С. Лё Вэй описал небольшую женскую область мозга в перед¬ ней части гипоталамуса гомосексуальных мужчин. В 1992-м Л. Эллен и Р. Горски, также в США, установили, что гомосек¬ суальные мужчины располагают большей связью левого и правого полушарий через верхнюю часть гипоталамуса. Впоследствии с помощью томографии были также обна¬ ружены функциональные различия в гипоталамусе, относя¬ щиеся к сексуальной ориентации. Работающая в Стокгольме Иванка Савич применяла в своих исследованиях пахучие вещества, феромоны, выделяющиеся через пот и мочу. Феро- юо

IV.3. Гетеро-, гомо- и бисексуальность моны оказывают влияние на сексуальное поведение, хотя осознанно их запах мы и не воспринимаем. Мужской фе¬ ромон стимулирует активность гипоталамуса как гетеросек¬ суальных женщин, так и гомосексуальных мужчин, но не вызывает никакой реакции у гетеросексуальных мужчин. Очевидно, последних этот мужской запах не интересует. Поз¬ же выяснилось, что у лесбиянок феромоны вызывают другие реакции, чем у гетеросексуальных женщин. И. Савич пока¬ зала, что функциональные связи между миндалевидным те¬ лом и другими отделами мозга были более обширными у гетеросексуальных женщин и гомосексуальных мужчин, чем у гетеросексуальных мужчин и гомосексуальных женщин. Наблюдения показывают, что функциональные цепи мозга у людей различной сексуальной ориентации действуют по- разному. Функциональная томография выявила также раз¬ личия в активности и в других областях мозга. У гетеросек¬ суальных мужчин и гомосексуальных женщин таламус и префронтальная кора реагировали сильнее на фотографию женского лица, тогда как у гомосексуальных мужчин и гете¬ росексуальных женщин эти структуры мозга сильнее реаги¬ ровали на мужское лицо. Таким образом, наш мозг обладает многими структурными и функциональными различиями в том, что касается нашей сексуальной ориентации, и воз¬ никают эти различия уже во время нахождения плода в мат¬ ке, во втором периоде беременности. Причиной этого вовсе не является доминирующая роль матери, на которую то и дело возлагают за это вину. В течение многих лет я задавал на лекции вопрос своим 250 студентам: «У кого из вас мать не была в семье главной?» — Еще ни один студент не поднял в ответ на это свой палец. 101

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке IV.4 Гомосексуальность: выбора нет Xq28 — Thanks for the genes, mom [Xq28 — Спасибо за гены, мам] (Надпись, встречающаяся на теннисках в США, указывает на место в Х-хромосоме, где, согласно исследованиям Дина Хеймера, локализуется ген, связываемый с гомосексуальностью) Гомосексуальность — способ, с помощью которо¬ го Бог позаботился о том, чтобы истинно одарен¬ ные люди не обременяли себя заботой о детях. Сэм Остин (композитор, поэт) В конце президентства Джорджа У. Буша часы в христиан¬ ской Америке пошли в обратном направлении. Активизиро¬ валось ex-gay-movement, движение, рассматривавшее гомосек¬ суальность как болезнь, которая поддается лечению. Этим занялись сотни клиник и врачей, и они утверждали, без ка¬ ких-либо доказательств, что 30% обращавшихся к ним изле¬ чивались. В клиниках лечили две недели за 2 500 долларов и шесть недель за б 000 долларов. Многие врачи и сами были в свое время гомосексуалами, но говорили, что лечение пре¬ вратило их в обычных family теп [семейных людей]. Встречное движение It is О.К. to be Gay [О’кей, что я гей], однако, подчер¬ кивало, что лечение основывалось на обращении к таким факторам, как чувство стыда, навешивание ярлыков и дис¬ криминация гомосексуалов. Такое лечение подталкивало к суициду. В 2009 году это было подтверждено убийственным отчетом Американской психологической ассоциации (АРА). Вывод гласил, что лечение, направленное на то, чтобы пре¬ вратить гомосексуалов в гетеросексуалов, не срабатывает и что 150 000 врачей, членов Ассоциации, более не должны предлагать своим пациентам это лечение. В отчете указыва- 102

IV.4. Гомосексуальность: выбора нет лось, что подобное лечение может в крайнем случае научить людей игнорировать свои чувства и не поддаваться гомосек¬ суальным искушениям. Одновременно констатировалось, что подобная терапия может вызывать депрессию и даже приводить к самоубийству. Исследования указывают на раннее программирование сексуальной ориентации в период нахождения в матке, бла¬ годаря чему оно запечатлевается на всю последующую жизнь (см. IV.3). Известны многие структурные и функциональные различия между мозгом гомосексуалов и гетеросексуалов, мо¬ гущие возникнуть только на ранней стадии развития. Окру¬ жающая среда после рождения на это уже никак не влияет. Даже английские интернаты не приводят к большему процен¬ ту гомосексуальности среди взрослых. Я думал, что излечение гомосексуалов — не что иное, как типично американо-хрис¬ тианское заблуждение, но, к моему изумлению, оно, оказы¬ вается, имеет место и в Нидерландах. В общинах пятидесят¬ ников проводят собрания, дабы присутствующие излечились молитвой одновременно от гомосексуальности и от ВИЧ-ин¬ фекции и могли затем жениться на женщинах из этой общи¬ ны. Это не только сбивает с толку, но и представляет большую опасность, ибо ВИЧ-инфицированные думают, что излечатся таким способом, и не принимают лекарств. Устаревшая идея, что мы свободны в выборе своей сек¬ суальной ориентации и гомосексуальность — не что иное, как неправильный выбор, всё еще причиняет немало бед. После рассказов, которые я выслушал, когда читал лекцию для ContrariO, реформатской ассоциации гомосексуалов, мне стало ясно, что для нидерландских гомосексуалов, принад¬ лежащих к Реформатской церкви, их сексуальная ориента¬ ция всё еще может быть поводом для ужасной внутренней борьбы. Вплоть до недавнего времени медицина считала гомо¬ сексуальность болезнью. Только в 1992 году гомосексуальность была вычеркнута из Международной классификации болез- юз

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке ней МКБ-10 (International Classification of Deseases, ICD-10). До этого времени не прекращались напрасные попытки ле¬ чить гомосексуальность. Представление о том, что социаль¬ ное окружение влияет на развитие нашей сексуальной ори¬ ентации, приводило к широкомасштабным преследованиям гомосексуалов. Взгляды нацистов, выраженные самим Гитле¬ ром, что гомосексуальность столь же заразна, как чума, при¬ вели в Германии к невообразимым последствиям: сначала к добровольной, затем к принудительной кастрации и нако¬ нец к уничтожению гомосексуалов в концлагерях. В Нидер¬ ландах этого, к счастью, не произошло, как это неожиданно выяснилось на защите диссертации Анны Тейсселинг в де¬ кабре 2009 года. В годы войны гомосексуальные мужчины подлежали преследованию только в том случае, если речь шла о сексе с несовершеннолетними. Судебное преследова¬ ние гомосексуалов в Нидерландах до и после войны было даже сильнее, чем в военные годы. Согласно диссертации, это происходило из-за того, что судебная система Нидерлан¬ дов во время войны была завалена делами об экономических и политических преступлениях. Диссертантка предприняла интенсивные поиски доказательств, что нидерландских го¬ мосексуалов якобы внесудебным порядком сажали в поезда, чтобы отправить в конпдагерь, но никаких подтверждений этого не обнаружила. Существенным аргументом против представления о том, что гомосексуальность является избранным стилем жизни или же складывается под влиянием окружения, выступает очевидная невозможность избавить людей от их гомосексу¬ альной ориентации. И какие только безумные методы не перепробовали: и гормональное лечение тестостероном и эстрогеном, и кастрацию, и лечение, которое успешно воз¬ действовало на либидо, но не на сексуальную ориентацию. Применяли электрошок, провоцировали эпилептические припадки. Тюремное заключение помогало и того меньше; 104

IV.5- Гомосексуальность в животном мире печальный пример — суд над Оскаром Уайльдом. Применя¬ ли даже трансплантацию яичек. Весьма успешно: рассказыва¬ ли, что гомосексуальный пациент потом даже ущипнул мед¬ сестру за попку. Разумеется, прибегали и к психоанализу; кроме того, пациентам давали рвотное, апоморфин в ком¬ бинации с гомоэротическими картинками, чтобы отбить у них охоту к гомоэротическим ощущениям. Впрочем, говорят, что единственный эффект такого лечения заключался в том, что, как только врач входил в комнату, пациентов начинало рвать, но их гомоэротические ощущения не уменьшались. Гомосексуальным заключенным делали операции на мозге. Если это вызывало должный эффект, срок заключения умень¬ шали. Ясно, что все прооперированные утверждали, что опе¬ рация была успешной. Поскольку ни один из этих методов не сопровождался должным образом документированными сообщениями об изменении сексуальной ориентации, не остается ни малей¬ ших сомнений в том, что она формируется на ранней стадии развития и в дальнейшем не поддается никакому воздейст¬ вию. Если бы некоторые церковные конфессии в Нидерлан¬ дах наконец это открыто признали, многие молодые прихожа¬ не, а также и пасторы зажили бы более счастливой жизнью. IV. 5 Гомосексуальность в животном мире Наши гомофобные соплеменники иногда утверждают, что гомосексуальность не встречается в мире животных и поэто¬ му она противоестественна. Это абсурд. В настоящее время гомосексуальное поведение установлено у 1 500 видов живот¬ ных, от насекомых до млекопитающих. В зверинце Централь- 105

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке ного парка в Нью-Йорке получила известность мужская пара пингвинов по имени Рой и Сайлоу. Они спаривались друг с другом, вместе строили гнездо и даже высидели яйцо, которое из симпатии к ним подложил в гнездо один из служителей, а затем вместе выхаживали вылупившегося на 34-й день птен¬ ца. Самки крыс из одного помета с самцами, подвергавшие¬ ся поэтому на раннем этапе развития в матке большему воз¬ действию мужского гормона (тестостерона), вскакивали на других самок. 2% куликов-сорок, вида с моногамным образом жизни, образуют тройку из самца и двух самок, и все трое сидят на одном гнезде. Такой союз производит больше птен¬ цов, чем обычная пара, потому что может лучше охранять гнездо и заботиться о потомстве. Ученые, занимающиеся иссле¬ дованием поведения животных, указывают, что гомосексуаль¬ ное поведение у животных часто используется для заклю¬ чения мира между противниками, чтобы получить помощь других в случае возможного нападения. Франс де Ваал назвал обезьян бонобо полностью бисексуальными, то есть чистое 3 по шкале Кинси. Проблемы, возникающие в группе, решаются этими обезьянами преимущественно в рамках сексуального поведения. Ф. де Ваал сообщает, что секс между особями одно¬ го пола встречается и у других обезьян, например макак, а также у слонов, самцы которых взбираются один на другого, у жирафов, обнимающих друг друга за шею, у лебедей, с их при¬ ветственными церемониями, у китов, нежно касающихся друг друга. Де Ваал не обозначает это как гомосексуальность, ибо такое поведение у животных наблюдается только в опреде¬ ленные периоды. Так что здесь речь может идти о бисексуаль¬ ности. Склонность к однополому спариванию отмечена у одного из видов болотных птиц Новой Зеландии, у самок копытных Уганды и у коров. В Южной Калифорнии были обнаружены лесбийские чайки, которые совместно высижи¬ вали двойную кладку яиц и спаривались друг с другом. Это было, однако, не природное поведение, а вызванное, по-види- юб

IV.5. Гомосексуальность в животном мире мому, загрязнением окружающей среды ДДТ, что привело к стерильности чаек-самцов и к преобладанию самок, образо¬ вывавших лесбийские пары (об эндокринных нарушениях см. также III.1). Конечно, какому-то числу чаек-самцов удалось избежать воздействия ДДТ и за свою жизнь хотя бы однажды оплодотворить своих самок, но после этого, кажется, в дамах они уже не нуждались. На одном из Гавайских островов, где в колонии альбатросов явно преобладали самки, они из года в год образовывали пары, чистили друг дружке оперение, исполняли парные танцы и охраняли друг друга. По очереди они вместе высиживали одно яйцо в год. После оплодотво¬ рения они не позволяли ни одному самцу появляться побли¬ зости. Сексуальное поведение плодовой мушки drosophila melanogaster следует стереотипному образцу, различному для самцов и для самок. Самцы с fruitless-мутацией бисексу¬ альны. Еще 30 лет назад была опубликована статья о лесбий¬ ских плодовых мушках, возникавших из-за генетического изменения в хромосоме 2. Я надеялся, что мутированные гены, вызывавшие гомосексуальное поведение дрозофилы, смогут указать, какие генетические факторы могут иметь отношение к гомосексуальному поведению человека, но в Стэнфорде, где я был приглашенным профессором, в этом тогда (еще) не преуспели. По Франсу де Ваалу, эксклюзивная склонность к сексуальным партнерам того же пола, как это бывает у человека, в животном мире встречается редко или вообще не встречается. С этим я не могу согласиться. В Монта¬ не, США, Анна Перкинс установила, что 10% баранов, предна¬ значенных для разведения, никогда не покрывали овец. Их называли «ленивыми». На пастбище, однако, они показыва¬ ли, что они вовсе не такие уж рохли, какими казались, и до¬ вольно бодро запрыгивали на других баранов. Некоторые бараньг даже по очереди запрыгивали друг на друга. А. Перкинс нашла химические различия в гипоталамусе этих баранов, указывавшие на изменение взаимодействия между гормо- Ю7

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке нами и клетками мозга. В гипоталамусе этих гомосексуальных баранов были также найдены структурные различия, описан¬ ные и нами, и другими исследователями у человека. Конечно же, гомосексуальность — это естественная вариация. IV. 6 Транссексуальность Предмет: Новые технические приемы в области фаллопластики. Требуется: хирург. P.S. Желательно необрезанный неофаллос. Ищу за границей, потому что в Европе естественный по виду необрезанный пенис можно встретить чаще, чем в США. Из письма, полученного автором от американского транссексуала Ж—М Транссексуалы убеждены в том, что родились с телом другого пола, и готовы сделать многое, если не всё, чтобы изменить свой пол. Превращение совершается шаг за шагом: сначала вживаются в социальную роль другого пола и в это время принимают гормоны, затем предстоит ряд радикальных опе¬ раций, и лишь 0,4% впоследствии будут сожалеть о содеянном. Первым, кто принял близко к сердцу нужды транссексуалов, был эндокринолог и фармаколог доктор Отто М. де Фаал, ко¬ торый с 1965 года в Амстердаме оказывал им помощь бесплат¬ но, поскольку считал, что жалованья лектора Амстердамско¬ го университета вполне для него достаточно. Впоследствии ведущую роль здесь играла Гендерная бригада Медицинского центра Амстердамского свободного университета (Vrije Uni- versiteit Medisch Centrum, VUmc), вначале под руководством пионера исследований в этой области профессора Луи Гооре- ю8

IV.6. Транссексуальность на, а в настоящее время — профессора Пегги Коген-Кеттенис. Примечательно, что в Библии — a VUmc имеет реформатскую направленность, — во Второзаконии 22, 5-6, сказано: «На жен¬ щине не должно быть мужской одежды, и мужчина не дол¬ жен одеваться в женское платье, ибо мерзок пред Господом Богом твоим всякий делающий сие». С 1975 года здесь измени¬ ли пол 3 500 человек. Впервые я соприкоснулся с этим пред¬ метом в 1960-х гг., будучи студентом медицинского факуль¬ тета. Однажды Кун ван Эмде Боас, профессор сексологии и друг моих родителей, вошел в лекционную аудиторию на от¬ делении акушерства и гинекологии в сопровождении боро¬ датого человека. Демонстрации мужчины на этом отделении никто не ожидал. Но мужчина оказался генетически женщи¬ ной, транссексуалом из женщины в мужчину (Ж—>М). Это про¬ извело на меня сильное впечатление и заставило задуматься над возможным механизмом такого явления. Транссексуальность из мужчины в женщину (М—>Ж) встре¬ чается у одного из 10 000, а транссексуальность из женщины в мужчину (Ж—>М) у одной из 30 000. Гендерные проблемы возникают уже в раннем возрасте. Матери рассказывают, что, как только сын начал говорить, ему захотелось носить мами¬ ны платья и мамину обувь, его интересовали исключительно игрушки для девочек, и он хотел играть предпочтительно с девочками. Но вовсе не все дети с гендерными проблемами хотят впоследствии изменить свой пол. Если необходимо, с помощью гормонов можно несколько замедлить наступле¬ ние полового созревания, чтобы выиграть время для приня¬ тия окончательного решения относительно возможного пла¬ на лечения. Все данные указывают на то, что гендерные проблемы возникают уже во время пребывания в матке. Были найдены небольшие изменения в генах, причастных к воздействию гормонов на развитие мозга, которые повышают вероятность транссексуальности. Ненормальный уровень гормонов пло¬ Ю9

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке да или медикаменты, которые женщина принимает во время беременности и которые препятствуют расщеплению половых гормонов, могут увеличивать вероятность транссексуально¬ сти. Сексуальная дифференциация половых органов проис¬ ходит в первые месяцы беременности, а сексуальная диф¬ ференциация мозга — на второй стадии. Поскольку оба эти процесса происходят в разные периоды времени, существу¬ ет теория, что при транссексуальности они протекают неза¬ висимо друг от друга и подвергаются различным влияниям. Если это так, то у М—>Ж транссексуалов следовало ожидать наличия фемининных структур в маскулинном мозге, а у Ж—>М транссексуалов — наоборот. В 1995 году мы действитель¬ но обнаружили такую инверсию полового различия в одной небольшой структуре в мозге посмертных доноров. Резуль¬ таты нашей работы были опубликованы в журнале Nature. Речь шла об опорном ядре концевой полоски (bed nucleus of stria terminalis, BST) в гипоталамусе, маленькой структуре, причастной к многим аспектам нашего сексуального пове¬ дения (рис. 9,10). Центральная часть этого ядра (BSTc) у муж¬ чин вдвое больше и содержит вдвое больше нейронов, чем это наблюдается у женщин. У М—>Ж транссексуалов мы об¬ наруживаем женскую BSTc. Единственный мозг одного Ж—>М транссексуала, который мы могли изучать, — материал, всё еще более редкий, чем мозг М—>Ж транссексуалов, — имел действительно мужскую BSTc. Так что мы могли исключить то, что инверсия половой дифференциации мозга транссек¬ суалов была вызвана изменением уровня гормонов во взрос¬ лом состоянии. Инверсия, таким образом, должна была иметь место в период развития мозга. Если вы опубликуете нечто действительно интересное, то самое любезное, что вы услышите от большинства ваших коллег, это: «Прежде всего результаты должны быть подтверж¬ дены независимой группой исследователей». Процесс может затянуться надолго. Мне потребовалось двадцать лет, чтобы 110

IV.6. Транссексуальность Рис. 9. В базальном отделе боковых желудочков (ventriculi laterales), выше, ростральнее и медиопьнее миндалевидного тела, лежит (1) опор¬ ное ядро концевой полоски (bed nucleus of stria terminalis, BST), ма¬ ленькая область мозга, существенная для сексуального поведения. собрать эти материалы о мозге. Поэтому я очень обрадовал¬ ся, когда в прошлом году группа Иванки Савич из Стокголь¬ ма опубликовала исследование с функциональной томогра¬ фией мозга живых транссексуалов. Они еще не подвергались операции и не принимали гормонов. Им давали в качестве раздражителя мужские и женские феромоны, летучие вещест¬ ва, запаха которых мы на сознательном уровне не ощущаем. lit

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Рис. 10. Центральная часть опорного ядра концевой полоски (bed nuc¬ leus of stria terminalis, BSTc, локализацию см. на рис. 9) у мужчин (А, С) в два раза больше и содержит в два раза больше нейронов, чем у жен¬ щин (В). У М—>Ж транссексуалов мы находим BSTc женского типа (D). Единственный Ж—>М транссексуал, которого мы могли изучить (еще более редкий материал, чем мозг М-*Ж транссексуалов), действитель¬ но имел маскулинную BSTc. Это изменение полового различия у транс¬ сексуалов согласуется с их гендерной идентичностью (ощущением себя мужчиной или женщиной), а не с хромосомным полом или полом, указанным в их документах. LV—латеральный желудочек, BSTm—ме¬ диальная часть области BST (J.-N. Zhou et al., Nature, 378: 68-70,1995). 112

IV-7. Педофилия Феромоны вызывали различные картины функциональной активации в гипоталамусе и других участках мозга в контроль¬ ных группах мужчин и женщин. Характер функциональной активности М—>Ж транссексуалов занимал промежуточное положение по сравнению с изменениями функциональной активности мозга у мужчин и женщин. В прошлом году Ви- лейанур С. Рамачандран предложил интересную гипотезу в совокупности с предварительными результатами исследова¬ ний транссексуальности. Его идея заключается в том, что у М—>Ж транссексуалов в коре больших полушарий отсутству¬ ет репрезентация пениса, а у Ж—>М транссексуалов в процессе развития не был заложен в коре ареал женской груди. Поэто¬ му транссексуалы не воспринимали эти органы как собствен¬ ные и хотели от них избавиться. Таким образом, всё указывает на то, что сексуальная дифференциация мозга в ранней фазе развития транссексуалов протекала атипично и что они во¬ все не простые психотики, как недавно позволил себе утверж¬ дать один психиатр из Лимбурга. С другой стороны, перед тем как браться за лечение, следует с уверенностью исключить желание изменить пол как составную часть психоза, что в некоторых случаях наблюдается при шизофрении, биполяр¬ ной депрессии и тяжелых расстройствах личности. IV. 7 Педофилия Покорнейше прошу Ваше Превосходительство дать согласие подвергнуть меня кастрации. Сексуальные домогательства в Католической церкви, как оказалось, приняли ошеломляюще массовый характер. Снача¬ ла стало известно о подобных вещах в США, потом в Ирлан¬ дии, где только по Дублинской епархии говорили о сексуаль¬ 113

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке ных злоупотреблениях в отношении сотен детей за период с 1976 по 2004 гг. Затем стали приходить сообщения из Гер¬ мании, и вот уже заговорили о сотнях случаев в Нидерландах. Повсеместные разоблачения дали понять, что из-за табу, окру¬ жавшего педофилию, мы и представления не имели, насколь¬ ко часто это случается внутри Церкви и, разумеется, вне ее. Причины педофилии могут быть разными. Если у взрос¬ лого человека внезапно появляется интерес к педофилии, при¬ чиной этого может быть опухоль мозга в префронтальной коре больших полушарий, височной доле или гипоталамусе. Описано также изменение сексуальной ориентации в сторо¬ ну педофилии в результате операции на мозге при эпилеп¬ сии, с удалением передней части височной доли. Тогда может возникнуть сексуальное растормаживание, так называемый синдром Клювера-Бьюси (см. V.4). В США мужчина, который после подобной операции стал из Сети загружать в свой компью¬ тер детскую порнографию, недавно был приговорен к 19 ме¬ сяцам тюремного заключения! Педофилия может возникнуть как результат инфекции мозга, при болезни Паркинсона, мно¬ жественном (рассеянном) склерозе (PC), различных формах деменции (включая фронтотемпоральную, или лобно-височ¬ ную, деменцию), а также вследствие мозговой травмы. Однако неврологические причины педофилии — это все-таки редкость. Большей частью речь идет о тех, кто все¬ гда испытывал сексуальное влечение к детям. Причину этого нужно искать в развитии мозга во внутриутробном периоде и в ранней фазе сразу же после появления ребенка на свет. Наша гендерная идентичность и сексуальная ориентация (гомо-, гетеро- и бисексуальность) определяются генетиче¬ ским фоном и взаимодействием между половыми гормона¬ ми плода и развивающимся мозгом во время пребывания в матке (см. IV.3). Педофилия также может объясняться гене¬ тическими и другими ранними факторами развития, кото¬ рые приводят к атипичному процессу развития мозга, и по¬ 114

IV.7- Педофилия этому в нем уже на ранней стадии возникают структурные изменения. Я получил родословную одной семьи, в трех по¬ колениях которой было три педофила. Среди имевших пер¬ вую степень родства с педофилами наблюдается высокий процент (18%) девиантного сексуального поведения, а имен¬ но педофилии, что говорит о наличии генетического фактора. Кроме того, в детстве педофилы часто подвергались сексуаль¬ ным злоупотреблениям со стороны взрослых. Когда в конце 2009 года брат лидера североирландской Шин Фейн* Герри Эдемса подпал под подозрение в сексуальном злоупотребле¬ нии в отношении собственной дочери, Эдеме выдал страш¬ ную семейную тайну: его отец тоже посягал на собственных детей. Является ли детский опыт такого рода причиной раз¬ вития собственной педофилии у взрослого, или в таких се¬ мьях главную роль играет генетический фактор, еще пред¬ стоит выяснить. Профессор Дэниел К. Гайдушек полагает, что ребенок, подвергшийся сексуальному злоупотреблению, впоследствии может сделаться педофилом. В детстве он сам был объектом сексуальных домогательств своего дяди. Этот гениальный человек изучал в Америке физику, биологию, математику и медицину. Там я однажды «имел честь» пред¬ седательствовать, когда гипоманиакальный Гайдушек читал лекцию. К вящему удовольствию моих коллег, несмотря на самые решительные мои попытки, остановить его было не¬ возможно. Словоизвержение продолжалось. Гайдушек изучал отмеченных слабоумием молодых женщин и детей и при¬ чины их массовой смерти от болезни куру** в деревушках в глубине Новой Гвинеи. Тогда она была еще колонией Нидер¬ * Политическое крыло Ирландской республиканской армии (ИРА). \" Губкообразная энцефалопатия, заболевание, вызванное белковыми заразными частицами (прионами): встречается у жителей племен горной местности некоторых островов Папуа Новая Гвинея, среди ко¬ торых до недавнего времени существовал ритуал каннибализма. 115

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке ландов, и Гайдушек ориентировался по военным топографи¬ ческим картам, которые он похитил в отделении эндокри¬ нологии профессора Кверидо в Лейдене. Гайдушек открыл, что причиной смерти женщин и детей были последствия каннибализма. Задолго до этого они поедали мозг побежден¬ ных врагов, и Гайдушек указал на медленный вирус как на при¬ чину болезни. Позднее выяснилось, что дело было — как в случаях коровьего бешенства — в заразных белках, прионах. В1976 году Гайдушек получил Нобелевскую премию по меди¬ цине. Из Новой Гвинеи и других стран, где ему приходилось работать, он, однако, вывез не только ткани мозга для даль¬ нейших исследований, но и 56 детей, в основном мальчиков. Нам всегда это казалось довольно странным. Он принимал их в своем доме, заботился об их образовании, но, как стало известно из жалобы одного из мужчин, в нежном возрасте жившего в доме ученого, дети подвергались сексуальным до¬ могательствам со стороны Гайдушека. Ему пришлось отсидеть год в тюрьме, в 2008 году он умер. Исследование роли всех возможных ранних факторов развития, могущих способствовать возникновению педофи¬ лии, сейчас более чем актуально, однако этому препятствует существующее по отношению к педофилии табу. Кто в на¬ шем обществе осмелится признаться в том, что он педофил, и принять участие в выявлении причин педофилии? В последнее время были установлены первые структур¬ ные изменения в мозге при педофилии. Исследования с по¬ мощью магнитно-резонансной томографии (Magnetic resonan¬ ce imaging, MRI) демонстрируют уменьшенное количество серого вещества (нервных клеток) в некоторых участках моз¬ га, таких как гипоталамус, опорное ядро концевой полоски (bed nucleus of stria terminalis, BST, которое у транссексуалов другого размера, см. IV.6) и миндалевидное тело (рис. 26). Мин¬ далевидное тело причастно к формированию чувства страха и сексуальному и агрессивному поведению. Оказалось, что ii6

IV-7. Педофилия чем меньше миндалевидное тело, тем больше вероятность педофильских преступлений. Были найдены также функ¬ циональные отличия в мозге педофилов. Чувственные и эро¬ тические изображения взрослых людей вызывали в гипота¬ ламусе и префронтальной коре мужчин-педофилов меньшую активность по сравнению с контрольной группой, что соот¬ ветствует меньшему сексуальному интересу педофилов к взрослым. Осужденные педофилы реагировали на изобра¬ жения детей большей активностью миндалевидного тела, чем контрольная группа. Кроме того, когда группе мужчин при функциональной томографии показывали изображения мужчин, женщин, девочек и мальчиков, то из-за неодинако¬ вой активности мозга хорошо видны были различия между гомосексуальными, гетеросексуальными и педофильными мужчинами, падкими до мальчиков или девочек. Однако мы должны принимать в расчет, что эти исследования прово¬ дились на маленькой, специально отобранной группе педо- сексуалов. Большинство из них умеют контролировать свои побуждения, не совершают никаких преступлений и поэто¬ му никем не исследуются. Сексуальные посягательства наносят вред детям и наказы¬ ваются, чтобы удовлетворить общество и воспрепятствовать рецидивам. Последнее, однако, представляет собой проблему, ибо как изменить свое поведение, если оно было запрограм¬ мировано в мозге еще на ранней стадии развития? Ранее уже, кажется, всё было испробовано, чтобы гомосексуалов превра¬ тить в гетеросексуалов (см. IV), и вполне безуспешно. То же касается и педофилов. Не так давно на суде в Утрехте требо¬ вали приговорить гетеросексуального педосексуального па¬ стора к десяти месяцам тюремного заключения, но судья, тщательно взвесив все за и против, приговорил его к общест¬ венно полезным работам. Но бывало и по-другому. В атмосфере, питаемой неразборчивой мешаниной аргу¬ ментов с аспектами евгеники, наказаний, охраны общества 117

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке и репрессий против гомосексуалов, кастрацию педосексуаль- ных мужчин осуществляли в том числе и в Нидерландах. В пе¬ риод с 1938 по 1968 гг. в нашей стране по меньшей мере 400 мужчин, сексуальных преступников, подверглись добро¬ вольной кастрации. Подобная практика не была оформлена законодательно. Это касалось людей, которые были взяты под арест и которым предлагался выбор между пожизненным заключением и кастрацией. Они должны были отправить стандартное письмо министру юстиции: «Покорнейше прошу Ваше Превосходительство дать согласие подвергнуть меня кастрации». К 1950 году 80% кастрированных мужчин состав¬ ляли педофилы, при том что считать шестнадцатилетие воз¬ растной границей наступления половой зрелости было в высшей степени проблематично. В Германии прибегали к хирургическому вмешательству с целью деструкции гипота¬ ламуса педофилов в расчете, что это изменит их сексуальную ориентацию. Такие операции на мозге никогда научно не документировались. В настоящее время увеличивается чис¬ ло лиц, подвергающихся химической кастрации: подавлению либидо препаратом, препятствующим воздействию тесто¬ стерона. Для некоторых может стать облегчением, что теперь они больше не будут всё видеть сквозь призму секса. Однако вызывает озабоченность, что лица, взятые под арест, подвер¬ гаются химической кастрации, потому что в противном случае их заявление о предоставлении испытательного отпуска не примут в Гааге. Применяемые препараты, конечно, не подхо¬ дят для каждого из виновных в преступлении против нравст¬ венности, и их побочные эффекты — ожирение, остеопо¬ роз — весьма значительны. Педосексуальный пастор из Утрехта может считать себя счастливцем, что живет во времена далеко не такие, как рань¬ ше. Судья, конечно же, опасался рецидивов, и не без основа¬ ний. Но он полагал, что предварительное содержание под стражей в течение полутора месяцев было хорошим предо¬ 118

IV.7. Педофилия стережением и что длительное условное наказание в сочета¬ нии с общественно-полезной работой подействует лучше, чем длительное пребывание за решеткой. Так это или нет, мы никогда не узнаем, потому что юстиция всё еще не име¬ ет традиции исследовать эффективность применяемых на¬ казаний. К сожалению, медицина также не имеет традиции исследовать факторы, которые могли стать причиной педо¬ филии в самый ранний период развития. Разрушение табу на такие исследования могло бы высветить факторы, в пе¬ риод развития вызывающие педофилию, а также выработать более эффективные методы, способные управлять педофиль- ными импульсами и предотвращать рецидивы. Очень мно¬ гих это избавило бы от страданий. То же самое относится и к женской педофилии. Миф, что женщины непричастны к педофилии, должен быть опровергнут. Сексуальные посяга¬ тельства женщин в отношении детей в основном касаются матерей, их поступков по отношению к собственным ма¬ леньким детям. Жертвами сексуальных посягательств стано¬ вятся большей частью девочки, в среднем в возрасте шести лет. Такие матери часто бедны, необразованны; к этому не¬ редко добавляются психические проблемы: умственная от¬ сталость, психозы, синдром зависимости. Канадская инициатива показала, что существующее по¬ ложение можно значительно улучшить самыми простыми средствами. Педофилов, вышедших на волю после оконча¬ ния срока, берет под присмотр группа добровольцев. Соз¬ дающаяся таким образом социальная сеть обеспечивает рез¬ кое сокращение рецидивов. Это намного лучше, чем то, что происходит в Нидерландах, где бургомистр Эйндховена запре¬ тил педосексуалу жить в этом городе, а затем запрет распро¬ странился также и на утрехтскую коммуну Хёвелрюг. Человек живет в автомобиле, постоянно меняя парковку. Что ж, каж¬ дый выбирает себе проблемы по вкусу. Но и в Нидерландах теперь тоже хотят проверить возможные преимущества ка¬ 119

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке надской инициативы. Другой возможностью воспрепятство¬ вать сексуальным злоупотреблениям в отношении детей было бы изготовление умно сделанной детской квазипорногра¬ фии, при производстве которой никаких злоупотреблений в отношении детей не происходит. Профессор Милтон Дайе- монд, известный сексолог, работающий на Гавайях, получил убедительные данные о благоприятном воздействии подоб¬ ного метода. Потребуется, однако, немало усилий, чтобы убе¬ дить власти в пользе этой инновационной идеи. IV.8 Реакции в обществе на мои исследования сексуальной дифференциации мозга Осерчавшие гомо подошли не с того конца. Газета Gay Krant от 20 апреля 2006 г. В 60-е и 70-е гг. прошлого столетия полагали, что ребенок рождается как чистая страница и в соответствии с нормами нашего общества неизбежно определяется в мужском или женском направлении как в своей гендерной идентичности, так и в сексуальной ориентации. Концепция, которую упор¬ но пропагандировал психолог Джон Мани в Балтиморе, име¬ ла пагубные последствия (см. случай Джон-Джоан-Джон, IV. 1), но была всего лишь отражением всеобщих представлений того времени о том, что всё в наших руках, включая гендерную иден¬ тичность и сексуальную ориентацию. Когда в 1970-х гг. я читал на медицинском факультете свою первую лекцию о сексуальной дифференциации мозга, широко распространенное мнение о решающей роли социаль¬ ного окружения излагали не только Мани и его сторонники, 120

IV.8. Реакция в обществе на мои исследования... оно было также отправной точкой феминистского мышле¬ ния. Согласно тогдашнему феминизму, все различия между полами, касающиеся поведения, профессии и интересов, были навязаны женщинам обществом, в котором главенст¬ вуют мужчины. На моей первой лекции студентки, сидевшие в первом ряду, вышивали или вязали. Было совершенно ясно, что предмет, о котором я говорил, и то, как я к нему относил¬ ся, абсолютно не соответствовали тому, что они хотели услы¬ шать. Когда я выключил свет, чтобы показывать диапозити¬ вы, они яростно запротестовали, потому что уже не могли видеть свое рукоделие! С этого дня все лекции и семинары с демонстрацией диапозитивов с первой и до последней ми¬ нуты проходили только при тусклом свете. Дамы с передней скамьи послали делегацию к ректору с просьбой подыскать более любезного доцента. Такого, видимо, не нашлось, посколь¬ ку я больше никогда ничего об этом не слышал. Когда мы описали первые половые различия в гипота¬ ламусе на основании постмортальной ткани мозга мужчины (Swaab and Fliers, Science, 228, 1112-1115, 1985), это вызвало неодобрительную реакцию со стороны феминисток. Отрица¬ ние возможности биологических половых различий в мозге и поведении людей было широко распространено в феми¬ низме. Биолог Йоке ’т Харт, например, в интервью Hewlett- Packard (17.01.1987) сказала по поводу нашей публикации: «Если бы я в какой-то момент согласилась, что существуют половые различия в таких фундаментальных вещах, как струк¬ тура головного мозга, мне больше нечего было бы сказать как феминистке». И после этого я о ней никогда больше не слышал. С тех пор уже были описаны сотни половых разли¬ чий в мозге мужчины и женщины. На сообщение о первом найденном нами различии в моз¬ ге гомо- и гетеросексуальных мужчин (позднее опубликовано: Swaab and Hofman, Brain Res. 537,141-148, 1990, см. IV.3) по¬ следовала резко неодобрительная реакция со стороны феми¬ 121

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке нисток. Всё это началось с декабрьского выпуска Akademie Nieuws за 1988 год, журнала, который почти никто не читает. Исследователям институтов Королевской Нидерландской академии наук (KNAW) был задан вопрос, чем именно они занимаются. Я рассказал о некоторых деталях наших исследо¬ ваний мозга в отношении сексуальной и гендерной ориен¬ тации. Тему подхватил Ханс ван Маанен, опытный журналист из газеты Het Parool. Он написал две статьи: Hersenen bij homo’s anders [Мозгу гомо — другой\\ и Het brein achter de homoseksualiteit [Гомосексуальность кроется в мозге], в которых не было никаких ошибок. Статьи вызвали такую бурю негодования, которую я и представить себе не мог. Из-за чего возник весь этот поток раздраженных эмоций и совершенно не туда обращенного негодования, мне и до сих пор не очень понятно. Табу на био¬ логический фон сексуальной ориентации, столь решительное в тот период, разумеется, играло определенную роль. Группа гомосексуальных мужчин чуть не с религиозным пафосом объявила, что вообще все мужчины гомосексуальны, но толь¬ ко часть из них решается сделать свой выбор. Они назвали этот выбор политическим. Я ответил, что не мшу усмотреть здесь никакого политического выбора и что выбор относи¬ тельно нашей сексуальной ориентации делается во время пребывания в матке. Как бы то ни было, немалая часть их разозлилась до крайности, и в течение трех недель в прессе появились сотни статей. Нидерландскую ассоциацию за интеграцию гомосексуальности (СОС) «потрясло это иссле¬ дование». Профессор д-р Роб Тилман был одним из самых яростных моих оппонентов. Он демонизировал мои иссле¬ дования, называя их «крайне бестактными», и утверждал, что для проведения подобных исследований и последую¬ щих публикаций я должен был заручиться его согласием, что было полной нелепостью. Позднее в одном из интервью он пошел на попятный и заявил: «В исследованиях гомосек¬ 122

IV.8. Реакция в обществе на мои исследования... суальности я стою ближе всего к Сваабу» и: «Я принадлежу к тем, кто склонен относиться самым серьезным образом к биологическим компонентам». Между тем и главный редак¬ тор Gay Krant Хенк Крол вставил свое словцо: «Такого рода исследования укрепляют представление о том, что гомосек¬ суальность — это болезнь. Это даст новый толчок дискрими¬ нации гомосексуалов». По поводу моих исследований членом партии радикалов (PPR) Петером Ланкхорстом был сделан за¬ прос в парламенте. Через министра и президента KNAW в мой офис были направлены вопросы, и тем же путем я на¬ правил свои ответы. Дома день и ночь я испытывал настоя¬ щий телефонный террор и однажды даже получил такую открытку: «Врачу-эсэсовцуд-ру Менгеле-Сваабу. Наци. Видел тебя по ТВ. Твою харю. Мы гомофилы тебя прикончим. Для примера. Типа как духовный вождь Комейни — Иран англи¬ чанина. Мы гомофилы оскорблены за наших мозгов» (рис. 11). Я не принял это слишком всерьез и решил, что если они так же хорошо приканчивают, как пишут по-нидерландски, то опасность невелика. Сейчас я посмотрел бы на это иначе. Я получил также открытку со словами: «Ты, должно быть, очень жалеешь, что не смог поработать в Аушвице у доктора Менгеле» (рис. 12). Комиссии корпели над моими исследова¬ ниями, а на одной лекции в амстердамском Академическом медицинском центре (АМС) мне, без всякой просьбы с моей стороны, была даже выделена охрана. В институт приходили сообщения о заложенной бомбе (которые я тоже не воспри¬ нимал всерьез), наших детей дразнили в школе в связи с мо¬ ими исследованиями, а в одно воскресное утро перед моим домом даже устроили демонстрацию, которую неподражае¬ мо описал Герард Реве, назвав затем весь свой сборник Zondag- morgen zonder zorgen [Воскресенье, никакого волненья] (1995). Вот что он пишет: 123

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Тогда-то и выяснилось, сколь серьезное упущение было сдела¬ но профессором Сваабом: перед тем как он взялся за свои ис¬ следования, он не удосужился испросить согласия СОС, ассо¬ циации гомосексуалистов. Последствия этого теперь можно было и видеть, и слышать: солидная группа заинтересован¬ ных личностей появилась в воскресное утро перед домом профессора Свааба в Амстелфеене, громко выкрикивая хо¬ ром: «Дик, отрежь себе п..!» Довольно странно, если взять в соображение, что профессор Свааб, занимаясь своими ис¬ следованиями сексуальности, изучает мозг, а не половые органы. Но у приверженцев этой ассоциации мозгов нет, а половые органы есть, так что в определенном смысле всё сходится. Это продолжалось в течение трех недель, потом буря утихла. Затем аятолла Хомейни выпустил фетву против Са¬ танинских стихов Салмана Рушди, и сразу же всё внимание переключилось на этого англо-индийского писателя. Когда запах пороха наконец рассеялся и мне удалось укрепить свое положение, президент Королевской Нидерландской акаде¬ мии наук (KNAW) профессор Давид де Вид в интервью газете De Telegraa/подцержал меня, сказав, что подобные вещи боль¬ ше не должны повториться. Жаль, что он не сделал этого не¬ сколькими неделями раньше. Но были и забавные отклики, вроде рисунков Петера ван Страатена (рис. 13) или таких, например, объявлений о по¬ исках контактов в газете Vrij Nederland: «Симпатичный парень (37,187, 87 кг, блондин, голубоглазый) с большим гипотала¬ мусом ищет знакомства. № » — или «Ищу: большое су- прахиазматическое ядро. П/я 654, Вагенинген». Впрочем, должно было пройти еще целых семнадцать лет, прежде чем газета Gay Krant дала другую оценку этому периоду в статье под многозначительным заголовком: «Осерчавшие гомо по¬ дошли не с того конца». Заметим, однако, что Роб Тилман, по 124

Р««Ц„, „ овше„8е мои Исследо>анйя //t-srs /ул//£ /S \' fpr-Y.\'l Ar ; Seun, ft» *-&»гл//1Л*>Ууг r /Zw« ’\'?+V)A4 \' ///рл/ ■jt\'U s .J \'/>*? -TXe* *^7c*s/\'. /3йе‘/i£^//-- faj /Vr/f* /=r/ ‘/f/./JTsr Itut. /?04/ZZ>/£r^ S>/l */\'\' -\'«4*2 *4 * Mi /OiZ L7*-?^S /)yjrjp, ^ ЛЛ1/Г\' ftrtj //SsfS’/\'s *2-C/f <?/ ’/* A //ft^jryy . * //г*/гз*£ *?\'/?//\' Рис. 11. Открытка, полученная мною после того, как я указал на первые различия между мозгом гомо- и гетеросексуальных мужчин (1989)*. ТСК\" ”а °ггкРьгтк®; <!Врачу Ц д-ру Менгеле-СваабуфНаци. Видел тебя по ТВ. Твою харю. Мы гомофилы тебя прикончим Для прим™ Ъша о^ХГГГ К°МеЙНИ ~ ИраН ан™ани^Гмы гомофилы оскорблены за наших мозгов». ^ 125

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Рис. 12. Одна из открыток, полученных мною после первой публика¬ ции о различии в мозге гомосексуальных мужчин по сравнению с ге¬ теросексуальными (1989 г.)*. * Текст на открытке: «Ты, должно бьггь, очень жалеешь, что не смог по¬ работать в Аушвице при докторе Менгеле». 126

HB^lFT ook ZO\'M (5ROTE HypoTHAUA/VNOS- , HE W/ЛЛ? * Рис. 13. Карикатура Петера ван Страатена после первой публикации о различии в мозге гомосексуальных мужчин по сравнению с гетеро¬ сексуальными (1989 г.)*. * Подпись под рисунком: «У Вима тоже такой же большой гипотала¬ мус? А, Вим?» 127

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке прошествии стольких лет, не удержавшись от кислой мины, в том же номере газеты Gay Krant поместил свою колонку под заглавием: Неисправимый Свааб. Впоследствии, когда мы опубликовали первое сообще¬ ние об изменении половых различий транссексуалов (Zhou et al., Nature, 378, 68-70,1995, fig. 10), отклики были сплошь позитивные. Этой статьей сразу же воспользовались транссек¬ суалы, чтобы изменить себе пол в свидетельстве о рождении или в паспорте в странах, где до той поры это было еще не¬ возможно. Статью использовали также в Европейском суде, в Англии она сыграла роль при разработке законодательства о транссексуалах. Сейчас публикуется множество статей о различиях в че¬ ловеческом мозге в отношении гендерной идентичности и сексуальной ориентации, без того чтобы это хоть как-нибудь будоражило общество (см., например: Swaab, D. F. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 105, 10273-10274, 2008), и научно-популярная пресса проявляет неизменный интерес к этой тематике. IV.9 Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! При дифференциации нашего тела и мозга в направлении маскулинности или фемининности, как мы это описывали (см. IV.1), могут возникать промежуточные формы, что ино¬ гда приводит к серьезным последствиям. До сих пор оспари¬ ваемым примером этого является случай в средневековье, когда женщине вроде бы посчастливилось стать Папой в строго мужской иерархии католической Матери Церкви в Риме. С тех пор якобы в Риме были приняты меры, чтобы 128

IV.9. Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! предотвратить повторение такого несчастья. Историю папес- сы около 1250 года записал доминиканский монах Жан дё Майй, в 1972 году она была экранизирована. Сказка, легенда или официально сметенная под ковер действительная исто¬ рия? Никто этого точно не знает. То тут, то там можно выудить кое-какую информацию об этой невероятной истории. Родившейся в 833 году в Майнце молодой англичанке, переодетой в мужское платье, посчаст¬ ливилось в 854 году единодушно быть избранной Папой. До этого она в одежде монаха путешествовала по Европе, повсю¬ ду вызывая удивление своими глубокими познаниями. В те¬ чение трех лет она была Папой под именем Иоанна Англику- са (Англичанина), или Иоанна VIII, после понтификата Льва IV. Всё шло хорошо, пока она не забеременела от своего камер¬ динера. Открылось, что это женщина, когда ко всеобщему изумлению она неожиданно разрешилась от бремени во вре¬ мя Пасхальной процессии, около базилики Сан Клементе в Риме. Прямо на улице она была жестоко убита. Ее преемник, Бенедикт III, постарался сделать всё возможное, чтобы на¬ всегда искоренить память о ней. В официальной версии Пап¬ ского каталога, изданного Ватиканом, нельзя найти ни следа Иоанны. Хотя официально Католическая церковь историю эту систематически отрицает, есть немало указаний на то, что описанное событие всё же имело место. Папа Иоанн XX в 1276 году изменил свое имя на Иоанн XXI, чтобы тем самым не исключать из счета Папу, оказавшегося женщиной. В поль¬ зу существования Папы-женщины свидетельствует бюст Ио¬ анна VIII, Femina de Anglica, стоявший, среди других папских бюстов, в соборе в Сиене. В 1600 году бюст был удален по требованию Папы Климента VIII. Кроме того, имеется еще кресло с отверстием, в статье Марии Ныо, детского эндокринолога из Нью-Йорка, упоми¬ 129

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке наемое как La Sedia Gestatoria. На память невольно приходит старинное кресло для родов, хотя, казалось бы, к чему оно в Ватикане? По слухам, дабы исключить повторение появле¬ ния женщины на папском престоле, кандидат в Папы должен был занять место на этом кресле. Младший из присутствую¬ щих священнослужителей должен был, снизу просунув руку к отверстию, ощупать гениталии восседающего кандидата, после чего громогласно возгласить: «Testiculos habet et bene pendendes» [«Имеет яички, и хорошо свисающие»). На что другие присутствующие при сем кардиналы якобы ответ¬ ствуют: «Habe ova nostra Papa» [«Имеет яички наш Папа»]. Профессор Мария Нью, итальянка по происхождению, по¬ лагает, что наиболее вероятный диагноз для папессы — это конгенитальная гиперплазия коры надпочечников, форма интерсексуальности, возникающая из-за того, что надпочечни¬ ки девочки уже во время беременности ее матери вырабаты¬ вали слишком много мужского гормона тестостерона. Из-за этого клитор девочки уже в матке вырастает до размеров пениса, и поведение также маскулинизируется. Диагноз этот чисто спекулятивный. Мария Нью упоминала в своей статье о кресле из розо¬ вого порфира, хранящемся в Ватиканском музее. Другое та¬ кое же кресло со времен Людовика XVIII находится в Лувре. При встрече в 2007 году с Марией Нью на конгрессе в Риме я спросил ее, где именно в Ватикане находится кресло, изоб¬ ражение которого было помещено в ее статье, потому что на ** New М. I., Pope Joan: a recognizable syndrome. Transactions of the Ame¬ rican Clinical Climatological Association, 1993,104, pp. 104-122. La Sedia Gestatoria — более не употребляемый церемониальный переносной папский трон. В данном случае имеется в виду массивное кресло из розового порфира с отверстием, известное также как Sella (или Sedes) Stercoraria (навозное кресло, лат.). Два таких кресла (см. ниже) ведут свое происхождение из терм Древнего Рима. Сведения из разных ис¬ точников об их названии и предназначении весьма противоречивы. 130

IV.9. Папа Римский: М/Ж? Постойте, нужно проверить! следующее утро я был туда приглашен. Нет, сказала она, ва¬ тиканского кресла она не видела. После долгой переписки она получила разрешение увидеть кресло, находящееся в Лувре, его изображение она и опубликовала в своей статье. В составе группы исследователей в Риме я работал с кол¬ легой, который был одним из врачей Папы. Он смог добить¬ ся, чтобы нам устроили частную экскурсию с начальником службы безопасности Ватикана. Я сразу же сказал, что осо¬ бенно хотел бы увидеть это самое кресло. Разумеется, это можно, откликнулся наш начальник службы безопасности и тут же добавил, что всё рассказанное Марией Нью — не¬ лепость. Он пояснил, что это кресло-стульчак и относится к эпохе, когда других приспособлений для этой цели еще не существовало. У меня не мог не возникнуть вопрос, откуда он мог знать о статье Марии Нью. Это была сугубо специаль¬ ная статься в научном журнале, который вряд ли мог запро¬ сто попасть в руки неспециалиста и, уж конечно, не был по¬ вседневным чтивом начальника службы безопасности. Он устроил нам уникальную экскурсию по безлюдному Ватикану. Зал, где Папу выбирает конклав кардиналов; «ком¬ ната слёз», куда только что избранный Папа удаляется, чтобы снять напряжение; капсулы с белым и черным дымом; зна¬ менитый балкон, на котором появляется Папа; и повсюду ужасающие настенные росписи и швейцарские гвардейцы перед каждой дверью в следующую важную комнату. Папские сады, тайный запасной ход в замок и пр., и пр. Извлекли из шкафов сверкающие, вышитые шелком папские одеяния, предназначенные для особых случаев, и дали нам ими по¬ любоваться и даже потрогать. Одно из одеяний было розовое. «Для субботнего вечера?» — спросил я священнослужителя, любовно хлопотавшего над каждым предметом одежды. — «Нет, — ответствовал он на полном серьезе, — для посещения тюрем». Для нас распаковывали папские митры, распятие, которое он берет с собой во время поездок, и т. д. 131

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке Прекрасно. Но поскольку мы, собственно говоря, при¬ шли не для этого, я напомнил нашему гиду про кресло. Да-да, оно у нас по пути, дальше, заверил он успокаивающе. Когда из тишины личных папских покоев мы прошли через Сик¬ стинскую капеллу, наполненную туристами, и он снова стал открывать перед нами, а затем закрывать двери, охраняемые швейцарскими гвардейцами, я опять спросил его про кресло. — А, какая жалость, — вымолвил начальник службы бе¬ зопасности, — мы его прошли минут пятнадцать тому назад. Не обижайтесь, пожалуйста, я о нем совершенно забыл. — Ничего страшного, — заметил я легкомысленно, — давайте вернемся обратно. Это невозможно «из соображений безопасности», заявил наш провожатый и продолжал рассказывать о каждом де¬ ревце и о каждом кустике Ватиканского сада, какой именно страной был сделан этот подарок. Над головой виднелась целая сеть проводов и высилась грандиозная антенна совре¬ менной коммуникационной системы. Обратная дорога в средневековье была отрезана. Итак, сделать шаг в выяснении правды относительно кресла папессы Иоанны не удалось, но я не перестаю думать об этом. Если никакого кресла не суще¬ ствует, почему было не сказать об этом прямо? Зачем нужно было кормить нас обещаниями? Может быть, креслом всё еще пользуются? Или Бенедикт XVI не прочь восстановить древний обычай?

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность V.i Голова подростка Половая зрелость начинается с поцелуя. X. М. Данген и др., 2006 При половом созревании мозг через гипофиз стимулирует выработку половых гормонов. Гормоны влияют на мозг под¬ ростка и вызывают резкие и часто весьма неприятные изме¬ нения в поведении. Эволюционно преимущество полового созревания очевидно: подростки готовятся к продолжению рода. Подростковое поведение с отдалением от семьи снижа¬ ет вероятность получения близкородственного потомства и тем самым уменьшает риск наследственных заболеваний. Покидая собственное гнездо, подростки пускаются на поиски нового опыта, они бесстрашно идут навстречу опасностям и ведут себя импульсивно. Возможные последствия своего по¬ ведения подростки видят лишь в краткосрочной перспективе и, совершая рискованные поступки, совершенно нечувстви¬ тельны к грозящему наказанию. Причина этого — незрелость префронтальной коры больших полушарий. Отсюда и повы¬ шенная опасность злоупотребления средствами, вызывающи¬ ми зависимость и могущими нанести длительные поврежде¬ ния их незрелому мозгу. 133

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность Половое созревание начинается с множества химических изменений. Ген KISS-1 кодирует KISS-пептины, которые вы¬ рабатываются в гипоталамусе и являются моторами при по¬ ловом созревании. Ген KISS-1 занимает центральное место в этом процессе, и порой говорят, что «puberty starts with a kiss» [«половая зрелость начинается с поцелуя»]. Ген KISS-1 был най¬ ден американскими исследователями в Хёрши и получил название по знаменитому местному лакомству Hershey Chocolate Kiss [Шоколад Хёрши «Поцелуй»]. Иногда встречается мутация KISS-1-системы, и тогда половое созревание не наступает. Есть, однако, и другие системы, которые играют роль в половом созревании. Так, у женщин должно быть достаточно жировых резервов, чтобы во время беременности, в случае недостаточного питания, можно было сполна обеспечивать питанием плод. Мозг устанавливает, достаточно ли наличие жировой ткани, измеряя количество гормона лептина, выра¬ батываемого жировыми клетками. Недостаточность жировых резервов, например при нарушениях питания, причиной которых является anorexia nervosa или высокие нагрузки при занятиях спортом, приводит к недостатку лептина, и половое созревание либо не происходит вообще, либо задер¬ живается. Из-за мутации гена лептина половое созревание не только не наступает, но результатом этого становится ожи¬ рение. Мозг регистрирует недостаток лептина и, следователь¬ но, жира. Он решает, что беременность в этот момент слишком опасна и что половая зрелость поэтому наступить не может. Помимо этого возникает раздражитель, вынуждающий к по¬ глощению большего количества пищи, чтобы восполнить жировые резервы. И это в то время, когда жира вполне доста¬ точно, но в жировой ткани отсутствует гормон лептин. Мела¬ тонин, гормон эпифиза, шишковидной железы, — одно из веществ, препятствующих наступлению половой зрелости у детей. Нормально выработка этого гормона в процессе на¬ ступления половой зрелости убывает. Тормозящая роль ме¬ 134

V.i. Голова подростка латонина была известна уже в 1898 году, когда Отто Хёйбнер описал мальчика, у которого половая зрелость наступила в возрасте четырех с половиной лет. У него была опухоль моз¬ га, разрушившая эпифиз. Девочке Греетье повезло больше. У нее половая зрелость наступила в возрасте трех с полови¬ ной лет. Но никакой опухоли мозга у нее не было. У нее по¬ нижали уровень гормонов, пока ей не исполнилось 12 лет. После этого у нее снова началось развитие половой зрелости, и сейчас она отлично учится в гимназии. С другой стороны, описаны пациенты с очень высоким уровнем мелатонина, что полностью препятствовало наступлению половой зрело¬ сти, пока уровень этого гормона не был приведен в норму. Половая зрелость не наступает также при синдроме Каллма- на*. В норме клетки мозга, ведающие увеличением половых гормонов, у эмбриона возникают на месте, где закладывает¬ ся нос. Позднее эти клетки мигрируют по обонятельному нерву к гипоталамусу. При синдроме Каллмана этот процесс нарушен, и клетки мозга, ведающие увеличением половых гормонов, в нужное место не попадают. Из-за этого половая зрелость у таких больных не наступает; к тому же у них нару¬ шено обоняние. В течение периода, когда мы думаем, что мозг эмбриона или подростка ни на что толковое не способен, в этом бессо¬ знательном мозге происходят наиболее сложные и деликат¬ ные изменения. * Комплексный симптом наследственно обусловленных отклонений, при котором задержка или отсутствие полового развития сочетается с расстройствами обоняния; Франц Йозеф Калльманн (1897-1965), не¬ мецкий, затем (с 1936 г.) американский (Джозеф Каллман), психиатр, исследовал генетические причины психических заболеваний. 135

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность V.2 Подростковое поведение Наша молодежь нынче устремляется к роскоши, у нее дурные манеры, она относится с презрением к властям и не испытывает уважения к старшим. Она предпочитает болтать, вместо того чтобы работать... Молодые люди не встают, когда старшие входят в комнату. Они спорят с родителями, выхваляются в обществе... и издеваются над своими учителями. Сократ (ок. 470-399 до н. э.) Для подростков не их незрелый мозг представляет проблему, а их родители. Фактически это одно и то же: родители высту¬ пают заместителями префронтальной коры (лобной доли) головного мозга (PFC, рис. 14). В период незрелости PFC подрост¬ ков родители должны заботиться о планировании, организа¬ ции, моральных нормах и поведении своих детей. Это функции, которые постепенно будет перенимать собственная, медлен¬ но созревающая префронтальная кора подростка. Проблема в том, что нынешние подростки убедились, что их родители не властны добиться для себя роли ее заместителей. PFC имеет центральное значение в регулировании других областей мозга и среди прочего отвечает за контроль наших импульсов, за выполнение сложного поведения, планирова¬ ние и организацию. Созревание этой структуры мозга закан¬ чивается после двадцати лет. По мнению профессора Йелле Йоллеса, этим объясняются также частые неудачи при само¬ стоятельном обучении старшеклассников в рамках новой системы образования в Нидерландах. При незрелости PFC подросткам нелегко организоваться и принимать правильные решения. Функциональная томография ясно показывает разли¬ чия между мозгом подростков и взрослых. У взрослых стоящие перед ними задачи распределяются по различным областям мозга. Подросткам, с незрелостью их PFC, иногда удается ре- 136

V.2. Подростковое поведение Рис. 14. Префронтальная (лобная) кора (PFC), вид сбоку (вверху) и вид сбоку в разрезе (внизу). 137

V. Половое созревание, влюбленность и ексуальность шить определенную задачу на взрослом уровне, но для этого им приходится работать с гораздо большим напряжением, потому что другие области мозга, из-за незрелости PFC, к это¬ му процессу не подключаются. Поэтому PFC подростков бы¬ стрее достигает границы своих возможностей, и, если они отвлекаются, они уже часто не в состояния решить постав¬ ленную задачу. Регулирование ритма день-ночь также кон¬ тролируется половыми гормонами. В этом может заключать¬ ся причина того, что утром подросткам трудно расстаться с постелью, а вечером никак не хочется идти спать. Следует ли нам принуждать их рано вставать, вместо того чтобы при¬ способить школьное расписание к их биологии? Подростки много пьют: 52% пятнадцатилетних юношей и 46% девушек выпивают за уикенд по меньшей мере по пять порций спиртного, подростки этого возраста регулярно попа¬ дают с алкогольной комой в отделения интенсивной терапии. Поддать перед праздником, то есть подзаправиться спирт¬ ным перед тем, как идешь на праздник, стало обычным де¬ лом. Директор вполне приличной средней школы в округе Гоойланд рассказал, что ученики могут пьяными явиться на школьный праздник. Чтобы иметь возможность задерживать таких учеников, школа обзавелась индикаторными трубка¬ ми. К удивлению школьного руководства, некоторые роди¬ тели обижались, когда из-за этого им приходилось забирать домой своих нетрезвых детей. От употребления алкоголя мозг уменьшается. Это означает, что он получает необрати¬ мые повреждения. Ежегодно в Европе погибает 55 000 под¬ ростков в результате алкогольного отравления или несчаст¬ ных случаев на дорогах при езде в нетрезвом состоянии. Из-за роста уровня половых гормонов во время полового созревания пробуждается не только сексуальность, но также типичная для мужчин агрессивность и тяга к рискованному поведению. Повышается вероятность несдержанного, анти¬ социального, агрессивного и криминального поведения. 138

V.3. Влюбленный мозг Один из опросов в Нидерландах показал, что среди подрост¬ ков от 10 до 17 лет каждый третий совершал какое-нибудь правонарушение. Речь идет о воровстве, краже со взломом, применении насилия и вандализме. После достижения 17 лет число преступлений снижается. Очевидно, что снижение числа преступлений связано с параллельным развитием пре¬ фронтальной коры (PFC), ограничивающей импульсивное поведение и поощряющей моральные поступки. Мысль, что подростковое поведение рано или поздно закончится, звучит успокаивающе для родителей. В противоположность этому для учителей — знать, что на место каждого повзрослевшего подростка, обученного приличному поведению и выпущенно¬ го во взрослую жизнь, придет свеженький паренек, просто непереносимо. И конца этому никогда не будет. V.3 Влюбленный мозг Любовь — временное безумие, которое лечится свадьбой. Амброз Бирс (1842-ок. 1914) Различные стадии любви: 1) влюбленность; 2) сексуальное воз¬ буждение; 3) партнерство, ориентированное на длительную связь, и 4) материнское и отцовское поведение (см. II.3,4) со¬ провождаются различными процессами в мозге. Хотя такое, разумеется, не было намерением матери-природы, мы каждый день видим, что все эти стадии могут существовать независи¬ мо друг от друга, и обсуждать их поэтому я буду каждую по отдельности. Никто из тех, кто еще может вспомнить сильное, неодоли¬ мое чувство внезапной влюбленности, не станет определять свой выбор партнера как свободный выбор или хорошо взвешен¬ 139

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность ное решение. Влюбленность настигает нас с первого взгляда, это чистая биология, неотделимая от эйфории и всех этих телесных реакций: когда сердце словно рвется наружу, нас бросает то в жар, то в холод; когда не можешь уснуть; когда всё внимание сосредоточено на одном предмете и, кроме него, невозможно думать ни о чем другом; и возникает собст¬ венническое желание оберечь его, и чувствуешь невероят¬ ный подъем энергии. Уже Платон (ок. 427-347 до н. э.) имен¬ но так думал об автономности этого процесса. В вожделеющем начале он видел четвертую форму души, которая помещает¬ ся между пупком и диафрагмой, и характеризовал ее как «полностью неразумную душу, которая не желает ничему подчиняться». Влюбленность у человека во всем мире побуждает к фор¬ мированию пары. Можно подумать, что в таком важном деле, как выбор партнера и создание семьи, кора больших полу¬ шарий должна принимать абсолютно осознанное решение. Но нет, в период пылкой влюбленности, когда наше внима¬ ние и энергия направлены на одного-единственного партне¬ ра, тон задают глубоко лежащие подкорковые структуры мозга, руководящие бессознательными процессами. Томогра¬ фия мозга людей, недавно и горячо влюбленных, в момент, когда им показывали фотографию их пассии, регистрирова¬ ла активность исключительно тех структур мозга, которые лежат глубоко под корой больших полушарий. Особенно ак¬ тивной была система вознаграждения, которая создает у нас чувство удовольствия и использует дофамин в качестве хими¬ ческого трансмиттера (рис. 15). Это система мозга, ориенти¬ рованная на получение вознаграждения, в данном случае — партнера. Система вознаграждения включается не только при влюбленности, но при всем том, что мы переживаем как удовольствие, и, кроме того, при синдроме зависимости. Это объясняет также наступление острого синдрома отмены, если столь интенсивные отношения прерываются. Система воз- 140

V-3- Влюбленный мозг Рис. 15. Дофаминовая система вознаграждения. Исток ее — клеточ¬ ные тельца вентрального тегментума (вентральной области покрыш¬ ки) — (1). Нервные волокна этой системы оканчиваются также в вент¬ ральном стриатуме (внутренних отделах бледного шара/прилежащего ядра, ventral pallidum/nucleus accumbens) — (2), хвостатом ядре (nucleus caudatus) — (3) и префронтальной (лобной) коре — (4). награждения активируется прежде всего в правой части моз¬ га — в зависимости от привлекательности лица на предъявля¬ емой фотографии и интенсивности романтической страсти. При влюбленности повышается в крови уровень стресс- гормона кортизола как выражение той стрессовой ситуации, в которой мы находимся. Стрессовая реакция стимулирует надпочечники, вызывая у влюбленных женщин повышение 141

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность уровня тестостерона; у мужчин, напротив, уровень тестосте¬ рона снижается. Если влюбленность продолжается, активируется пре¬ фронтальная кора — лобная доля мозга, которая планирует, обдумывает, взвешивает; и, если формируется стабильная пара, исчезает активация стрессовой оси и восстанавливает¬ ся уровень тестостерона. Конечно, в течение этого захваты¬ вающего периода играла роль переработка чувственных воз¬ буждений в коре больших полушарий: в конце концов, мы видели, обоняли, ощущали партнера. Но это не было созна¬ тельным выбором именно в его пользу. Эволюционно древ¬ няя система вознаграждения указывает нам, кто именно наш настоящий партнер, и таким образом связывает продолжение рода с партнером, во всяком случае правильным на данный момент. Только после того как пылкая влюбленность прохо¬ дит, кора больших полушарий перенимает бразды правле¬ ния. Бесполезно упрекать вашего сына или вашу дочь, кото¬ рые влюбились не в того, в кого нужно, что им следовало бы воспользоваться мозгами. Они ими пользуются, но та часть мозга, которая после взвешенного, сознательного анализа могла бы прийти к другому решению, а именно кора боль¬ ших полушарий, включается в этот процесс, увы, слишком поздно. V.4 Болезни мозга и сексуальность Интеллектуал — тот, кто нашел нечто более интересное, чем секс. Эдгар Уоллес (1875-1932) В утробный период в мозге закладывается (см. IV) гендерная идентичность (ощущение себя мужчиной или женщиной) и 142

V.4. Болезни мозга и сексуальность сексуальная ориентация (будем ли мы гетеро-, гомо- или би¬ сексуальны). В период полового созревания активируются заложенные в ранней фазе внутриутробного развития функ¬ циональные цепи нашего сексуального поведения. Проблема гендерной идентичности принимает экстремальную форму в транссексуальности (см. IV.6). Транссексуалы убеждены в том, и часто уже с пятилетнего возраста, что родились в не¬ правильном теле, и готовы на всё, чтобы изменить свой пол. У транссексуалов мы обнаружили фемининные структуры в маскулинном мозге — и наоборот, что подтверждает пред¬ положение об атипичной сексуальной дифференциации их мозга на ранней стадии развития. До того как избрать способ лечения транссексуала, нужно исключить возможность того, что желание переменить пол является составной частью пси¬ хоза, как это случается при шизофрении, биполярном рас¬ стройстве или тяжелом расстройстве личности. Также и в случае изменения сексуальной ориентации нужно прежде всего убедиться, не вызвано ли это болезнью мозга. При опу¬ холи мозга или болезнях мозга, которые становятся причи¬ ной несдержанного сексуального поведения, как это бывает при повреждении височной доли, у взрослых иногда наблю¬ дается смещение гетеросексуальности в сторону гомосексуаль¬ ности или педофилии. Поскольку всему должно быть свое время и место, многие области мозга заняты притормаживанием нашего сексуаль¬ ного поведения. Как правило, им это удается примерно два¬ дцать три часа в сутки. Расторможенность сексуального пове¬ дения, или гиперсексуальность, наблюдается у пациентов с повреждениями этих тормозящих областей мозга. Такие по¬ вреждения могут вызывать не только гиперсексуальность, но и парафилию — виды сексуального поведения, рассматри¬ ваемые как отклонение от обычных норм: укажем на сексу¬ альное возбуждение от различных предметов, садомазохизм и педофилию. Есть некоторые виды эпилепсии, которые 143

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность можно лечить хирургическим удалением части височной доли. Иногда это приводит к появлению гиперсексуальности, обозначаемой как синдром Клювера-Бьюси. Мужчина, под¬ вергнутый такой операции, желал до пяти-шести раз в сутки иметь секс со своей женой, а в промежутках еще и мастурби¬ ровал. В передней части височной доли находится также мин¬ далевидное тело (рис. 26). Эта структура мозга, среди проче¬ го, регулирует агрессивное и сексуальное поведение. Поэто¬ му пациентам с неизлечимой формой агрессивного поведения деактивируют миндалевидное тело хирургическим путем, после чего также иногда возникает синдром Клювера-Бьюси. Так что и миндалевидное тело одерживает сексуальное по¬ ведение. С другой стороны, выяснилось, что электрическая стимуляция миндалевидного тела может вызывать приятные сексуальные ощущения. Также и в других структурах мозга компоненты сексуального поведения можно пробуждать с помощью стимуляции. Стимуляцией с помощью электрода, который был имплантирован в септум (прозрачную перего¬ родку конечного мозга, рис. 25), пациенты могли вызывать у себя оргазм; развивалось даже навязчивое желание мастур¬ бации. У пациентов, у которых кончик пластиковой трубоч¬ ки, введенной для отвода мозговой жидкости в брюшную полость (вентрикуло-перитонеальный шунт), по недоразуме¬ нию проникал в септум, также наблюдалось резкое усиление сексуальной активности, в то время как, в противополож¬ ность этому, повреждение септума приводило к импотенции. Так постепенно становятся известны нам структуры мозга, которые одерживают наши сексуальные импульсы, благода¬ ря чему мы, по крайней мере, выглядим как приличные граждане. 144

V.4- Болезни мозга и сексуальность Оргазм виден в мозге Уже ничего святого? Секс начинается и заканчивается в мозге. Наше сексуальное поведение постоянно держат в узде многие системы мозга, но стоит нам влюбиться, и все препоны сразу же исчезают. Вы слышите, видите, обоняете и чувствуете своего партнера, и при этом активируются многие структуры мозга. Нашим сексуальным поведением управляют многие области мозга и через спинной мозг и вегетативную нервную систему под¬ готавливают наши половые органы к единственной истинной цели нашего существования: оплодотворению яйцеклетки. Чтобы целиком и полностью мобилизовать нас на выполне¬ ние этой цели, мозг порождает оргазм как награду. Раздраже¬ ния, вызванные стимуляцией половых органов, через спин¬ ной мозг передаются в головной мозг и попадают сначала в центр, куда стекается и вся прочая эротическая информация от органов чувств, — в таламус (рис. 2). Оттуда стимулы на¬ правляются в дофаминовую систему вознаграждения в вент¬ ральном тегментуме (рис. 15) и в гипоталамус (рис. 17). И ко¬ гда раздражения приводят к оргазму, это сопровождается тем, что системой вознаграждения выделяется дофамин в прилежащем ядре (nucleus accumbens, рис. 15) и гормон люб¬ ви окситоцин в гипоталамусе (рис. 5), что усиливает отноше¬ ния между партнерами и, кроме того, стимулирует выделение опиатоподобных веществ в головной мозг. При выделении этих веществ в головном мозге мы испытываем такое гро¬ мадное наслаждение, что сейчас на Земле нас уже перевали¬ ло за 7 миллиардов. Люди различны во всем, также и в том, насколько сильно они интересуется сексом. Полиморфизм, небольшие различия в ДНК гена белка, принимающего по¬ слания дофамина (дофаминового рецептора D4), коррелиру¬ ют с уровнем потребности в сексе, с силой возбуждения и с 145

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность сексуальным поведением. Чрезмерная активность дофами¬ новой системы может также создавать проблемы. Страдаю¬ щие болезнью Паркинсона испытывают нехватку дофамина и получают поэтому леводопу, вещество, которое в мозге пре¬ образуется в дофамин. Иной раз не получается хорошего поне¬ множку, и тогда у пациентов развивается гиперсексуальность как побочное явление леводопотерапии. Одним из хирурги¬ ческих методов лечения болезни Паркинсона является им¬ плантация электрода глубоко в мозг, в субталамическое ядро (nucleus subthalamicus, рис. 22), чтобы воздействовать на дрожание. При этом также возможно возникновение побоч¬ ных явлений. У некоторых пациентов вследствие стимуля¬ ции развивается гиперсексуальность, а иной раз и мания. Активацию системы вознаграждения в мозге при сексе показывает томография. В Гронингене профессор Герт Холсте- ге уговорил испытуемых доводить до оргазма своих партне- ров/партнерш, которые лежали головою в томографе. Таким образом можно было следить за активацией вырабатываю¬ щей дофамин системы вознаграждения в вентральном тег- ментуме (рис. 15). Такую же реакцию вызывает инъекция героина. И это понятно, ибо, наряду с дофаминовой систе¬ мой вознаграждения, к оргазму причастна также опиатная система мозга. Прием налоксона, блокирующего воздействие опиата на мозг, снижает удовольствие, испытываемое при оргазме. Томография показала, что в фазе сексуального возбужде¬ ния у мужчин и женщин активировались различные области мозга. У женщин это были прежде всего моторная и сенсор¬ ная кора головного мозга, у мужчин — затылочно-височная доля (окципито-темпоральный кортекс, рис. 1) и клауструм. Клауструм (ограда) — тонкий слой коры больших полушарий, лежащий под инсулярной корой (островковой долей, рис. 26). В противоположность мнению лауреата Нобелевской пре¬ мии сэра Фрэнсиса Крика, полагавшего, что клауструм уча¬ 146

V.4. Болезни мозга и сексуальность ствует в высшей функции мозга — сознании, эта структура занимается, по крайней мере у мужчин, таким низменным делом, как секс. У мужчин при сексуальной стимуляции ак¬ тивируется также инсулярная кора (островковая доля), об¬ ласть коры больших полушарий, регулирующая пульс, ды¬ хание и кровяное давление. Примечательно, что мозг обоих полов, очевидно, разными путями подходит к одной и той же цели, оргазму. У партнеров падает активность миндале¬ видного тела. Это одна из структур, которая подавляет наше сексуальное поведение, когда мы должны заниматься не сек¬ сом, а другими вещами. Снижение активности миндалевид¬ ного тела приводит к тому, что во время самого акта мы уже действуем без оглядки. Во время оргазма томографические картины активации и торможения у мужчин и женщин в основном идентичны. Мозжечок также сильно активирован у обоих полов. Мышеч¬ ные сокращения у мужчины и женщины во время оргазма, очевидно, регулируются мозжечком. Лобная и височная доли во время оргазма менее активны, и поэтому сексуальное по¬ ведение в этой фазе всё более растормаживается. Человек на какое-то время становится поистине невменяемым. Кроме того, только у мужчин во время оргазма активируется не¬ большая периакведуктальная серая область в стволе голов¬ ного мозга. Она же становится активной у опиатозависимых при инъекции героина. Томографические исследования профессора Холстеге, разумеется, натолкнулись на сопротивление. Как он рас¬ сказывал в интервью, в пуританской атмосфере Соединен¬ ных Штатов один американский коллега, проходя мимо его демонстрационных плакатов, остановился и, вспыхнув, про¬ бормотал: «Is nothing sacred anymore?» [«Уже ничего свя¬ того?»]. 147

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность Сексуальность и гормоны Необходимо помнить, что все временно нами до¬ пущенные психологические положения придется когда-нибудь перенести на почву их органической основы. Весьма вероятно, что тогда окажется, что существуют особые вещества и химические про¬ цессы, которые приводят к проявлению сексуаль¬ ности и сообщают индивидуальной жизни про¬ должение в жизни рода. Зигмунд Фрейд. К введению в нарциссизм (1914) Во всех аспектах сексуального поведения участвуют гормоны. Сексуальное влечение развивается под воздействием муж¬ ского полового гормона тестостерона. У некоторых пожилых людей уровень тестостерона слишком низкий, что может приводить к уменьшению либидо, падению сексуального интереса и депрессии. Прием тестостерона в этих случаях благоприятно влияет на сексуальность и улучшает настрое¬ ние. Тестостерон увеличивает либидо и у женщин. Он выра¬ батывается в коре надпочечников и яичниках. Женщина, у которой была опухоль, вырабатывавшая тестостерон, после операции сожалела об ее удалении, потому что высокий уро¬ вень тестостерона позволял ей в течение какого-то времени вести исключительно интенсивную половую жизнь. Месячные колебания гормонального уровня у женщин, кроме всего прочего, сигнализируют мозгу о наступлении фертильной фазы*. Американские студентки бессознательно одевались более привлекательно в период выхода яйцеклет¬ ки из яичника (овуляции). Они предпочитали тогда носить юбки, а не брюки, надевать больше украшений, обнажать * Фертильная фаза (лат. fertilis, плодоносный), или фертильный пе¬ риод, — та часть менструального цикла, когда есть вероятность опло¬ дотворения яйцеклетки, то есть зачатия. 148

V.4. Болезни мозга и сексуальность больше участков кожи и становились в этот период сексуаль¬ но активнее. Сигналы, которые женщины бессознательно посылают в фертильный период, воздействуют и на их окру¬ жение. Чаевые стриптизерш в период овуляции доходят до 335 долларов за вечер, тогда как на остальные дни цикла приходится всего лишь по 185 долларов. В фазе овуляции жен¬ щины предпочитают находиться скорее среди мужчин, их сильнее привлекают мужские голоса и мужское поведение. Изучение этих особенностей принесло Джеффри Миллеру и Бренту Джордану в 2008 году Ig-Нобелевскую* (Шнобелевскую) премию, известную как пародия на настоящую. Реакция мозга на рассматривание эротических картинок зависит не только от пола и возраста, но и от уровня гормо¬ нов. Такие картинки вызывают функциональные изменения в десятке областей мозга. Эти изображения вызывают, одна¬ ко, у молодых мужчин большее возбуждение и большую акти¬ вацию в областях мозга, чем у молодых женщин. У мужчины в ранней фазе сексуальной стимуляции сильнее активированы именно гипоталамус и миндалевидное тело (рис. 26). У женщин уровень активации зависит также от стадии менструального цикла. Во время овуляционного периода женщины реагиру¬ ют на такие раздражители сильнее, чем во время менструа¬ ции. У мужчин среднего возраста (46-55 лет) в таких областях мозга, как таламус и гипоталамус, никакой активности боль¬ ше не наблюдается, так что с возрастом возбуждение в ответ на эротические символы явно снижается. Окситоцин — гормон, вырабатываемый клетками мозга в гипоталамусе и через гипофиз поступающий в кровь (см. II.2, 3). Он воздействует на мышечную ткань половых органов, но влияет также на наше поведение, если выделяется непо¬ средственно в мозг. У мужчин окситоцин, выделяющийся в * Пародийное обыгрывание названия престижной Нобелевской пре¬ мии: ignoble (фр., англ.) — позорный. 149

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность гипоталамусе, имеет особое значение для эрекции. В течение фазы сексуального возбуждения содержание окситоцина в крови достигает высокого уровня у обоих полов, этот гормон причастен к оргазму и мужчины, и женщины. Окситоцин стимулирует сокращение гладкой мускулатуры и тем самым стимулирует сначала извержение семени у мужчины, а затем управляет у женщины движением спермы в одном направ¬ лении и яйцеклетки — в другом, так что встреча того и дру¬ гого становится неизбежной. Влияя на движение спермы, оргазм женщины влияет также и на выбор партнера, потому что партнер, который способен привести женщину в состояние оргазма, получает тем самым эволюционное преимущество в осуществлении оплодотворения. Кроме того, для женского оргазма был так¬ же открыт и наследственный фактор. Всё говорит за то, что¬ бы и женский оргазм рассматривать как адаптивный меха¬ низм, сложившийся в результате естественного отбора. Тем самым, по-видимому, опровергается недружественная в от¬ ношении женщин гипотеза о том, что оргазм у женщин — не что иное, как рудимент, вроде сосков у мужчин, и играет на руку исключительно противоположному полу. Сильный выброс окситоцина в мозге, кроме того, содейст¬ вует формированию пары. Ощущение счастья, переживаемое во время оргазма, увеличивается тем, что в этот момент окси¬ тоцин высвобождает из других клеток мозга опиатоподобные вещества. Поэтому люди, страдающие хроническими боля¬ ми, сообщают, что боли их утихают после соитий. Пиковые значения окситоцина в плазме, возникающие при сексуаль¬ ном возбуждении, тормозят также стрессовую систему, что приводит к снятию напряжения. Так что окситоцин на пер¬ вый взгляд кажется нейробиологическим субстратом кредо 1960-х гг.: «Make love, not war» [«Занимайтесь любовью, а не войной!»]. Однако окситоцин не только подавляет агрессию внутри собственной группы, но и побуждает к агрессии в 150

V-4- Болезни мозга и сексуальность отношении посторонних. Так что вполне безопасной эта шту¬ ка считаться никак не может. Нейропсихические нарушения и сексуальность В мышлении многих греховность секса затмевает знания о продолжении рода. Дж. Паркс (1966) Повреждения головного или спинного мозга могут приво¬ дить к нарушению сексуальных функций. Тип нарушения зависит в большей степени от места поражения, нежели от причины, будь то поражение сосудов головного мозга (ин¬ сульт, удар), болезнь Паркинсона, травма, множественный (рассеянный) склероз, инфекция или опухоль. Повреждение лобной доли может стать причиной апатии или снижения сексуальности, но иногда также — расторможенности и акти¬ визации сексуального поведения. При деменции исчезнове¬ ние торможения из-за дегенерирующей коры головного мозга нередко характеризуется практикой непристойных сексуаль¬ ных намеков, а иногда также эксгибиционизмом и сексуаль¬ ными преступлениями. Поражения височной доли могут приводить к синдрому Юповера-Бьюси, вместе с гиперсек¬ суальностью и гипероральностью (влечением постоянно со¬ вать себе что-нибудь в рот). Сильная расторможенность может возникнуть также после повреждения таламуса или субталами¬ ческого ядра. Сексуальные дисфункции отмечают у большин¬ ства больных рассеянным склерозом (PC). У таких больных могут быть затронуты все стороны сексуальности, в зависи¬ мости от места нахождения PC-бляшек. Описана больная рассеянным склерозом, у которой за два месяца до смерти, как весьма редкое осложнение, развилась гиперсексуаль¬ 151

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность ность со многими парафилиями, такими как педофилия, зоофилия (секс с животными) и инцест. У нее было множест¬ во PC-повреждений в гипоталамусе, базальных отделах пре¬ фронтальной коры, септуме и височной доле, поэтому невоз¬ можно сказать, следствием какого именно повреждения было то или иное отклонение. 34-летний мужчина испытывал воз¬ буждение при виде спящей женщины, в особенности если мог обхаживать ее правую руку и ногти. Будучи в браке, он утратил контроль над этим сексуальным влечением. Он тай¬ но давал жене большую дозу снотворного, чтобы иметь воз¬ можность предаваться своей парафилии. Когда его жена это заметила, произошла бурная ссора. Побуждаемый вновь сво¬ ей навязчивой идеей, он набросился на нее с перечным спре¬ ем, полагая использовать его как наркоз. Чаша терпения была переполнена, и жена вызвала полицию. Муж был подвергнут психиатрическому обследованию. У него обнаружили фрон¬ топариетальную (лобно-теменную) атрофию мозга, а также серьезные аномалии белого вещества и повреждения связей нейронов подкорки. В 10-летнем возрасте он пережил серьез¬ ную мозговую травму, после которой 4 дня пролежал в коме. К тому же у него отметили body image disorder [нарушение обра¬ за собственного тела] (см. III.5) с неполным ментальным обра¬ зом своей правой руки. Исследования показали, что прибли¬ зительно половина людей с парафилией и сексуальными преступлениями перенесли серьезную черепномозговую травму и потерю сознания. Депрессия сопровождается утратой либидо. Дофаминер- гическая система вознаграждения* тормозится высоким уров¬ нем стресс-гормона (кортизол), что может приводить к полной неспособности испытывать какое бы то ни было удовольст¬ * Система головного мозга, в которой нейромедиатор дофамин явля¬ ется важнейшим фактором формирования чувства удовольствия (или удовлетворения), что влияет на процессы мотивации и обучения. 152

V.4. Болезни мозга и сексуальность вие (ангедония). При депрессии также снижается уровень тестостерона, притом что пониженный уровень тестостеро¬ на опять-таки неблагоприятно влияет на настроение. К тому же антидепрессанты уменьшают либидо и препятствуют ор¬ газму. В противоположность этому, в маниакальном состоя¬ нии биполярного расстройства сексуальное поведение ста¬ новится более интенсивным. Почти у всех больных, из-за кровотечения, травмы или инфекции страдающих расстройством гипоталамуса или гипофиза, возникают проблемы с сексуальностью, объяс¬ няющиеся отчасти нарушениями вегетативной нервной си¬ стемы, отчасти гормональными факторами. При диабете могут быть затронуты нервные клетки и, как следствие, рас¬ строены сексуальные функции. Диабет является наиболее частой причиной нарушений эрекции у мужчин и болезнен¬ ности половых сношений у женщин. Хронические заболевания и медикаменты (например, против высокого кровяного давления, депрессии, шизофре¬ нии и эпилепсии) также могут быть причиной ослабления сексуальности. Поперечный паралич Больной поперечным параличом, жена которого забереме¬ нела, услыхал окольным путем о сочувственной реакции вроде того, что, мол, какую подлость она ему учинила: забе¬ ременела от кого-то — мало того, что у него и так не жизнь, а кошмар. На первый взгляд и вправду никак нельзя ожидать, чтобы женщина могла забеременеть от человека с таким не¬ дугом. При полном поперечном параличе с нечувствитель¬ ностью кожи ниже пупка управляемая мозгом эрекция дейст¬ вительно исчезает. К этой так называемой психогенной эрекции приводит возбуждение, вызванное видом, ощущением, за¬ 153

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность пахом сексуального партнера. Однако эрекция, вызванная стимуляцией пениса (рефлекторная эрекция), при поперечном параличе возможна, потому что рефлекс проходит через ниж¬ нюю, неповрежденную часть спинного мозга. Психогенная эрекция исходит из головного мозга, и эро¬ тическое раздражение от половых органов поднимается че¬ рез спинной мозг. Если представить, насколько напряженно происходит движение нейротрансмиттеров через спинной мозг туда и обратно во время сексуальной активности, а мы знаем, что это необходимо для эякуляции, то нельзя не изумляться, что до 38% мужчин с поперечным параличом в состоянии испытывать оргазм. Есть три поразительных объ¬ яснения этих неожиданных данных. Первое: у некоторых больных поперечным параличом кожа непосредственно у того места, которое они уже больше не чувствуют, настолько чувствительна, что может превратиться в новую эрогенную зону, и ее стимуляция партнером может приводить к оргаз¬ му. Это могут быть плечи, грудь, рот или уши. Второе: аме¬ риканский исследователь Барри Комисарук при помощи функциональной томографии мозга показал, что женщины с поперечным параличом, кожа которых утратила чувстви¬ тельность ниже пупка или даже начиная с более высокого уровня, могут испытывать оргазм, так как раздражение из вагины через блуждающий нерв (nervus vagus, рис. 14) вдоль разрушенного спинного мозга может передаваться в голов¬ ной мозг и активировать многие его области. Третье объяс¬ нение появилось в результате обследования мужчин с высо¬ ким уровнем поражения поперечным параличом, таким, как у американского киноактера Кристофера Рива, прославив¬ шегося в роли Супермена и парализованного ниже плеч после падения с лошади. Половина мужчин с полным поперечным параличом, при котором парализованы и руки, и ноги, всё же может испытывать оргазм, и некоторые даже с эякуля¬ цией, притом что чувствительность в области гениталий у 154

V.4. Болезни мозга и сексуальность раздражения для психогенной эрекции спиннои мозг поперечный паралич— новый центр эякуляции рефлекторная эрекция, !\' контракции при оргазме \"1, блуждающий нерв Рис. 16. Психогенная эрекция исходит из головного мозга, и эротиче¬ ские раздражения от половых органов поднимаются по спинному мозгу до головного мозга. Хотя при половом общении множество импульсов в обоих направлениях идет через спинной мозг, люди с полным попереч¬ ным параличом, кожа которых ниже пупка утратила чувствительность, также могут испытывать оргазм. У людей с поперечным параличом эротические раздражения от половых органов, минуя поврежденный спинной мозг, приходят в головной мозг через блуждающий нерв (пег- vus vagus). В нижней части спинного мозга находятся нервные клетки, которые в состоянии функционировать как новый центр эякуляции. 155

V. Половое созревание, влюбленность и сексуальность них совершенно утрачена. В нижней части спинного мозга находятся нервные клетки, которые у них берут на себя функ¬ ции центра эякуляции. Обеспокоенные друзья беременной жены больного поперечным параличом, с их сочувственны¬ ми комментариями, не принимали в расчет изобретатель¬ ности нервной системы, когда дело касается продолжения рода. Эпилепсия Больные эпилепсией очень часто страдают сексуальными рас¬ стройствами. Это происходит и из-за лекарственных средств, принимаемых для лечения этой болезни, и из-за того, что эпи¬ лептическая мозговая активность воздействует на функции гипоталамуса. Противоэпилептические лекарства могут сни¬ жать уровень тестостерона и повышать уровень эстрогена. Гиппокамп и миндалевидное тело, находящиеся в височной доле, регулируют множество процессов в гипоталамусе. При височной эпилепсии изменяется активность этих структур мозга, что приводит к разрегулированию гипоталамуса и расстройству сексуальных функций. У мужчин это выража¬ ется прежде всего в утрате либидо, импотенции и бесплодии, низком уровне тестостерона и морфологических изменени¬ ях спермы. У женщин могут быть расстройства менструально¬ го цикла, мужская волосатость (гирсутизм) и бесплодие. Оргазм осознается нами в коре больших полушарий. Не¬ которые люди с эпилептическим очагом в коре головного мозга могут, непосредственно перед началом припадка, из-за электрической стимуляции клеток мозга в этом месте, испыты¬ вать чувство оргазма. Больная с опухолью в коре головного мозга испытывала ощущения в гениталиях, как при половом акте. Женщина с эпилептическим очагом в коре больших полушарий даже отказывалась от приема лекарств и от опе¬ 156

V-4- Болезни мозга и сексуальность рации, ибо ни за что не хотела отказываться от ощущения оргазма, предшествовавшего эпилептическому припадку. У больных лобной эпилепсией наблюдаются различные сексуально окрашенные автоматические движения: ритмич¬ ные тазовые или мастурбационные. Височная эпилепсия может сопровождаться сексуальными ощущениями, иногда даже оргазмом и эякуляцией. Непроизвольные сексуальные движения также встречаются при височной эпилепсии. Но для нее часто характерна пониженная сексуальность между припадками. Хирургическое удаление полюса височной доли может нормализовать сексуальные функции, но иногда по¬ следствием этого бывает гиперсексуальность и синдром Клю- вера-Бьюси. Эти противоположные эффекты требуют более глубокого изучения точной локализации критической облас¬ ти, границ оперативного вмешательства и, возможно, изме¬ нившихся компонентов сексуального поведения. Если представить себе глубочайшую взаимосвязь между структурами мозга, сексуальностью и болезнями, то не мо¬ жет не удивлять, что в истории болезни едва касаются, а то и вообще не уделяют никакого внимания вопросам сексуаль¬ ного поведения конкретного пациента. Чаще всего видишь там отметку б. о. (без отклонений) и понимаешь, что, скорее всего, его вообще об этом не спрашивали. Без опроса было бы более правильной расшифровкой этого сокращения. Мы запро¬ граммированы так, что всё касающееся секса рассматриваем исключительно как наше личное дело, и чувство смущения, очевидно, не исчезает от присутствия того, кто облачен в белый халат.

VI. Гипоталамус: выживание, гормоны и эмоции Здесь, в этом глубоко запрятанном месте величиной с ноготь большого пальца, берет начало источник нашего примитивного существования — вегетативно¬ го, эмоционального, репродуктивного, — источник, вокруг которого человек более или менее успешно соорудил кору сдерживаний. Харви Кушинг, 1932 VI.i Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи У меня действительно начался семейный несахар¬ ный нейрогипофизарный диабет. Тест с сухоедением был ужасающий. За восемь часов я потеряла четыре килограмма и мне приходилось всё время мочиться. ...И у моего сына на этой неделе обнаружили неса¬ харный диабет. Между тем он пользуется назальным спреем Минрин, помогает прекрасно. Раньше, если больной выделял слишком много мочи, врачу приходилось обмакивать свой палец в мочу и пробовать на вкус. Если моча сладкая, значит, это сахарная болезнь (diabetes mellitus). Если моча лишена сладкого вкуса, говорят о diabetes insipidus (безвкусном диабете), и тогда проблема заключает¬ ся в почках или в мозге. За день через почки проходит и очи¬ щается большое количество крови. В ходе процесса очистки почки извлекают из отфильтрованной крови примерно 15 лит¬ ров жидкости. Почки делают это с помощью гормона мозга, который увеличивает обратное всасывание воды и поэтому 158

VI.i. Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи называется антидиуретическим гормоном (АДГ). Гормон изве¬ стен также под названием вазопрессин, потому что он повы¬ шает давление крови. Это маленький белок, который произ¬ водится клетками мозга, находящимися в гипоталамусе. Они транспортируют гормон в заднюю долю гипофиза, откуда он попадает в кровоток. Идею, что клетки мозга могут производить гормоны, впервые выдвинули в 1940-е гг. Эрнст и Берта Шаррер. Они увидели в микроскоп зернышки (гранулы) в больших мозго¬ вых клетках гипоталамуса и предположили, что это упакован¬ ные гормоны, поступающие в кровоток. Эта революционная концепция вызвала чересчур эмоциональную реакцию их коллег. Они отвергали ее «с яростью, а то и со злобой», как Берта всё еще с раздражением писала мне, будучи уже в пре¬ клонном возрасте. Гранулы, по мнению противников этой идеи, могли объясняться только процессом болезни, демонст¬ рировать изменения после смерти или же возникнуть в ре¬ зультате окрашивания. Но поскольку супруги Шаррер могли указать на подобные нервные клетки, которые так же точно повсюду в животном мире — от червя до человека — достав¬ ляли гранулы в кровоток, противники их вынуждены были умолкнуть. Это открытие явило не артефакт, не обманчивый результат исследования, но универсально встречающийся тип нервных клеток, управляющий бесчисленными процес¬ сами в организме посредством гормонов. Из наблюдений супругов Шаррер возникла научная дисциплина нейроэндо¬ кринология. Предположение Эрнста и Берты Шаррер, что гормонопро¬ дуцирующие нервные клетки имеют отношение к водному балансу, было пророческим. Функция АДГ сразу же проясня¬ ется, если в ДНК этого гормона имеется наследственный де¬ фект. В этом случае человек выделяет 15 литров мочи в сутки. В Амстердаме нам известна такая странная семья уже в пяти поколениях. В1968 году, будучи ординатором в больнице Binnen- 159

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции gasthuis в отделении профессора Борста, я впервые познако¬ мился с ними. Жизнь этой семьи в громадной степени опре¬ делялась необходимостью постоянно ходить по малой нужде и поэтому беспрерывно пить, чтобы оставаться в живых. Одна больная рассказывала, что ее мать, также страдавшая несахар¬ ным диабетом, раньше и знать не хотела о том, что ее детям, спавшим с ней в одной комнате, нужно много писать и мно¬ го пить. Детям было строжайше запрещено вставать ночью, чтобы попить. Сама же мать на ночь ставила себе под кро¬ вать чайник с водой. Но без воды дети не могли обойтись. Когда мать засыпала, они потихоньку заползали под ее кро¬ вать и тянули воду из носика. Если мать просыпалась, им доставалась хорошая оплеуха. Другая больная, которую ребен¬ ком отправили в санаторий, доставляла медицинским сест¬ рам так много хлопот тем, что всё время пила и то и дело бегала в туалет, что в конце концов ей больше не давали воды. Но чтобы все-таки утолить жажду, ночью она выпивала всю воду из ваз, в которых стояли цветы в отделении. От ее не¬ вестки я недавно услышал, что она делала, чтобы вода в вазах не была слишком затхлая. Как только в вазы наливали свежую воду, она ее выпивала, затем говорила сестре, что цветы сто¬ ят без воды, и та снова наливала в вазы свежую воду. В какой- то момент, однако, она так иссохла, что думали, что она при смерти. Ее родители приехали как раз вовремя, чтобы с по¬ мощью большой бутылки воды вновь поставить ее на ноги. Если она вместе со своей сестрой отправлялась покататься на велосипеде, каждая брала с собой бутылки с водой. У бен¬ зоколонки они опустошали свои бутылки и тут же, к изум¬ лению служителя, снова наполняли их, чтобы ехать дальше. В 1992 году в сотрудничестве с исследовательской группой из Гамбурга у этой амстердамской семьи с несахарным диабе¬ том мы нашли крохотный дефект в ДНК. Чуть заметный кир¬ пичик ДНК в хромосоме 20 отвечал за 15 литров мочи в сут¬ 1бО

VI.2. Выживание без гипоталамуса ки. Сейчас такие больные получают АДГ долговременного действия в таблетках или в форме назального спрея, благо¬ даря чему количества и выпиваемой воды, и выделяемой мочи возвращаются почти к нормальному уровню. Впрочем, некоторые больные не принимают лекарств. Для них это не заболевание, а особенность их семьи. VI.2 Выживание без гипоталамуса Гипоталамус имеет решающее значение для выживания вида, потому что именно он ответствен за размножение; и для ин¬ дивидуума, потому что он управляет многими процессами в организме. Выжить без гипоталамуса можно только с чьей- либо постоянной помощью. Он пришел ко мне вместе со своей необычайно заботливой матерью. После перенесенной сыном операции она не остав¬ ляла его ни на минуту. И мне всё больше и больше станови¬ лось ясно, что это совершенно необходимо, ибо она служила ему наружным гипоталамусом. Несколько лет назад выдаю¬ щийся нейрохирург удалил ему опухоль мозга, краниофарин¬ гиому. Это было необходимо, иначе он бы вскоре ослеп. Сей¬ час он, к счастью, всё еще хорошо видел. К моменту операции он был одним из лучших учеников последнего класса гим¬ назии и прекрасным спортсменом. В результате операции, в процессе которой у него был фактически полностью удален гипоталамус, функции гипофиза также совершенно исчезли. После операции они были заменены приемом целого ряда гормональных препаратов. Однако это было далеко не глав¬ ной проблемой. Гораздо опаснее были сильные осложнения 161

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из-за высокой дозировки гормонов роста. У юноши стали болезненно опухать суставы, он испытывал мышечные боли, у него сильно развивалась грудь. Когда мать поняла причину этих осложнений, дозировка гормонов была снижена; силь¬ но разросшаяся ткань груди была удалена хирургическим путем. Его мать должна была помогать ему запоминать, ка¬ кие лекарства он уже принял, а какие нет, и напоминать, когда и какая доза следующего гормона на очереди. Она за¬ меняла ему, таким образом, его сильно поврежденную память (см. рис. 17,1-3) и его биологические часы (4). Обе эти струк¬ туры гипоталамуса при операции были удалены. Расстройст¬ во сна, возникшее из-за повреждения биологических часов, мать хотела компенсировать мелатонином, гормоном сна. Конечно, она не могла добиться изменений полностью от¬ сутствующей у него сексуальной активности, причиной чего было повреждение передней доли гипоталамуса (5). Расстрой¬ ства памяти и концентрации внимания восходят, помимо поврежденных структур памяти (1-3), к отсутствующей гиста- минной системе (6), играющей важную роль в фокусировании внимания. Эту систему мать тоже не могла заменить, и талант¬ ливый юноша поэтому не мог дальше учиться. Мать регули¬ ровала до мельчайших деталей количество и состав пищи своего сына и таким образом предохраняла его от ожирения и диабета, которые в противном случае неминуемо наступи¬ ли бы из-за повреждения гипоталамуса (7, 8). Однако наибо¬ лее опасным было полное отсутствие температурной регу¬ ляции (5). Если бы в то время, когда он занимался спортом, внезапно похолодало, у него могло бы уже очень скоро насту¬ пить опасное для жизни переохлаждение. Если же выходило солнце или ему становилось тепло, как, например, тогда, ко¬ гда он пришел ко мне в Университетскую клинику в Амстер¬ даме, температура у него в кратчайшее время доходила до лихорадочной. Четверти часа пребывания в этой ужасной 162

VI.2. Выживание без гипоталамуса рубашке для операций, с завязками сзади, было достаточно, чтобы температура его упала настолько, что он чуть не впал в кому, и его нужно было согреть под душем, чтобы можно было приступить к операции. И опять-таки его мать, взявшая на себя функции гипоталамуса, всегда была, наготове с ушным термометром, рядом с сыном при каждом возможном изме¬ нении окружающей температуры, чтобы немедленно при¬ нять все необходимые меры. Этот рассказ вновь со всей яс¬ ностью демонстрирует, сколь много важнейших жизненных функций регулируется гипоталамусом, всего лишь неболь¬ шим участком мозговой ткани. Однако в рассказе об этом удивительном симбиозе матери и сына я кое-что упустил. «Бывает ли так, что ты сердишься?» — спросил я его осторож¬ но. — «Нет, — ответил он, но вдруг вскочил и громко закри¬ чал: — Но если бы я добрался до своего брата, я бы свернул ему шею!» Ага, подумал я, классический nucleus-ventromedialis- syndrom (вентромедиальный гипоталамический синдром). Его мать, взявшая на себя теперь тормозящую префронталь¬ ную функцию, успокаивающе коснулась его рукой и сказала: «Меня это так пугает, он и правда на это способен. Ужасно, когда твой собственный брат бросает тебя на произвол судь¬ бы. Поэтому особенно тяжело переносить все эти лишения». Его брат, уступавший ему и в спорте, и в успеваемости, теперь хорошо зарабатывал на медицинском поприще, но его со¬ вершенно не трогало, каково приходится его матери и брату- инвалиду. Вентромедиальный гипоталамический синдром часто характеризуется вспышками ярости, иногда со склон¬ ностью к убийству, эмоциональной лабильностью, перееда¬ нием, ожирением и умственной отсталостью. Проявления этих свойств были следствием удаления гипоталамуса. Без постоянной помощи своей матери и собственного строжай¬ ше дисциплинированного поведения этого юноши уже не было бы в живых. 163

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции 1 fornix 2 corpora mamillaria 3 thalamus 4 nucleus suprachiasmaticus 5 преоптическая область 6 nucleus tuberomamillaris 7 nucleus infundibularis (arcuatus) 8 nucleus paraventricularis 9 nucleus supraopticus 10 neurohyphysis 11 adenohypophysis 12 система воротной вены 164

VI.2. Выживание без гипоталамуса Магнитно-резонансная томография пациента, описан¬ ного в этой главе, показала фактически полное отсутствие гипоталамуса. Эндоскопическая фенестрация (формирова¬ ние отверстия в нижней части мозга) подтвердила указан¬ ное повреждение. Сосцевидные тела (corpora mamillaria) большей частью отсутствовали, так что от информации о сохранности свода большого мозга (fornix), который всё еще был виден на томограмме, вероятно, было не много пользы. К тому же и нижняя часть гипоталамуса, воронка/ серый бугор (infundibulum/tuber cinereum), полностью отсут¬ ствовала. Рис. 17. Гипоталамус человека. Хранящаяся в памяти информация направляется из гиппокампа через свод конечного мозга (fornix, 1) в сосцевидные тела (corpora mamillaria, 2), где информация переключа¬ ется в направлении таламуса (thalamus, 3). Супрахиазматическое (над- перекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus, 4) — это биологические часы. Для температурной регуляции и сексуальной активности необ¬ ходима преоптическая область (5). Туберомамиллярное ядро (nucleus tuberomamillaris, 6), единственный источник гистамина из нейронов нашего мозга, важно для фокусирования внимания. Области, регули¬ рующие аппетит и обмен веществ — аркуатное, или дугообразное, или инфундибулярное ядро (nucleus infundibularis/nucleus arcuatus) и па- равентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis, 7, 8). Nucleus para- ventricularis и nucleus supraopticus (надзрительное ядро, 9) посылают нервные волокна к задней доле гипофиза (neurohypophysis, 10), где выделяются окситоцин и вазопрессин. Nucleus infundibularis (7) посы¬ лает волокна к капиллярам системы портальной (воротной) вены (12), где выделяются нейропептиды, регулирующие переднюю долю гипо¬ физа (adenohypophysis, 11). 1б5

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI. з Депрессия Истина была то, что жизнь есть бессмыслица. Я как будто жил-жил, шёл-шёл и пришёл к пропасти и ясно увидал, что впереди ничего нет, кроме погибели. И остановиться нельзя, и назад нельзя, и закрыть глаза нельзя, чтобы не видать, что ничего нет впе¬ реди, кроме обмана жизни и счастья и настоящих страданий и настоящей смерти — полного уничтоже¬ ния. Со мной сделалось то, что я, здоровый, счаст¬ ливый человек, почувствовал, что я не могу более жить, — какая-то непреодолимая cima влекла меня к тому, чтобы как-нибудь избавиться от нее. Лев Толстой (1828-1910) Все выдающиеся люди, отличившиеся в философии, в государственных делах, в поэзии или изобрази¬ тельном искусстве, — меланхолики. Аристотель (384-322 до н. э.) Многие творческие личности и выдающиеся государствен¬ ные деятели страдали депрессией: Гёте, Исаак Ньютон, Люд¬ виг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Диккенс, Кристиан Хейгене, Винсент ван Гог, Шарль де Голль, Вилли Брандт и Менахем Бегин. Авраам Линкольн с юности испытывал рез¬ кие перепады настроения. В 1838 году он даже анонимно опубликовал стихотворение Монолог самоубийцы. Врач должен знать, что депрессия может быть также пер¬ вым симптомом инфекционной болезни, опухоли, гормональ¬ ного расстройства, аутоиммунного заболевания или болезни обмена веществ. Поэтому иногда высказывается мнение, что при соматическом заболевании депрессия могла быть эволю¬ ционным преимуществом. Человек уходит в себя, испыты¬ вает меньший аппетит, ему ничего не хочется, он малопод¬ вижен, так что вся энергия идет на восстановление здоровья. 166

VI.j. Депрессия Но и для тех случаев, когда депрессия не свидетельствует о болезни, существует эволюционная гипотеза. Депрессия мо¬ жет быть очень полезной реакцией, ибо вынуждает персон с доминантным статусом занять более низкое место в иерар¬ хии. Всё их поведение, включая стремление избегать зри¬ тельных, а также сексуальных контактов, уменьшает опас¬ ность агрессии со стороны доминантных индивидуумов. Как бы то ни было, болезни весьма часто становятся причиной депрессии. При депрессии прежде всего необходимо провести всестороннее обследование организма. Но и болезни мозга, такие как болезнь Альцгеймера, могут начинаться с депрес¬ сии. Принц Клаус много лет лечился в дорогих швейцарских клиниках от депрессии, пока не выяснилось, что у него начи¬ нается болезнь Паркинсона. Депрессия довольно часто со¬ путствует другим психическим заболеваниям — расстройству приема пищи и пограничному расстройству личности. При шизофрении также часто возникает депрессия, нередко при¬ водящая к самоубийству. Но депрессия встречается и как самостоятельная болезнь. Причины В Нидерландах около 500 000 человек в год переживают де¬ прессию. Депрессия может наступить после очень сильного потрясения — потери спутника жизни или фиаско при сдаче экзамена, однако у других такие же события депрессии не вы¬ зывают. У многих людей, склонных к депрессии, впрочем, нель¬ зя выявить ясной внешней причины ухудшения настроения. Некоторые люди отличаются явной предрасположенностью к депрессии, возникшей на самой ранней стадии развития. Другие в состоянии с поразительным спокойствием перено¬ сить самые пагубные события. Марсел ван Дам, бывший госу¬ дарственный секретарь, бывший министр, бывший омбудсмен 167

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции и бывший председатель общественно-правовой радиовеща¬ тельной компании VARA, исходя из собственного опыта, по¬ ведал, какие невзгоды могут переносить некоторые люди, не впадая в депрессию. «...Разразилась война, и в 1943 г., когда мне было 5 лет, нас предупредили, что Sicherheitsdienst [Служба безопасно¬ сти] уже в дороге, чтобы арестовать моего отца. Он был сре¬ ди зачинщиков одной из попыток сопротивления утрехтской полиции аресту евреев. Мы вынуждены были бежать без оглядки, и я оказался в совершенно незнакомой мне кресть¬ янской семье. Моей сестре не удалось вовремя убежать и она попала в концлагерь. Мне сказали, — вероятно из страха, что я не смогу держать язык за зубами, — что мой отец умер. В 1944 г., когда моя мать и младшие дети вновь были вместе, умер мой младший брат Лео, возможно, от менингита. Горе моей матери было безмерно также и потому, что отец, кото¬ рый все-таки был жив, не мог явиться на похороны. Немцы поджидали его на кладбище. Освобождение стало для меня началом новой жизни. До тех пор пока мой 12-летний брат Вим в январе 1946 г. не пошел вместе со мной на стадион Галгенваард в Утрехте, чтобы из стоявших там танков и воен¬ ных грузовиков вытащить огнетушители. Возвращаясь домой, он, не глядя по сторонам, перебегал улицу, и на моих глазах его переехал автомобиль... Все эти происшествия и все эти чувства я переживал много раз... Но ни разу они не сбили меня с пути. Ни одно из этих ужасных событий не возвраща¬ лось ко мне в кошмарном сне, чтобы наполнить меня стра¬ хом и повергнуть в депрессию. Откуда она берется? Почему другие люди, испытавшие гораздо менее страшные вещи, ощущают это как непереносимую травму?». Ответ на вопрос ван Дама заключается в комбинации различий в нашем генетическом фоне с факторами, под влия¬ 168

VI.3- Депрессия нием которых мы находились на ранней фазе развития в матке и в младенческом возрасте. Все эти факторы програм¬ мируют активность стрессовой системы на всю последующую жизнь. Разграничивают различные формы и подтипы де¬ прессии. Их общим признаком является слишком сильная реакция мозга на стрессовую ось. Мы реагируем на стресс тем, что активируем нервные клетки в гипоталамусе, кото¬ рые посылают кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипофиз, стимулирующий, в свою очередь, надпо¬ чечники, выделяющие стресс-гормон кортизол. Эти гормо¬ ны заботятся о том, чтобы наш организм и наш мозг могли противостоять стрессовой ситуации. Но если стрессовая ось гиперактивна, стрессовая ситуация может привести к выработке слишком большого количества и кортикотропин- высвобождающего гормона, и кортизола. Их воздействие на мозг будет настолько сильным, что начнет развиваться депрессия. Действие стрессовой оси может ускориться в процессе развития за счет генетических факторов. У амишей в США депрессия встречается значительно чаще. Существуют зна¬ менитые семьи, в которых отмечается склонность к депрес¬ сии. Такова, например, семья Вирджинии Вулф. Такие семьи помогли обнаружить первые изменения в генах, повышав¬ шие опасность возникновения депрессии. В дальнейшем были найдены множественные мелкие отклонения в генах химических трансмиттеров в мозге, так называемые поли¬ морфизмы, также повышающие риск наступления депрес¬ сии. Дети, которыми их матери были беременны в Голодную зиму 1944-1945 гг., когда в Рандстаде, наиболее густонаселен¬ ной области на западе Нидерландов (рис. 8), не было пищи, более склонны к депрессии. Эта проблема уже позади, но плохо функционировавшая плацента, не обеспечивавшая плод достаточным количеством пищи, так что ребенок рож¬ дался с малым весом, также может привести к постоянной 169

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции активации стрессовой оси. Если мать курила во время бере¬ менности или принимала некоторые медикаменты (напри¬ мер, диэтилстилбестрол, DES), это увеличивает в дальнейшем опасность депрессии для ребенка. После рождения стрессо¬ вая ось ребенка может оставаться активированной из-за яв¬ ного небрежения к ребенку или прямых злоупотреблений со стороны взрослых. Неблагоприятное постоянное воздей¬ ствие окружения сказывается в химических изменениях ДНК стрессовых агентов — явлении, получившем название эпиге¬ нетического программирования. Помимо этого мы выяснили, что женский гормон эстро¬ ген стимулирует стрессовую ось, тогда как мужской гормон тестостерон ее одерживает. Это, по-видимому, хорошо объ¬ ясняет тот факт, что опасность депрессии для женщин вдвое выше, чем для мужчин. По сути, депрессия — это расстройство развития гипо¬ таламуса. Если стрессовая ось из-за генетического фона ин¬ дивидуума и его истории развития высоко активирована, тогда он реагирует очень остро на внешние стрессовые со¬ бытия, и в результате может развиться депрессия. Но и в зрелом возрасте могут появиться причины для возникнове¬ ния депрессии, например из-за приема некоторых лекарств. Преднизон, синтетический гормон коры надпочечников, который нередко дают в больницах, при высокой дозировке часто приводит к ухудшению настроения. Кора больших по¬ лушарий тормозит стрессовую ось. При инсульте или дефек¬ тах из-за рассеянного (множественного) склероза, прежде всего в левом полушарии, торможение исчезает, что приво¬ дит к гиперактивности стрессовой оси и, следовательно, уве¬ личивает опасность возникновения депрессии.

VI.з- Депрессия Различные виды депрессий Мы все чувствуем себя лучше в летнее время и чуть менее приятно зимой. Но у некоторых людей смена времен года очень сильно сказывается на настроении. Летом их поведе¬ ние становится гипоманиакальным, а то и по-настоящему маниакальным, но зато зимой они впадают в глубокую де¬ прессию. По-английски это называется Seasonal Affective Di¬ sorder, что дает образное сокращение SAD* [сезонное аффек¬ тивное расстройство]. Германский бундесканцлер Вилли Брандт часто впадал в депрессию, когда дни становились ко¬ роче с наступлением осени. Он не желал тогда никого видеть, даже собственную жену. Сезонная депрессия довольно часто имеет ярко выраженный генетический компонент. Меньшее количество солнечного света зимой представляет собой фак¬ тор риска для SAD, а солнечный свет уменьшает симптомы депрессии. В США есть даже страховые компании, которые отправляют людей с SAD из северной части страны в южные штаты, чтобы они там быстрее избавились от депрессии. Биологические часы, которые являются часами не только для дня и ночи, но и дня времен года, получают информацию непосредственно о количестве света в окружающей среде и играют важную роль при SAD. Небольшие изменения в генах, управляющих функциями биологических часов, становятся факторами риска для возникновения подобных депрессий. Биполярная депрессия, с периодами чередования мании и депрессии, может возникать вне явной связи с временем года. Когда г-жа Де Фриз после прогулки с собакой в близле¬ жащих дюнах вернулась домой, она увидела своего мужа, который только что вышел на пенсию, сидящим за обеденным столом без признаков жизни. Она немедленно набрала 112. «Скорая» приехала сразу, и парамедики попытались профес- \' Sad — грустный, унылый (англ.). 171

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции сионально реанимировать ее мужа, но, увы, безуспешно. В те дни, пока гроб с телом ее мужа еще стоял в комнате, она была полна энергии и хлопотала без устали. После кремации ак¬ тивность ее еще более возросла. Она была в состоянии гипо¬ мании, через несколько дней перешедшем в настоящую ма¬ нию. Она делилась со своими знакомыми воспоминаниями о муже и при этом не переставая смеялась. Среди ночи она вызвала полицию, а затем с хоккейной клюшкой наброси¬ лась на полицейских. Когда она стала угрожать ножом своей взрослой дочери, потому что та, так же как и ее умерший отец, не хотела отправиться в психиатрическую больницу для лече¬ ния электрошоком, положение стало невыносимым. Потре¬ бовались долгие уговоры, прежде чем г-жу Де Фриз удалось поместить в клинику. Там ее мания, несмотря на лекарства, вначале еще больше усилилась, насколько эго вообще было возможно. Она возбужденно рассказывала, что уже давно хотела пожить в этом прекрасном отеле, и после больничной трапезы оставляла на подносе гульден на чай за прекрасное обслуживание. Она пела и скакала по всей клинике рука об руку с подругой, каждый день приходившей к ней, и пред¬ ставила ее своему «старому школьному товарищу». Бедняга никогда не был ее школьным товарищем и был вне себя от навязанной ему роли и воспоминаний, которыми она его забрасывала и о которых он не имел ни малейшего представ¬ ления. Состояние г-жи Де Фриз улучшилось на короткое вре¬ мя, после чего она впала в тяжелейшую депрессию. К счастью, она полностью выздоровела и с тех пор не нарадуется на сво¬ их восьмерых внуков. Государственный секретарь Гер Клейн страдал биполярной депрессией (см. XVI.7). Периоды гипома¬ нии у людей с такой формой депрессии могут быть исклю¬ чительно продуктивными. Композитор Роберт Шуман напи¬ сал более двадцати сочинений в фазах гипомании в 1840 и 1849 гг. и ничего в депрессивные периоды 1844 и 1854 гг Зимой 1854 года Шуман пытался покончить жизнь самоубийством, 172

YI-3- Депрессии бросившись в ледяную воду Рейна. Его спасли, и послед¬ ние два года жизни он провел в психиатрической клинике. Йоханнес Брамс был глубоко потрясен болезнью и смертью своего друга и начал сочинять Еin Deutsches Requiem [Немецкий реквием], который посвятил Шуману, своей матери и всему человечеству. У российского руководителя Никиты Хрущёва гипома- ниакальные и депрессивные фазы сменяли друг друга. После того как его сместили в 1964 году, он вилл в затяжную депрес¬ сию. Наличие биполярного расстройства часто категориче¬ ски отрицают прежде всего у государственных деятелей, ибо всегда возникает вопрос, в какой мере человек в гипомани- акальном, а то и в маниакальном состоянии может нести ответственность за принимаемые решения. Уинстон Черчилль переживал иногда периоды глубокой депрессии, называя ее своим «черным псом»*. Но, по свидетельству личного секре¬ таря, у него бывали также состояния «невероятного возбуж¬ дения». Ему были свойственны «резкие смены настроения, вспышки энергии». Никто тогда не говорил ни о гипомании, ни о мании, но, согласно различным свидетельствам, дело могло обстоять именно так. Линдон Джонсон, ставший в 1963 году президентом Соединенных Штатов после убийства Джона Ф. Кеннеди, после операции по поводу почечно-камен¬ ной болезни находился в столь сильной депрессии, что со¬ бирался подать в отставку, а его резкость и вспыльчивость выглядели маниакальными. Он также страдал биполярным расстройством. Принимал ли он лекарства против этой болез¬ ни, нам не известно. Если человек переживает исключительно периоды де¬ прессивного состояния, без фаз гипомании или мании, в * Black dog, черный пёс — призрачное видение британских народ¬ ных сказаний, пёс громадных размеров, с горящими глазами, встре¬ ча с ним предрекает смерть или несчастье. 173

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции этом случае говорят об униполярной депрессии, или большой депрессии, одним из подвидов которой является меланхоли¬ ческая депрессия, отличающаяся сильным расстройством ритма день/ночь и отсутствием аппетита. Депрессию, вы¬ званную преднизоном или схожими препаратами, называют атипичной депрессией. При этой депрессии отмечаются по¬ вышенный аппетит и повышенная сонливость. Области и системы мозга, затронутые при депрессии У депрессивных больных некоторые группы клеток в гипо¬ таламусе гиперактивны. У многих таких больных крайне активирована стрессовая ось, то есть ось гипоталамус-гипо- физ-надпочечники. Исследуя постмортальный материал моз¬ га от доноров, всю жизнь переживавших периоды тяжелой депрессии, мы определили, что число мозговых клеток, про¬ изводящих кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипоталамусе, было сильно увеличено даже в том случае, если больной умер вне фазы депрессии. Это согласуется с ги¬ потезой, что стрессовая ось была сильнее активирована уже в период развития. Активация КВГ-нейронов участвует в сим¬ птоматике депрессии, и у подопытных животных при инъек¬ ции КВГ в мозг можно было наблюдать те же симптомы: сниже¬ ние аппетита, изменение моторики, нарушение сна, страхи и отсутствие интереса к сексуальному поведению. Также и другие стресс-гормоны: гормон гипоталамуса вазопрессин и гормон коры надпочечников кортизол выделялись в увели¬ ченных количествах и относились к симптомам депрессии. В стволе мозга также находятся три стрессовые системы, которые вырабатывают химические трансмиттеры норадре¬ налин, серотонин и дофамин и регулируют многие области мозга, в том числе и гипоталамус. Исследователи случайно вышли на след их возможного участия в депрессии из-за по¬ 174

VI.з- Депрессия бочного действия резерпина, который часто назначают при высоком давлении. Это лекарство вызывает снижение нора¬ дреналина и серотонина в мозговом стволе, но его побочное действие часто выражается в наступлении депрессии. Проти¬ воположным образом первые антидепрессанты, МАО (моно- аминоксидаза)-ингибиторы, вызывали увеличение в мозге норадреналина и серотонина. Наиболее распространенный в настоящее время антидепрессант состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonine- re-uptake-inhibitor, SSR1), препарата, повышающего концен¬ трацию серотонина. Так возникла гипотеза, что депрессию, возможно, вызывает ненормально низкая концентрация в мозге норадреналина или серотонина. Эта гипотеза приоб¬ рела необычайную известность как в научно-популяризатор¬ ской прессе, так и среди врачей. Однако лишь у незначитель¬ ного числа больных низкое содержание серотонина в мозге действительно является причиной депрессии. Уже тот факт, что проходит несколько недель, пока скажется действие SSRJ, хотя концентрация серотонина повышается практически сразу, говорит о том, что связь между серотонином и депрес¬ сией не столь однозначна. Прежде всего у людей, страдающих депрессией и испы тывающих сильное чувство страха, содержа¬ ние серотонина действительно может быть заметно нарушено. Низкий уровень серотонина и норадреналина устанавливают в спинномозговой жидкости больных, покончивших жизнь самоубийством, например бросившихся под поезд. У них также повышен уровень стрессового гормона кортизола. До¬ фамин, химический трансмиттер системы вознаграждения, также причастен к депрессии. Низкая активность дофамина является вероятной причиной того, что в состоянии депрес¬ сии ничто не доставляет удовольствия и всё невкусно. При исследовании постмортального материала мы обна¬ ружили, что супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus), биологические часы нашего мозга, снижает активность во время депрессии. Этим объясняется 175

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотвор¬ ное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий. Изменение активности миндалевидного тела может быть причиной состояния страха. Сниженная активность этих об¬ ластей мозга, по всей вероятности, отчасти объясняется по¬ вышенным уровнем кортизола. На основании сказанного можно заключи ть, что в воз¬ никновении депрессии участвует целая сеть систем мозга вместе с различными химическими трансмиттерами. У раз¬ ных людей на первый план могут выходить различные си¬ стемы как причины депрессии. Но у всех в ходе этой болезни стрессовая ось играет главную роль. Методы лечения Существует множество методов лечения депрессии, вроде бы не имеющих между собой ничего общего, но все они в конеч¬ ном счете нормализуют активность стрессовой оси. SSRI (селективный ингибитор обратного захвата серото¬ нина) широко применяют при депрессии. В Нидерландах около 900 000 человек принимают антидепрессанты. Три чет¬ верти случаев охватывают тех, кто действительно находится в затруднительном положении, но вовсе не в состоянии тяже¬ лой депрессии, и эти средства им по-настоящему не помога¬ ют. SSRI вообще не очень эффективное средство. Подейству¬ ет оно лишь через несколько недель, тогда как на протяжении этого времени реально существует опасность самоубийства. Проблема вовсе не маловажная. В Нидерландах происходит примерно 1 500 самоубийств в год и вдесятеро больше по¬ пыток самоубийства. Эффект плацебо от приема SSRI оцени¬ вается в 50%. Но и более сильный эффект плацебо вовсе не 176

VI.з. Депрессия необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префрон¬ тальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффек¬ тивен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следуют просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его от¬ ключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произой¬ ти нарушения памяти. Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдер¬ живает стрессовую ось. Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин- высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормажи¬ ваются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Стра¬ дающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источ¬ ников света иногда выходит из-под контроля и может при¬ вести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опас- 177

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции ность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечно¬ го света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сель¬ ской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провес¬ ти ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго. При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее — нарушение в развитии мозга — этими видами лечения устра¬ нена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто. VI.4 Синдром Прадера-Вилли Я социальный работник в одном из учреждений в за¬ падной Айове. Мне довелось встретиться с человеком, которому поставили диагноз «синдром Прадера-Вил¬ ли». Ему 42 года, и на протяжении последних несколь¬ ких лет мы видели, что он слабеет и телом, и духом. Поэтому я хотел бы спросить Вас, не знаете ли Вы вра- ча-терапевта или психиатра поблизости от Омахи в Небраске, с которым мы могли бы связаться и кото¬ рый мог бы оказать ему помощь. Наш пациент чело¬ век очень приятный в общении, и нам очень грустно видеть, как он борется со своим душевным недугом. Заранее благодарю за Ваши сгарания. У богатого японского бизнесмена, директора фирмы запасных частей для автомобилей, была жена, биолог по профессии, и две симпатичные дочери. Поскольку в Японии невозмож¬ на

VI.4- Синдром Прадера-Вилли но, чтобы девушка унаследовала от отца пост руководители фирмы, супруги решили подумать о третьем ребенке. Во вре¬ мя беременности женщина почти не ощущала жизненных проявлений младенца, роды случились тремя неделями рань¬ ше срока и проходили гораздо дольше и тяжелее, чем в двух предыдущих случаях. Но это был мальчик! Ребенок был до того слаб, что не мог сосать, и его пришлось вскармливать через зонд. Через полтора года ребенок стал есть, но как! Он никак не мог насытиться, с криками требовал еще и еще и быстро полнел. На четвертом году жизни ему был поставлен диагноз: синдром Прадера-Вилли. Родителям объяснили, что ребенок будет отставать в развитии и что всю жизнь нужно будет бороться, чтобы он не стал чрезмерно толстым и не приобрел сахарную болезнь, со всеми связанными с этим опасностями. Мать снабдила электронными замками все шкафы, где помещалось что-либо съедобное, проводила це¬ лый день в упорном стремлении учить сына, прививать ему навыки, занимать его — лишь бы отвлечь его от постоянных мыслей о еде. Поэтому для больного синдромом Прадера-Вил¬ ли ребенок выглядел на удивление неплохо. Но несмотря на все старания, мать не могла помешать тому, что мальчик время от времени испытывал приступы ярости. Она вступи¬ ла в японское Объединение синдрома Прадера-Вилли и по¬ сетила вместе с сыном устраиваемый раз в два года Между¬ народный конгресс, на котором исследователи встречаются с родителями, чтобы поучиться друг у друга. Родители часто берут с собою детей с синдромом Прадера-Вилли, и в само¬ лете тогда можно видеть всех этих невероятно толстых Miche- lin-человечков обоего пола из Европы, Японии, Индии и из Северной Африки, выпирающих из своих кресел, с маленьки¬ ми ручками и ножками и типичными миндалевидными глаза¬ ми. Чтобы найти место, где проходит конгресс, нужно просто идти вслед за ними. Здесь мать нашего японского мальчика узнала о новой терапии гормоном роста, которая у детей с 179

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции синдромом Прадера-Вилли нормализует обмен веществ, так что даже самые полные дети могут вернуть себе нормальную фигуру и положить конец беспрерывному голоду. К счастью, женщина могла позволить себе это новое, очень дорогое лече¬ ние, не оплачиваемое японской медицинской страховкой. Синдром Прадера-Вилли в США известен как НЗО-синд- ром (hypomentia, hypotonia, hypogonadism + obesitas [слабо¬ умие, пониженный мышечный тонус, недоразвитие половых желёз + тучность]). Эти симптомы вызваны прежде всего на¬ рушенными функциями гипоталамуса. Трудные роды могут рассматриваться как первый симптом нарушения работы детского гипоталамуса, потому что он играет активную роль в выборе момента начала родов и в ускорении процесса ро¬ дов (см. II.1, 2). У многих больных с синдромом Прадера-Вилли в 15-й хромосоме, унаследованной от отца, небольшая частичка от¬ сутствует; у остальных больных эта частичка не функциони¬ рует. Противолежащая часть хромосомы, унаследованная от матери, на ранней стадии развития была химически пода¬ влена и поэтому не может компенсировать отсутствующую или недействующую часть унаследованной от отца хромо¬ сомы. Феномен, позволяющий установить по хромосоме, что было унаследовано от отца, а что от матери, получил наиме¬ нование импринтинг. В синдроме Прадера-Вилли мы откры¬ ли, что nucleus paraventricularis (паравентрикулярное ядро) в гипоталамусе, центре автономного и гормонального управ¬ ления, на треть меньше, чем обычно, и содержит лишь по¬ ловину обычно имеющихся там окситоциновых нейронов. Окситоциновые нейроны, передающие свои трансмиттеры в мозг, это «нейроны насыщения». Выключение этих нейро¬ нов у подопытных животных приводит к увеличению аппети¬ та и к ожирению. Так что уменьшенное число окситоциновых нейронов при синдроме Прадера-Вилли является, вероятно, 180

VI.4- Синдром Прадера-Вилли причиной отсутствия ощущения сытости, независимо от по¬ глощаемой пищи. Мы всё еще продолжаем поиски связи между Прадера-Вилли-генами в хромосоме 15 и расстройст¬ вом функций гипоталамуса. Через сеть Прадера-Вилли-родителей и -исследователей мы получили вопрос от матери, работающей сестрой в боль¬ нице в Новой Зеландии. У своего 39-летнего сына она заме¬ тила симптомы, которые наблюдала при старческом слабо¬ умии. Может ли при синдроме Прадера-Вилли существовать опасность преждевременного старения и возникновения болезни Альцгеймера? Это был совершенно новый вопрос, потому что до сих пор при синдроме Прадера-Вилли прежде¬ временного старения не наблюдали. При исследовании моз¬ га немногих пациентов, которые были старше 40 лет, мы действительно находили изменения, типичные для болезни Альцгеймера (см. XIX.1). С тех пор мы продолжали через эту же сеть получать со всего мира сообщения о ранней демен¬ ции больных с синдромом Прадера-Вилли (см. эпиграф). Не¬ которые думают, что слабоумие начинается уже к 30 годам, другие сообщают о резком ухудшении к 40-летнему возрасту. Систематические исследования этого явления уже начались. Относится ли раннее начало болезни Альцгеймера к симпто¬ мам синдрома Прадера-Вилли — или к этому приводит чрез¬ мерное ожирение? Ибо ожирение, в конце концов, сопрово¬ ждают симптомы, известные как факторы риска для болезни Альцгеймера: сахарный диабет, сосудистые заболевания, ги¬ пертония и высокий уровень холестерина. В последнем слу¬ чае нам предстоит ожидать взрыва раннего старения мозга и болезни Альцгеймера из-за непомерного ожирения, кото¬ рое охватило весь мир. 181

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI.5 Ожирение Не то, что входит в уста, оскверняет человека, но то, что выходит из уст, оскверняет человека. Мф 15, И Вес нашего тела регулируется гипоталамусом в очень узких границах. И всё же все мы становимся в среднем на один грамм в день тяжелее. Кажется, мелочь. Но полнота, корпу¬ лентность, ожирение, тучность очень быстро стали пробле¬ мой здравоохранения во всем мире: на земном шаре насчи¬ тывается 300 миллионов тучных людей и 1 миллиард людей с избыточным весом. Это резко увеличивает опасность диа¬ бета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, некото¬ рых форм рака и слабоумия. В странах Запада 60% взрослого населения страдают избыточным весом и 30% ожирением. За игрой футбольной команды клуба Аякс с трибун стадиона в Амстердаме следила 21 000 слишком упитанных зрителей. Особенно волнует в последнее время резкое увеличение веса у детей. В США 30% детей страдают избыточным весом и ожи¬ рением. Уже который год я с изумлением отмечаю гигантские размеры джинсов, которые всё чаще проплывают мимо меня на улицах США. Но сейчас такое можно встретить повсюду. Даже в Китае, Японии и Мексике. Еду мы воспринимаем как удовольствие, и в этом было громадное эволюционное преимущество. Миллионы лет мы эволюционировали, живя в скудных саваннах, где каждую калорию нужно было выследить и не дать ей исчезнуть. Из-за долговременной скудости пищи у нас не развились защитные механизмы против переедания. Изобилие пищи выпадало лишь на короткое время, и им нужно было воспользоваться, чтобы запастись жировыми резервами на неизбежный за¬ тем период нехватки пищи. Наша управляемая гипоталаму¬ сом вегетативная нервная система накапливает жир в облас¬ 182

VI.5- Ожирение ти бедер, груди и, особенно у суринамских женщин, в ягоди¬ цах; у мужчин же растет живот. Ожирение наступает из-за постоянного переедания, уменьшения физических нагрузок и малоподвижности. Кроме того, мы потребляем больше углеводов и жиров и меньше белков, чем раньше. Однако столь большое число людей с избыточным весом не объяс¬ няется исключительно нашей неспособностью бороться с перееданием. Предрасположение, безусловно, также играет роль. Ожирение включает в себя важный генетический ком¬ понент. Исследования близнецов, приемных детей и семей показывают, что 80% вариаций веса тела приходятся на долю генетических факторов. Некоторые люди достигают столь чрезмерного веса, что сердце не поспевает за его увеличением, и они рано умира¬ ют. Некоторые оказываются настолько тучными, что при необходимости в стационарном лечении их невозможно транспортировать по лестнице обычным путем, и с помощью технических средств их извлекают через окно. Ряд генетиче¬ ских факторов чрезмерного ожирения, регулирующих в ги¬ поталамусе аппетит и обмен веществ, в настоящее время уже известен. Генетической формой ожирения является синдром Прадера-Вилли (см. VI.4). Эти больные бывают настолько тучными, что из-за жирового фартука, свисающего на поло¬ вые органы, уже не видно, мужчина это или женщина. Обыч¬ но гипоталамус регистрирует количество жира, сохраняемого телом, измеряя количество вырабатываемого жировой тка¬ нью гормона лептина. Вследствие мутаций в генах лептина или в его рецепторе гипоталамус фиксирует недостаточность жировой ткани и побуждает к постоянному поглощению пшци, что приводит к смертельному ожирению. Описаны также мутации, ведущие к тому, что мозг больше не образу¬ ет шшфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH) или не принимает его посланий. Это вещество обеспечивает пиг¬ ментацию волос и сдерживает аппетит; мутации в этой си¬ 183

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции стеме приводят к тому, что дети становятся невероятно тол¬ стыми и у них рыжие волосы. Кроме того, у этих детей не наступает половая зрелость. Сниженная чувствительность к a-MSH обнаружена у 4-6% чрезмерно тучных людей. Причи¬ ной ожирения может стать также мутация в рецепторе гор¬ монов коры надпочечников. Гормональные расстройства, например недостаточность гормонов щитовидной железы, гормонов роста или половых гормонов, так же как избыток кортизола, гормона коры надпочечников, также могут вести к ожирению. Некоторые лекарства, вроде лекарств от шизофрении, могут оказывать такое чрезвычайно неприятное побочное действие, как значительное прибавление веса. Мальчик, по¬ лучавший такое лекарство, за короткое время увеличил свой вес до 70 килограммов и после этого вообще не захотел при¬ нимать никаких медикаментов. Психические нарушения — депрессия, расстройства при¬ ема пищи, такие как булимия, и синдром, при котором ис¬ ключительно по ночам возникают приступы неукротимого аппетита, — также могут вести к ожирению. Изредка невро¬ логические процессы в гипоталамусе становятся причиной прибавления в весе. Когда я был ординатором в отделении педиатрии, мне доверили 8-летнюю девочку, невероятно пол¬ ную и при этом уверявшую, что ест она очень мало. Между тем она постоянно ела и всё время чем-то лакомилась. Причи¬ ной была опухоль, которая росла в гипоталамусе, из-за чего у девочки никогда не возникало ощущения сытости, и она думала, что ест мало. Дети, для которых первая половина пребывания в матке пришлась на Голодную зиму (1944-1945 гг.), были склонны к ожирению. Гипоталамус плода регистрирует недостаточность питания и так устанавливает системы в гипоталамусе, чтобы сохранялась каждая калория, попадающая в организм. И если потом вы живете среди изобилия пищи, вы рискуете очень сильно поправиться. Такая же проблема существует всё еще 184

VI.5- Ожирение у детей, рождающихся с малым весом, либо из-за того, что плацента матери не вполне справлялась с работой, либо из- за того, что мать курила во время беременности. Но и полно¬ та самой матери во время беременности, высокий уровень холестерина и перекармливание новорождённого могут зна¬ чительно повысить для ребенка опасность ожирения, когда он уже будет взрослым. Социальные, культурные факторы и влияние окружаю¬ щей среды со всей очевидностью играют роль в распростране¬ нии такого явления, как избыточный вес. Реклама всяческих лакомств, повсеместная доступность пищи быстрого приго¬ товления (fastfood) и привычка поесть как реакция на жиз¬ ненные проблемы заставляют волей-неволей нагуливать жи¬ рок. Более низкий социально-экономический статус также создает опасность приобретения избыточного веса. Теперь мы уже знаем, что промышленные вещества, распространяю¬ щиеся в окружающей среде, так называемые обесогены, даже в малой концентрации способны вызывать ожирение. К ним относятся эстрогены и вещества, нарушающие нормальную работу половых гормонов в период полового созревания (фак¬ торы эндокринных расстройств, например при производст¬ ве пластмасс), а также токсичные оловоорганические вещест¬ ва в пластмассах и краске. Хотя обжорство в ходе эволюции выступало как преиму¬ щество и полнотелость во времена Рубенса считалась краси¬ вой, толстые люди в наше время подвергаются дискримина¬ ции. Существует предвзятое мнение, что толстяки ленивы и глупы, у них отсутствует самодисциплина и они безынициа¬ тивны. Очень толстые люди вызывают даже физическое от¬ вращение. Опасности ожирения для здоровья неоспоримы. Есть более чем достаточно причин, чтобы похудеть. Однако наиболее эффективного рецепта от увеличения веса: помень¬ ше есть и побольше двигаться — очень трудно придержи¬ ваться. Выработка новой привычки в еде с помощью обрат¬ ной связи в виде мандометра — тарелки, взвешивающей всё, 185

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции что вы едите, — как показали недавние исследования, ка¬ жется эффективной. Объявленный чудодейственным средст¬ вом римонабант (каннабис-антагонист) должен был проти¬ востоять привычке к курению и препятствовать ожирению. К сожалению, он вызывал падение не только веса, но и наст¬ роения. Препарат повышает опасность депрессии и возник¬ новения навязчивых мыслей о самоубийстве. Поэтому заяв¬ ка на регистрацию римонабанта Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в США пока что была от¬ вергнута. Европейское агентство лекарственных средств по¬ требовало от производителя Занофи, чтобы все врачи полу¬ чили письмо, из которого было бы совершенно ясно, что они не должны прописывать этот препарат пациентам с депрес¬ сией или с риском депрессии. Проводились исследования с электродами, имплантируемыми в гипоталамус, но до сих пор это было неэффективно и как побочное действие стиму¬ лировало воспоминания о событиях далекого прошлого (см. ХН.З). Но и сами имплантируемые электроды также имели побочное действие. Электроды, которые вживляли в nucleus subthalamicus (субталамическое ядро) пациентам с болезнью Паркинсона для лечения моторных расстройств, часто при¬ водили к увеличению веса. Собственно говоря, вообще уже чудо, если в нашем обще¬ стве изобилия вы сумеете сохранить фигуру. VI.6 Кластерная головная боль Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз. Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение 186

VI.6. Кластерная головная боль этого метода в основном не столь велико — за одним исклю¬ чением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают серия¬ ми и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, кластеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но пример¬ но у 10% приступы случаются ежедневно или почти ежеднев¬ но, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односто¬ ронней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна так¬ же как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пре¬ быванием в местности с пониженным содержанием кисло¬ рода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины. Ряд причин позволяет рассматривать кластерную голов¬ ную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную актив¬ ность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы. Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной голов¬ ной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в про¬ цессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда при¬ ступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих 187

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции кластерной головной болью наблюдаются изменения в су¬ точном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровожда¬ ется также активацией области биологических часов. Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском меди¬ цинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лече¬ ния, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или ли¬ тий часто эффективны для предотвращения приступов. Серь¬ езная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ста¬ вится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные — от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубов. Обычно лишь около 20% та¬ ких больных не поддаются лечению. С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещест¬ ва. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов. Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая актив¬ ность, больному вживляли электрод и непрерывно его сти¬ мулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60% боль¬ ных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у 188

VI.б. Кластерная головная боль всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступа¬ ет не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции. Долговременная стимуляция кажется безопасной, но ка¬ ково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронно¬ эмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяют¬ ся функции целой сети структур мозга, участвующих в об¬ работке болевых сигналов. Механизм воздействия — это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не зна¬ ем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколь¬ ко французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в ка¬ кую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у дру¬ гой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По ис¬ течении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эф¬ фективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была слишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов элек¬ троды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожи¬ даемому результату. Но эффективность метода не была до¬ казана в контрольном исследовании. После согласия Комис¬ сии по этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным вклю¬ чением и выключением электродов. Пациенты отказались 189

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано. Меж¬ ду тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возни¬ кает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования — дело далеко не простое. VI.7 Нарколепсия: слабость от смеха Когда он вошел, все больные нарколепсией сразу же стали смеяться и, уснув, попадали на пол. Нарколепсия — это расстройство сна. Больные нарколепси¬ ей в течение дня постоянно ощущают сонливость, им трудно сконцентрироваться, ночью сон часто прерывается. Это се¬ рьезные жалобы, но сами по себе не они специфичны для этого заболевания мозга. Кроме того, такие больные часто имеют избыточный вес, что также встречается весьма часто и вне связи с нарколепсией. У нарколепсии, однако, есть ряд типичных симптомов. В случае эмоционального переживания у многих больных наступает внезапное расслабление мышц рук и ног, сопровож¬ дающееся падением (рис. 18). Внезапная слабость возникает у них от смеха или от испуга, и кажется, что они потеряли сознание, но это не так. Впоследствии они могут совершенно точно рассказать, что происходило вокруг. Этот характерный симптом называется катаплексией. Один из наших докторан¬ тов был настолько приветлив и остроумен, что стоило ему появиться, как больные начинали смеяться, и те, кто страдал катаплексией, тут же падали на пол. Благодаря этому свойст¬ ву он был нашим тайным оружием в проводимых исследова¬ 190

VI-7- Нарколепсия: слабость от смеха ниях. Если пациентам, страдающим катаплексией, показывать смешные картинки в то время, когда они лежат в функцио¬ нальном томографе, становится заметна гиперактивность эмоциональных цепей мозга и, возможно как реакция на это, активация одного тормозящего участка префронтальной коры. Гипоталамус, причина болезни, во время следующей за этим самой катаплексической фазы менее активен. Рис. 18. Нарколепсия — расстройство сна, когда больные в течение дня постоянно ощущают сонливость, а ночью сон часто прерывается. При эмоциональном переживании, смехе или испуге, у больных нар¬ колепсией может наступить внезапное расслабление мышц рук и ног, и они падают на пол. Кажется, что они потеряли сознание, но это не так (верхнее фото). Это называется катаплексией и происходит из-за исчезновения в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Нарколепсия с катаплексией може возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствительным к гипокретину. Это произошло с огромным доберман-пинчером. Когда пес увидел мясные консервы, которые ему принесли и до которых он был большой охот¬ ник, он был вне себя от радости, у него подкосились сначала задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (S. Overeem et al., Lancet Neurol. I, 437-444, 2002). 191

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции У больных нарколепсией встречаются расстройства сна, которые выглядят достаточно нетипично. После пробужде¬ ния человек в течение нескольких минут часто не в состоя¬ нии пошевельнуться. Это явление известно под названием сонный паралич и может вызывать большую тревогу. Кроме того, в моменты перехода между сном и бодрствованием больные видят яркие, а то и пугающие сны, явление, извест¬ ное как гипнагогические галлюцинации. Они могут быть настоль¬ ко сильными, что больные теряют контакт с реальностью. Женщина, у которой при пробуждении часто возникала гал¬ люцинация, что у нее вырвали все зубы, при посещении зубного врача не смогла понять, что на сей раз всё происходит в действительности, что это не сновидение. Во время лече¬ ния, происходившего так же, как и в ее галлюцинации, она вдруг выбежала из кабинета, оставив зубного врача в полном недоумении. Больной может испытывать галлюцинации, что карлик закалывает его ножом, что сам он входит в тело умер¬ шего или умирает ужасной насильственной смертью. Гипна¬ гогические галлюцинации могут походить на галлюцинации при шизофрении, и иногда возникает чувство выхода из соб¬ ственного тела, схожее с опытом околосмертного состояния. И действительно, функциональная томография показыва¬ ет изменения активности в височной доле, такие же как в околосмертных состояниях вследствие недостатка кислоро¬ да (см. XVII.3). Симптомы нарколепсии вызывает недостаток в гипотала¬ мусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Если клетки, вырабатывающие гипокретин, в гипоталамусе, по до сих пор неизвестным для нас причинам, дегенерируют, возникают симптомы нарколепсии. За этим процессом мож¬ но наблюдать, измеряя содержание гипокретина в спинномоз¬ говой жидкости. Нарколепсия с катаплексией может возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствителен к посланиям 192

VI.7. Нарколепсия: слабость от смеха гипокретина. Это происходит из-за небольших изменений в ДНК гена, ответственного за выработку рецептора гипокре¬ тина, белка, который принимает это послание. Такая мута¬ ция рецептора гипокретина у человека встречается редко, но в Стэнфордском университете в США, где я был пригла¬ шенным профессором, есть собака с подобной мутацией. Если вы захотите увидеть эту собаку, вы должны будете сна¬ чала пройти через несколько барьеров, заполнить соответ¬ ствующие бланки, а также придерживаться всевозможных правил безопасности и предписаний в отношении вашей одежды. Пребывание животного в Стэнфорде обходится на¬ столько дорого, что руководитель группы исследователей вздыхает: dog обходится им дороже, чем postdoc* (исследова¬ тель с недавно полученной степенью). Мы принесли псу мяс¬ ные консервы, до которых тот был большой охотник. И дейст¬ вительно, огромный доберман-пинчер завилял хвостом и был вне себя от радости, после чего у него сначала подко¬ сились задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (рис. 18). Через полминуты он очнулся и принялся за свое любимое лакомство. Мы выскользнули оттуда, закрыв за со¬ бой дверцу, и направились обратно к контрольному пункту. Вдруг я услышал позади себя семенящую поступь, обернулся, и мои глаза встретились с глазами огромного добермана, го¬ лова которого доходила мне до плеча. Он пошел за мной, по¬ тому что хотел еще этого вкусного мяса, и как-то ухитрился открыть дверную задвижку. На интеллект эта самая мутация, судя по всему, никак не влияет. Омонимическое обыгрывание английских слов dog (пёс) и postdoc (постдокторант). 193

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции VI.8 Приступы смеха вне всяких эмоций Один знатный господин привез свою жену в этот город, дабы испросить совета у господ Лё Грана, Дюре и моей скромной особы (врачей), коим следо¬ вало вызнать, отчего женщина без всякой на то при¬ чины плакала и смеялась. Но никто не мог ее выле¬ чить. Мы пользовали ее всевозможными снадобьями, добились же весьма малого. В конце концов он за¬ брал ее в том же состоянии, в каком нам доставил. Амбруаз Паре (1510-1590) В1996 году я работал как Эмиль-Крепелиновский* приглашен¬ ный профессор в институте психиатрии Макса Планка в Мюн¬ хене. Это был ведущий институт в области психиатрии, где научные исследования и лечебная практика существовали в неразрывной связи друг с другом. В ходе обучения врачи-ассис¬ тенты с утра должны были дежурить в психиатрической кли¬ нике, а после обеда работать в лаборатории. Институт был нацелен на изучение депрессии, что совпадало с главной те¬ мой и моих исследований. Мы изучили множество образцов постмортальной мозговой ткани депрессивных больных и убедились, что их стрессовая ось была необычайно активна. Это могло быть основой симптомов депрессии (см. VI.3). Мюн¬ хенский институт занимался анализами крови больных де¬ прессией, и анализы также указывали на гиперактивность стрессовой оси. Приглашение было во всех отношениях по¬ лезным для проводимых мною исследований, к тому же по¬ лучить его было немалой честью, однако отнесся я к этому Почетный статус с именной стипендией в честь Эмиля Вильгельма Магнуса Георга Крепелина (1856-1926), немецкого психиатра, одного из основателей современной психиатрии.

VI.8. Приступы смеха вне всяких эмоций с двойственным чувством. Этот институт был ведущим и при нацистах, но в те времена там сосредоточивались на евгенике и эвтаназии умственно отсталых и душевнобольных. В годы Второй мировой войны в Германии было стерилизовано или умерщвлено более 220 000 больных шизофренией. Психиатри¬ ческий геноцид охватил 73-100% всех психических больных, живших в Германии. Вечером я пришел к отцу и поделился своими сомнения¬ ми: исключительно привлекательное приглашение, но инсти¬ тут с гнуснейшим нацистским прошлым. Он подумал две се¬ кунды и сказал: «Ты должен поехать и показать им, что мы всё еще существуем». Так я и сделал. Обсуждать немецкую окку¬ пацию Нидерландов, холокост и прошлое Института оказа¬ лось не так трудно, как я опасался. Директор Флориан Холс- бёр был швейцарцем, руководителями рабочих групп были люди разных национальностей, и разговорным языком в этом интернациональном институте был английский. Кроме того, немецкие сотрудники сами основательно занялись прошлым своего института. В подвале истории болезни умерщвленных больных с типично немецкой тщательностью приводились в порядок и служили материалом для научных публикаций об ужасной истории института. После своего семинара я встретил в поликлинике жен¬ щину, которую ежедневно, несколько раз в день, безо всякой причины охватывали стереотипные приступы резкого смеха. Самое ужасное, что присущие смеху эмоции при этом совер¬ шенно отсутствовали. Я понимаю, что далеко не сразу придет в голову, что именно может быть причиной такого редкост¬ ного явления, однако осторожно спросил, не может ли это быть «гамартома гипоталамуса»? Незадолго до этого я случай¬ но обнаружил такую аномалию развития в гипоталамусе в одном из препаратов своей амстердамской коллекции образ¬ цов мозга и прочитал об этом всё, что можно. Амстердамский пациент не демонстрировал подобных симптомов. Больных 195

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции с таким редкостным узелком в гипоталамусе, вызывавшим приступы беспричинного смеха, я еще никогда не видел. Но действительно, на томограмме узелок этот был виден позади гипоталамуса, у corporum mamillarium (сосцевидных тел, рис. 17). Узелок не растет, это не опухоль, но аномалия раз¬ вития. Группки нервных клеток на стадии раннего развития не попадают на свое нормальное место в гипоталамусе. Такой узелок вызывает у половины больных эпилептическую актив¬ ность, становящуюся причиной приступов смеха, получивших наименование геластических припадков (от др.-греч. yeXtog — смех). У некоторых больных приступы смеха сменяются рыда¬ ниями. Иногда локальная эпилептическая активность перехо¬ дит в классические эпилептические припадки с судорогами и потерей сознания. Хотя на основании симптомов, при нали¬ чии гамартомы, предположили, что «центр смеха» находится в задней части гипоталамуса, более вероятно, что там активи¬ руется несколько цепей мозга, вызывающих это ненормаль¬ ное поведение. Гамартома может вырабатывать различные гормоны и даже быть причиной преждевременного полового развития. Она может быть также причиной психических проблем у де¬ тей: синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), антисоциального поведения и умственной отсталости. Когни¬ тивные расстройства возникают, вероятно, из-за повреждения corporum mamillarium (сосцевидных тел), имеющих осново¬ полагающее значение для памяти (см. XV.3). Гамартома в ги¬ поталамусе может быть причиной ожирения и внезапных вспышек ярости. Ненормальную выработку гормонов можно лечить медикаментами; при эпилептических припадках и отклонениях в поведении гамартома может быть удалена хирургическим путем или нейтрализована путем локально¬ го облучения. Существуют, однако, и другие причины таких приступов смеха, которые прежде всего следует исключить. Это опухо¬ 196

VI.9- Нервная анорексия — болезнь мозга ли гипофиза и другие опухоли, рассеянный склероз и раз¬ личные нарушения развития мозга. Не часто случается, что, будучи исследователем, поста¬ вишь в клинике правильный редкий диагноз. И я поймал себя на том, что слегка улыбнулся, испытыв соответствующую эмоцию. VI.9 Нервная анорексия — болезнь мозга О каком болезненном процессе здесь идет речь, неиз¬ вестно, но разыгрываться он должен в гипоталамусе. Во французском парламенте обсуждался закон, согласно ко¬ торому побуждение к анорексии должно было караться тю¬ ремным заключением до трех лет и штрафом до 50 000 евро. Закон был нацелен не только на чрезмерно тощих моделей из мира моды, но также на pro-ana-websites, рекламирующие анорексию страницы Интернета, которые, по словам фран¬ цузского министра, распространяют послания смерти. Пред¬ ставители французского мира моды подписали соглашение о надлежащем использовании фотографий топ-моделей и против требования чрезмерной стройности. Британская ассо¬ циация врачей также установила связь между ненормально худыми моделями и возникновением расстройств приема гщщи. И, как сообщают газеты, в Нидерландах была исклю¬ чена из гимназии 16-летняя девушка с анорексией, весившая всег о 21 килограмм. Похоже, все внезапно поверили в миф, что анорексию можно подхватить, стоит только ее увидеть. Как раньше гомосексуализм, анорексию без каких бы то ни было оснований посчитали заразной болезнью (см. IV.4). В обоих случаях никаких доказательств этого не имеется. Миллионы, 197

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции вложенные в английскую разъяснительную кампанию, оче¬ видно, были выброшены на ветер. Конечно, из-за наруше¬ ния приема пищи превращаешься в идеальную вешалку, и тебе открывается путь на подиум, но, с другой стороны, ано¬ рексические модели вовсе не вызывали эпидемии подобных расстройств. Тот факт, что у женщины, ослепшей в девятиме¬ сячном возрасте, к 18 годам развилась классическая anorexia nervosa, также не подтверждает тезиса об опасности лицез¬ рения тощих моделей. Впрочем, вопреки известному мне¬ нию, нет никаких указаний на распространение анорексии. Правда, возросло число женщин, которые осмелились при¬ знаться в нарушении приема пищи, после того как это сде¬ лали принцесса Диана, шведская кронпринцесса Виктория, Джейн Фонда и другие знаменитости. Никто не станет возражать, что анорексия опасное заболе¬ вание. Примерно 5% больных анорексией погибают. 93% боль¬ ных анорексией — женщины. Очевидно, что из-за желания похудеть опасность заболеть выше для мозга, ориентирован¬ ного в направлении фемининности (см. IV.1). В Швеции была разработана когнитивная терапия, когда больных анорекси¬ ей заново учили есть с использованием мандометра. Разуме¬ ется, этот метод не дает никакой информации о причинах болезни. Все симптомы указывают на то, что анорексия — болезнь гипоталамуса. Кроме расстройства приема пищи и потери веса, падает уровень половых гормонов, понижается либидо, сокращается функция щитовидной железы, активизируется работа надпочечников, нарушается водный баланс и сбивает¬ ся ритм день/ночь. Когда женщина сильно худеет, менструаль¬ ный цикл прекращается. Это защитный механизм с колоссаль¬ ным эволюционным преимуществом. Если для женщины нет достаточного количества пищи, безусловно, она не долж¬ на беременеть. Но у 20% женщин с расстройством приема пищи менструация прекращается еще до потери веса. Это 198

Vl.g. Нервная анорексия — болезнь мозга указывает на то, что первичный процесс болезни начался в гипоталамусе. Некоторые симптомы могут оставаться и по¬ сле восстановления веса, такие как нарушения работы щи¬ товидной железы и надпочечников. Но и после достижения нормального веса еще долго может сохраняться чрезмерная сосредоточенность на калориях, точном подборе продуктов питания и всех прочих аспектах еды. Одна больная, уже вы¬ шедшая из острой фазы анорексии, начала составлять кули¬ нарные рецепты для женского журнала. Сохраняющиеся симптомы указывают на то, что болезненный процесс в моз¬ ге всё еще продолжается и что симптомы анорексии выра¬ жаются не только исключительно в потере веса. В отношении многих больных, даже после того как они начали нормально питаться, вопрос, действительно ли болезнь отступила, остает¬ ся неясным. Последний аргумент за локализацию болезненного про¬ цесса в гипоталамусе таков, что все симптомы нервной ано¬ рексии могут проявляться в случае наличия кисты, опухоли или иного дефекта гипоталамуса. Иногда подобное повреж¬ дение гипоталамуса случайно находят при вскрытии больных анорексией. У больной, подвергавшейся длительному пси¬ хиатрическому лечению по поводу anorexia nervosa, через некоторое время стали проявляться и другие симптомы. Ее обследовали более тщательно и обнаружили опухоль в гипота¬ ламусе. Разрозненные наблюдения, разумеется, не доказыва¬ ют, что у всех больных нервной анорексией имеется опухоль гипоталамуса, но из них явствует, что болезненный процесс в гипоталамусе вызывает все симптомы anorexia nervosa и может полностью объяснить картину этой болезни. На позд¬ ней стадии анорексии магнитно-резонансная томография по¬ казывает, что мозг сморщен и может ожидаться широкая шка¬ ла поведенческих и когнитивных расстройств. Какой именно патологический процесс здесь развивает¬ ся, мы не знаем. Однако ясно, что, помимо принадлежности 199

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции к женскому полу, риск заболеть анорексией повышают так¬ же и генетические факторы. Участие в этом некоторых генов нам уже известно. Прямой причиной начала болезни может стать внезапное life-event, очень сильное потрясение. Но воз¬ можно, что факторы, спровоцировавшие начало болезни, действовали гораздо раньше, еще в период формирования мозга плода в утробе матери. Больные могут голодать потому, что испытывают потребность в опиоподобных веществах, которые высвобождаются в мозге и активируют систему воз¬ награждения в стриатуме (полосатом теле, рис. 15). Но соб¬ ственно процесс болезни, на который воздействуют все эти факторы, не является тайной. Я склоняюсь к теории, что здесь мы имеем дело с аутоиммунным процессом. Ибо в кро¬ ви больных анорексией были найдены антитела против хи¬ мических трансмиттеров, которые в гипоталамусе участвуют в регулировании приема пищи и обмена веществ. О каком именно типе патологического процесса идет речь, можно выяснить при исследовании под микроскопом мозга умер¬ ших больных анорексией. Но необходимое для этого вскры¬ тие наталкивается на решительное сопротивление как со стороны лечащих врачей, так и (бывших) пациентов. Одна бывшая пациентка сказала, что абсолютно не верит, что при¬ чиной анорексии могло быть заболевание мозга, потому что теперь она совсем здорова. Логику этого утверждения я не мог понять никогда. К счастью, есть много болезней, которые проходят сами собой. Другая больная и слышать не хотела о заболевании мозга, потому что при анорексии речь идет о том, «как ты распоряжаешься своей жизнью». Словно мозг в этом не принимает участия.

VII. Вещества, вызывающие зависимость VII.i Каннабис и психозы Каннабис утратил свою невинность. Человечество всегда и повсюду употребляло наркотики, но всякое общество и всякая группа предпочитают вполне опреде¬ ленные вещества, часто решительно отвергая употребление прочих. С изумлением услыхал я в 1960-х гг., как некто со стаканчиком спиртного в одной руке и с сигаретой в другой критиковал употребление марихуаны «длинноволосым сбро¬ дом, отлынивающим от работы». Наркотики действуют на мозг, используя свое сходство с веществами, которые сам мозг вырабатывает. Клетки мозга производят ряд веществ, подобных опиуму и каннабису. Никотин, содержащийся в сигарете, действует как химический нейротрансмиттер аце¬ тил холин, а экстази действует через нейротрансмиттеры серотонин, окситоцин и вазопрессин. Кроме того, наркоти¬ ческие вещества изменяют поступление или действие естест¬ венных химических нейротрансмиттеров. Поэтому мозг уже не работает оптимально при прекращении употребления веществ, вызывающих зависимость: возникает крайне не¬ приятное ощущение и охватывает неукротимое желание снова подпасть под воздействие этого стимула. Все наркоти¬ ческие средства действуют прямо или косвенно на дофами- 201

VII. Вещества, вызывающие зависимость новую систему вознаграждения в мозге (рис. 15), с участием или без участия опиатной системы. Обе системы существен¬ ны для эффекта вознаграждения от многих нормальных сти¬ мулов, в том числе и от сексуального поведения. Не случайно кратковременную эйфорию после опиатной инъекции часто описывают в сексуальных выражениях, ведь активируется та же система вознаграждения. Наркотики, таким образом, могут рассматриваться как суррогаты естественного возна¬ граждения, — они используют существующие природные системы мозга. Каннабис с незапамятных времен применяется в рекре¬ ативных, культовых и медицинских целях. Лечебное дейст¬ вие марихуаны впервые было описано в Китае почти 5 000 лет тому назад. И на Западе медицинское применение каннабиса вовсе не новость. Королева Виктория, возможно, применяла каннабис при менструациях как обезболивающее. В послед¬ нее время каннабис снова вышел из-под запрета, и его продук¬ тивная составная часть, дельта-девять-тетрагидроканнаби- нол (Д9-ТНС), выдается по рецепту в аптеках. Как возможные показания к применению ТНС исследуется его обезболиваю¬ щее действие, эффективность при страхах, расстройствах сна, тошноте у раковых больных после химиотерапии, глаукоме (ТНС снижает глазное давление). Марихуана вроде бы умень¬ шает спастичность при рассеянном склерозе, однако контроль¬ ные исследования с ТНС не показали такого эффекта. Канна¬ бис оказывает воздействие на мозг, потому что сами клетки мозга производят каннабисоподобные вещества. Первое из них получило название анандамид. На санскрите ананда озна¬ чает счастье, блаженство. Рецепторы, белки, которые должны передавать послание анандамида клеткам мозга, находятся прежде всего в стриатуме (отсюда чувство блаженства) и моз¬ жечке (этим объясняется развинченная походка после при¬ ема марихуаны), в коре больших полушарий (отсюда возник¬ новение проблем с ассоциированием, обрывочность мыслей 202

VII.1. Каннабис и психозы и спутанность) и в гипоталамусе (этим объясняются наруше¬ ния памяти). В области мозгового ствола, регулирующего кро¬ вяное давление и дыхание, рецепторов нет. Этим объясняет¬ ся, почему передозировка каннабиса, в отличие от опиатов, не бывает смертельной. Качество каннабиса в Нидерландах в настоящее время настолько улучшилось, что разницы между жесткими и мяг¬ кими наркотиками практически не существует. 19-летний Даан Брюл, выдающийся амстердамский гребец, вернулся после неудачи в спортивных соревнованиях; у него началось сильное сердцебиение. Чтобы расслабиться, он выкурил у своей подруги несколько «косяков» и вдруг резко изменился в лице, бросился на кухню, схватил нож и всадил себе в серд¬ це. Он скончался в этот же вечер. Сюзанна, 20-летняя молодая женщина, сильно обкурилась, и у нее развился психоз. У нее начались галлюцинации; в состоянии смертельного страха она была помещена в психиатрическую больницу, где ей по¬ ставили диагноз шизофрения. Шизофрения — нарушение развития мозга, возникающее еще во время нахождения в матке (см. XI.3). Первый психоз возникает, однако, в возрасте 16-20 лет. Так происходит потому, что половые гормоны, на¬ чинающие циркулировать с наступлением половой зрелости, становятся тяжелой нагрузкой для мозга, и это провоцирует появление симптомов шизофрении. То же справедливо и для каннабиса. Вполне возможно, что у подростка, который по¬ сле курения марихуаны в первый раз с симптомами шизоф¬ рении попадает в психиатрическую больницу, спустя не¬ сколько месяцев этот психоз проявился бы и без всякой марихуаны. С другой стороны, есть исследования, показы¬ вающие, что употребление каннабиса вдвое повышает риск появления шизофрении. У больных шизофренией, находя¬ щихся в состоянии ремиссии, употребление каннабиса мо¬ жет привести к рецидиву болезни. Соотношение между упо¬ треблением каннабиса и развитием психозов вызывает 203

VII. Вещества, вызывающие зависимость особый интерес в свете недавнего открытия, что у больных шизофренией активируется собственная каннабиноидная система мозга. Проводятся исследования, не может ли эта система стать новым пунктом приложения лекарственных средств при шизофрении. У взрослых, которые ежедневно в течение ряда лет курят марихуану, не только уменьшенный гипоталамус (существен¬ но для памяти), уменьшенное миндалевидное тело (измене¬ ния в чувстве страха, агрессивности, сексуальном поведении) и нарушение работы волокон в corporis callosi (мозолистом теле, осуществляющем соединение левого и правого полу¬ шарий), у них также более высокая предрасположенность к возникновению психозов. Мы, однако, не знаем, не сущест¬ вовал ли этот признак еще до употребления марихуаны. Вовсе не всякий психоз, возникающий после употребле¬ ния каннабиса, является началом шизофрении. Герард, нидер¬ ландский студент, занимался в Нью-Мексико, в США, боулде- рингом, сложным, без веревки, лазанием по валунам высотой до 5 метров. Вечером у лагерного костра коллеги-скалолазы предложили ему «косяк». После четырех затяжек у него на¬ чались галлюцинации со вспышками света, внезапно ему стало очень тепло, он почувствовал мучительную сухость, особенно горячо было в области сердца, начались нарушения сердцебиения, ноги подкосились, и он дважды терял созна¬ ние. Друзья доставили его в больницу в Эль Пасо. Там он вы¬ слушал не очень ясное объяснение, что у него был bad trip [плохой улёт], и был отправлен обратно. Позднее стало извест¬ но, что днем раньше точно такая же история приключилась с другим любителем боулдеринга. Остаток марихуаны они тогда выбросили. На следующий день у Герарда было чувство, что самые обычные вещи выглядят необычно, мир казался ему нереальным (дереализация), и он чувствовал себя ужас¬ но уставшим. Спустя несколько дней он настолько оправил¬ ся, что решил участвовать в следующем туре боулдеринга. 204

VII.1. Каннабис и психозы Но через месяц, после очень трудного трехдневного тура, вне¬ запно повторились те же симптомы, что и после «плохого улёта», и вновь с дереализацией. Кроме того, у него было чув¬ ство, словно он действует как робот и видит себя со стороны (деперсонализация), он был близок к обмороку и с трудом мог сконцентрироваться. Последнее пугало его больше всего. Ощущение деперсонализации может длиться годами. По воз¬ вращении в Нидерланды были рассмотрены различные при¬ чины этой столь сильной реакции на каннабис. К счастью, это был не классический психоз, похожий на приступ ши¬ зофрении, но скорее всего отравление большой дозой ТНС. Каннабис вблизи от мексиканской границы, вероятно, го¬ раздо крепче, чем в других местах. Указывалось, что в жиро¬ вой ткани ТНС сохраняется очень долго и может высвобож¬ даться при высоких силовых нагрузках. Проблема может заключаться также и в том, что американцы курят pure [чи¬ стый] каннабис, не смешивая его с табаком, из-за чего доза может быть значительно больше. Даже будучи в Амстердаме, они до отказа набивают ТНС в сигарету. Возможно также, что в гашиш что-то впрыснули или туда было что-то добавлено, например ядовитый гербицид или Angel dust [ангельская пыль, фенциклидин]. Всё возможно, но сейчас уже ничего не дока¬ жешь. С Герардом, к счастью, теперь всё отлично. Он вернул¬ ся в университет и на зачетах получил 9,5 баллов из 10 воз¬ можных. Каннабис утратил невинность. Он стал гораздо более крепким и далеко не столь безопасен, как нам всем казалось в 1960-е гг. Для некоторых употребление каннабиса имело ка¬ тастрофические последствия. Но по сравнению с колоссаль¬ ным вредом, который наносят нашему обществу сигареты и алкоголь, каннабис представляет относительно незначитель¬ ную проблему. 205

VII. Вещества, вызывающие зависимость VII.2 Экстази: повреждение мозга после получения удовольствия Прими меня, я наркотик, прими меня, я вызываю галлюцинации. Сальвадор Дали Экстази (xtc), известный сегодня как love drug [наркотик люб¬ ви] или hug drug ]наркотик объятий], был запатентован в 1914 году как средство снижения аппетита. Немало участников домаш¬ них вечеринок и дискотек принимают такую таблетку, одна¬ ко экстази как средство, чтобы расслабиться, может быть очень опасным. В 2009 году девушка, учившаяся на медсест¬ ру, должна была написать работу об экстази. Она не захотела делать это, не опираясь на собственный опыт, и разок по¬ пробовала эту штуку в День рождения королевы. После это¬ го, для надежности, она выпила четыре литра воды. В резуль¬ тате она много дней пролежала в коме, и спустя несколько лет она всё еще страдает от нарушений работы мозга, преж¬ де всего коры больших полушарий. Прием экстази ни в коей мере не обходится без послед¬ ствий для мозга, как давно уже установила пионер в этой области, радиолог д-р Лизбет Ренеман в АМС (Амстердамском медицинском центре), и риск очень велик. После того как вы проглотите таблетку экстази, через 20 минут в мозге вы¬ свобождается значительная порция химических нейротранс¬ миттеров (серотонина, окситоцина и вазопрессина). Устало¬ сти как не бывало, вы чувствуете себя счастливым и готовы заключить в объятия весь мир. Приятное ощущение любви и тесной связи со всеми держится в течение часа. Если гло¬ тать хорошую дозу xtc каждый уик-энд, клетки мозга, выраба¬ тывающие серотонин, разрушаются. Выработка этого нейро¬ 206

Vii.2. Экстази: повреждение мозга после получения удовольствия трансмиттера сокращается, и эффект экстази уменьшается. С каждым разом нужно будет всё больше и больше увеличи¬ вать дозу xtc, чтобы достичь той же степени удовольствия. Растет опасность возникновения таких психических и невро¬ логических проблем, как расстройства настроения, агрессив¬ ность, импульсивность и нарушения памяти. И действитель¬ но, томографические исследования людей, употребляющих xtc, показали длительное снижение активности миндалевид¬ ного тела, гиппокампа, таламуса и коры больших полуша¬ рий — структур мозга, которые, как полагают, причастны к этим проблемам. Последующие исследования подтвердили, что при кратковременном, весьма ограниченном приеме — всего нескольких таблеток на протяжении полутора лет, па¬ мять ухудшается и уменьшается кровоснабжение таламуса и коры больших полушарий. Томография мозга показывает, что из-за воздействия экстази кровеносные сосуды в различ¬ ных участках мозга могут либо продолжительно сужаться, либо расширяться, в зависимости от области мозга. Послед¬ ствием этого может быть инсульт или мозговое кровотечение с длительными и серьезными неврологическими наруше¬ ниями. Если принимать xtc в жару и при этом мало пить, может наступить обезвоживание и внезапный отказ многих внут¬ ренних органов. Иногда мотут происходить нарушения сердеч¬ ного ритма и даже смерть от разрыва сердца. Unity [единство], общественное ответвление Jellinek Preventie, просветительской организации по предотвращению злоупотреблений нарко¬ тиками, с полным основанием советует: «Выпивайте каждый час по стакану воды или изотонического напитка (AfterActivi- ty или Extran), чтобы не обезвоживать организм и не пере¬ греваться». Впрочем, следовало бы добавить, что «пить много воды в сочетании с xtc может оказаться опасным». Экстази на протяжении нескольких часов значительно увеличивает 207

VII. Вещества, вызывающие зависимость выделение вазопрессина (антидиуретического гормона, см. VI.1) из гипофиза, что побуждает почки сохранять всю жид¬ кость, которую вы пьете. Если много пить, может наступить водное отравление, которое способно вызвать серьезное по¬ вреждение мозга. Это как раз то, что случилось с учившейся на медсестру девушкой, желавшей написать работу об экстази: у нее об¬ разовался отёк мозга, проблемы с сосудами и серьезное по¬ вреждение мозга. Через три дня она, шаг за шагом, вышла из комы и впоследствии пережила несколько эпилептиче¬ ских припадков. На томограмме был виден явно выражен¬ ный левосторонний отёк мозга. Девушка первые недели не могла ни разговаривать (повреждение зоны Брока, слева вни¬ зу во фронтальной коре, рис. 7), ни ходить (моторная кора, рис. 21), зрительное поле у нее с одной стороны уменьшилось (зрительная кора, в затылочной доле мозга, рис. 21). Ей были назначены реабилитационные упражнения, сначала каждый день, потом два раза в неделю. Она всё еще не может читать книги и пишет с большим трудом. В разговоре она то и дело подыскивает слова. Расстройство речи проходит очень мед¬ ленно. Всё это стоит больших затрат энергии, и она всё вре¬ мя испытывает усталость. Пока еще нельзя сказать точно, какие функциональные нарушения все-таки сохранятся в результате этой авантюры с экстази, но томограммы пока¬ зывают явные повреждения коры больших полушарий. Сей¬ час, вместо того чтобы писать реферат об экстази, она хочет предостеречь школьников от его употребления и рассказать, насколько опасным может быть сочетание xtc с водой. Ее собственная xtc-party [вечеринка с экстази] позади уже на¬ всегда. 208

VII.3- Злоупотребление наркотиками у политиков VII.3 Злоупотребление наркотиками у политиков Опьянение не что иное, как добровольное безумие. Сенека (ок. IV до н. э.-65 н. э.) При слове зависимость в первую очередь возникает ассоциа¬ ция с людьми запущенными, бездомными, нередко больны¬ ми шизофренией, а злоупотребление наркотиками, например, соотносят с пограничным расстройством личности. Однако Дейвид Оуэн, невролог, и, между прочим, британский министр иностранных дел в 1977-1979 гг., и член Палаты лордов, в своей ошеломляющей книге In Sickness and in Power [В болезни и во власти] ясно показывает, что эта проблематика присут¬ ствует также в высших правительственных кругах, с риском, что злоупотребление наркотиками невольно может реши¬ тельно повлиять на весь ход истории. Подростки часто экспериментируют с таблетками, гал¬ люциногенными грибами, марихуаной и прочими потенци¬ ально опасными веществами. Это кажется нормальной со¬ ставной частью их поведения в период полового созревания (см. V.2). Некоторые мировые политики вынуждены были признаться, что и они в молодости баловались чем-то подоб¬ ным, и часто это многим не нравилось, например в пури¬ танской Америке. Биллу Клинтону в ходе его предвыборной кампании в 1992 году под сильным давлением пришлось при¬ знаться, что он курил марихуану, когда был студентом, но «не вдыхал», добавил он без особой уверенности. Но вот уже и в США стали более терпимыми к грехам молодости. Во вре¬ мя кампании по выдвижению Барака Обамы говорили о его книге Dreams From Му Father [Мечты, унаследованные от отца], гДе он признается, что, будучи «бестолковым тинейджером», нюхал кокаин и курил марихуану. «Я вдыхал, ведь для этого 209

VII. Вещества, вызывающие зависимость я это и делал», — добавил он, бросив камешек в огород Бил¬ ла Клинтона. Открытое признание не принесло ему никаких неприятностей. Джордж У. Буш до своего президентства был алкоголи¬ ком, и это вовсе не ограничивалось пубертатным периодом. Когда ему было 30 лет, он был арестован за езду в нетрезвом состоянии и на два года лишен водительских прав. Во время своей предвыборной кампании в 2000 году он рассказал, что 14 лет назад после празднования своего сорокалетия про¬ снулся с тяжелой головой и с тех пор больше не пил. В этом можно усомниться. В 2002-м Буш смотрел футбольный матч, упал с дивана и был доставлен в госпиталь Джонса Хопкинса в Балтиморе. От одного британского врача Дейвид Оуэн слы¬ хал, что у Буша тогда установили высокий процент алкоголя в крови. Буш отказался отвечать на вопросы относительно предполагаемого употребления кокаина. В алкоголизме Никсона в течение его президентства во¬ обще нет никаких сомнений. Во время инцидента с Северной Кореей в 1969 году, когда был сбит американский самолет-шпи¬ он, Никсон, совершенно пьяный, бешено ругаясь, бегал по кабинету и кричал своему министру иностранных дел Кис¬ синджеру: «Генри, мы сбросим на них атомную бомбу!» Из впоследствии преданных гласности записей на магнитную пленку стало известно, что во время арабо-израильского кон¬ фликта 1973 года Никсон был слишком пьян, чтобы обсуждать ситуацию со своим британским коллегой. Российский пре¬ зидент Борис Ельцин получил повреждения при чуть было не случившейся авиакатастрофе во время посадки самолета в Испании и с тех пор испытывал боли в ноге и в нижней части спины. С 1994 года он употреблял всё больше болеуто¬ ляющих средств и алкоголя. На официальной церемонии в том же году в Берлине в честь ухода последних российских военных частей он был совершенно пьян. В том же году, воз¬ вращаясь из США, самолет Ельцина сделал промежуточную 210

VII.3- Злоупотребление наркотиками у политиков посадку в аэропорте Шэннон в Ирландии. Кабинет министров в полном составе стоял у трапа самолета, чтобы приветство¬ вать российского президента, но Ельцин так и не появился. Он стыл с похмелья. Конечно, алкоголизм не является преимущественным правом мировых лидеров. У американского охотника на ком¬ мунистов сенатора Джозефа МакКарти, сломавшего столько жизней, была тяжелая форма алкоголизма. Это подтвердила его смерть в 1957 году от цирроза печени. Алкоголь, конечно, не единственное средство, используемое мировыми лидера¬ ми в период выполнения ими своих ответственных функций. В 1956-м, во время Суэцкого кризиса, английский премьер- министр Энтони Иден, председательствуя на заседаниях Со¬ вета министров, из-за сильных болей принимал опиоид пе- тидин. Он принимал барбитураты как снотворное и чтобы обрести бодрость. В последние недели перед своей отставкой он просто жил на амфетаминах и не скрывал этого от своего Кабинета. Некоторые лидеры успешно работают, несмотря на пси¬ хические проблемы и злоупотребления наркотиками. Уин¬ стон Черчилль страдал не только тяжелыми депрессиями, у него были гипоманиакальные и маниакальные фазы (см. VI.3), когда он в невероятных количествах поглощал шампанское, коньяк и виски. У Джона Ф. Кеннеди было немало проблем со здоровьем. Он страдал болезнью Аддисона, недостаточ¬ ностью коры надпочечников, и должен был принимать гор¬ мон коры надпочечников кортизол. Во время своей предвы¬ борной кампании он как-то забыл принять свои таблетки кортизола и впал в кому. В 1938 году он попал в автокатастро¬ фу и с тех пор испытывал боли в спине, бороться с которыми помогали инъекции прокаина, три раза в день, а то и чаще. Прокаин — это синтетический заменитель кокаина, который может проникать в мозг и воздействовать на центральную нервную систему. Чтобы расслабиться, Кеннеди прибегал к 211

VII. Вещества, вызывающие зависимость амфетаминам, эффект от которых описывается как восторг и эйфория. Как до президентства, так и будучи президентом, он употреблял также и кокаин. Кеннеди, как говорят, при¬ нимал тестостерон из-за недостаточности коры надпочечни¬ ков, и можно задаться вопросом, в какой степени это могло повлиять на его мачистски-безответственное поведение в инциденте в заливе Свиней на Кубе в 1961 году. С любовница¬ ми в Белом доме он экспериментировал с марихуаной и ЛСД. Кеннеди также принимал снотворное, средства обезболива¬ ния и фенобарбитал, успокоительное. Он получал инъекции изготовлявшейся врачом смеси кортикостероидов (гормоны коры надпочечников) и амфетаминов. Различные врачи да¬ вали ему эти лекарства, не будучи при этом знакомы друг с другом. О Кеннеди говорили, что врачам он изменял больше, чем женщинам. Разве не должны мы предъявлять к тем, кто управляет страной, хотя бы такие же требования, как к тем, кто управ¬ ляет автомобилем или самолетом? Когда мы наконец начнем контролировать употребление алкоголя, наркотиков и ле¬ карств политиками, от которых мы так зависим?

VIII. Мозг и сознание VIII.i Неглект (игнорирование): жизнь наполовину Если там этого нет, то не могу же я это игнорировать. Мы осознаём наше окружение и себя самих. Некоторые струк¬ туры мозга имеют решающее значение для этого осознания: кора больших полушарий, таламус, куда стекается информа¬ ция от наших органов чувств, и белое вещество — нервные волокна между структурами (рис. 19). После инсульта в правом полушарии может быть частично затронуто как самосозна¬ ние, так и осознание окружающего пространства. В некото¬ рых случаях больной не осознает свое левостороннее пора¬ жение и игнорирует как в окружающем пространстве, так и в своем собственном теле всё, что находится слева. Это со¬ стояние обозначают как неглект (игнорирование). Если вы по¬ дойдете слева к кровати больного, он вас не воспринимает, хотя может поворачивать голову и может вас видеть. Читая газету, больной видит только правую сторону. Рисуя часы, кошку или цветок, он изображает только их правую часть. С тарелки он съедает только то, что лежит в ее правой поло¬ вине; если же повернуть тарелку на 180°, он съедает и вторую половину порции. Игнорирование может затронуть и левую часть собственного тела. Тогда свою левую руку или левую 213

VIII. Мозг и сознание Рис. 19. Для сознания важны три здоровые и хорошо функционирую¬ щие структуры мозга, здесь они помечены черным. Слева — здоровая кора больших полушарий. Справа — таламус. Посредине — белое ве¬ щество. где осуществляется связь между корой и таламусом. йену он не воспринимает как свои собственные. Больной не одевает и не моет свою левую сторону и причесывает волосы только справа. В состоянии неглекта больные обычно с поразительной находчивостью и фантазией скрывают странную ситуацию, в которой они находятся, бессознательно изобретая подхо¬ дящие объяснения. Некоторые больные с инсультом ведут себя так, словно находятся не в больнице, а в собственном доме и сами приобрели всю обстановку. Одна больная про¬ должала верить, что левая сторона тела у нее вполне нор¬ мально функционирует и что физически с ней всё в порядке. При этом в ее рисунках вся левая сторона совершенно отсут¬ ствовала. «Если там этого нет, то не могу же я это игнориро¬ вать», — таково было ее объяснение. Если ее просили поше¬ велить левой рукой, она отвечала: «Да, я могу это сделать, но лучше пусть она остается в покое». А когда она утверждала, что с ней всё в порядке, и ее просили сделать несколько ша¬ гов, она тут же придумывала: «Да я с удовольствием, но док¬ тор сказал, что мне нужен покой». У матери нашей хорошей приятельницы в 85 лет случил¬ ся тяжелый правосторонний инсульт, и левая часть тела у 214

VTII.i. Неглект (игнорирование): жизнь наполовину нее была парализована. При этом она оставалась в полном сознании и не утратила ни ясности ума, ни чувства юмора. Она разговаривала с членами семьи, знакомыми и обслужи¬ вающим персоналом совершенно адекватно, если не считать некоторых особенностей. Однажды она рассказала мне, что видела странный сон. Ей приснилось, что у нее появилась третья рука. Я осторожно приподнял ее парализованную ле¬ вую руку и спросил: «Это третья рука?/ — «Нет, — сказала она, — конечно нет, это Кеес». Кеес был ее 55-летним сыном. «Кеес, — спросил я, — а что он здесь делает?» — «Он спит, как всегда, в постели со мною, — сказала она (абсурд, я прекрас¬ но знал эту семью), — но сегодня ночью он мне был нужен, и я никак не могла его добудиться. То же самое было и про¬ шлой ночью, — продолжала она, — когда здесь спала Китти (подруга ее дочери, которая посещала ее почти каждый день и к которой она была сильно привязана), и она тоже не про¬ снулась», — добавила она явно с упреком. Потом она неожи¬ данно попросила меня дать ей попить и перешла ко всяким житейским делам, которые хотела уладить. Фантазирование больных в состоянии неглекта следует одному общему принципу. Если мозг не получает обычной информации, он сам начинает выдавать информацию, что¬ бы заполнить пробелы. Если в поврежденный мозг не по¬ падает нормальная информация, там возникают всякие нелепые истории. Мозг сам вступает в действие при отсутст¬ вии информации от органов слуха, зрения, из памяти или от членов собственного тела (см. XI.4, 5). Бессознательно закрывать наши маленькие провалы памяти для нашего мозга — в том числе и в нормальном состоянии — обычное повседневное занятие. Мы убеждены при этом, что опреде¬ ленные события произошли точно так, какими они сохра¬ нились в нашей памяти. Именно так мы описываем их под присягой в суде, но наш мозг всего лишь измыслил эту исто¬ рию, чтобы из воспринятых отрывочных фактов сформи¬ 215

VIII. Мозг и сознание ровать подходящее целое, — со всеми вытекающими послед¬ ствиями. VIII.2 Кома и смежные состояния Было так, словно его покинули дважды: сначала его собственный мозг, а потом люди, которые сто знали. Ибо к нему никто не приходит. Берт Кейзер. Onverklaarbaar Bewoond [Необъяснимое жилище]. 2010 В связи с проблемами, связанными с прекращением жизни, постоянно заходит речь о неврологических понятиях, нуж¬ дающихся в разъяснении. Кома — состояние, в котором боль¬ ной не реагирует на внешние раздражения и из которого его невозможно вывести. Причиной комы может быть повреж¬ дение коры больших полушарий, таламуса, связей между этими двумя структурами мозга (рис. 19) или мозгового ство¬ ла (рис. 20), активирующего кору больших полушарий и та¬ ламус. Кома может быть вызвана также нарушением обмена веществ в мозге или же наркотиками и алкоголем («допить¬ ся до комы»). Некоторые выходят из комы. Так случилось с молодым человеком, который после хмельной вечеринки с друзьями налетел на высокой скорости на бетонный пилон виадука и пролежал шесть месяцев в коме. Уже вели пере¬ говоры с его семьей о том, чтобы рассматривать его как до¬ нора и использовать его почки для трансплантации. Близкие, однако, надеялись, что смогут вступить в контакт с ним, и от¬ казались. И они были правы, потому что он вышел из комы и закончил Высшую инженерную школу. Он уже не блистал в математике, как до этого печального происшествия, но у него не было впоследствии никаких осложнений. Он полу¬ 216

VIII.2. Кома и смежные состояния чил хорошую должность, имел детей и сейчас уже дедушка. Но далеко не всегда всё бывает так хорошо. Очень часто выхо¬ дят из комы с остающимися серьезными повреждениями моз¬ га. Кома может также превратиться в устойчивое состояние. Вегетативное состояние Ствол головного мозга (рис. 20) регулирует функции, имею¬ щие решающее значения для жизни: дыхание, работу сердца, температуру тела, смену сна и бодрствования. Здесь находят¬ ся также рефлекторные центры кашля, чиханья и рвоты. Если остальной мозг больше не действует, но ствол мозга не затро¬ нут, человек продолжает дышать. Это трагическое состояние нас тупает у пациента, который после тяжелого повреждения мозга выходит из глубокой комы, открывает глаза, однако после этого не постепенно выздоравливает, а продолжает жить как растение. Подобное состояние характерно также для последней стадии болезни Альцгеймера. Больные лежат в позе младенца в утробе матери, кора больших полушарий больше не действует, и они никак не реагируют на свое окру¬ жение (рис. 30). Кора головного мозга нужна, чтобы мы мог¬ ли думать, слышать, говорить, переживать эмоции и двигать конечностями. В состоянии coma vigile [комы бодрствующей], или вегетативном состоянии, функции мозгового ствола не затронуты, тогда как остальная часть мозга, и прежде всего кора больших полушарий, не функционирует. Большинство пациентов по прошествии нескольких недель постепенно выходят из такого вегетативного состояния, но если кора по¬ вреждена необратимо, приходится говорить об устойчивом вегетативном состоянии. Такие пациенты не нуждаются в аппа¬ ратах искусственного дыхания, они дышат самостоятельно, У них нормально работает сердце, и, согласно классическому определению, они не мертвые, и живые. Они могут держать 217

VIII. Мозг и сознание Рис. 20. Головной мозг, вид снизу. В стволе мозга (1) регулируются ды¬ хание, сердцебиение, температура, смена сна и бодрствования. Обоня¬ тельная система состоит из: (2) обонятельной луковицы (bulbus olfacto- rius), (3) обонятельного нерва (nervus olfactorius) и (4) крючка, коркового обонятельного центра системы (uncus). Также видны: (5) перекрест зрительных нервов (оптическая хиазма), (б) сосцевидные тела (corpora mamillaria) и между ними (7) гипофиз. 218

VIII.2. Комя и смежные состояния глаза открытыми, они стонут, издают звуки, как будто плачут или смеются, но не испытывают при этом вообще никаких эмоций. Для окружающих они кажутся живыми, однако у них нет никаких телесных реакций, по которым можно было бы судить, что они хоть в какой-то степени обладают способно¬ стью осознавать себя и окружающую обстановку. Из-за того что они кажутся живыми и на лице у них порой можно видеть гримасу и слышать их смех или всхлипы, для семьи непрео¬ долимо трудно согласиться с тем, что такой больной пребы¬ вает в вегетативном состоянии, что по отношению к нему следует говорить не о сознании, а о смерти мозга. Такая же чудовищная проблема встает перед родителями новорож¬ дённого младенца, испытавшего сильное мозговое кровоте¬ чение. Ребенок выглядит совершенно обычно, в то время как от большей части мозга уже ничего не осталось. Пациентам, находящимся в вегетативном состоянии, можно с помощью искусственной подачи пищи и жидкости годами поддерживать жизнь, как это известно на примере Терри Шайвоу. В 1990 году она впала в вегетативное состояние. Ее муж и законный опекун не хотел, чтобы ей продолжали поддерживать жизнь, но ее родителям удавалось в течение многих лет препятствовать эвтаназии. В 1998-м дело было передано в суд и при непрерывном бряцании оружием пере¬ ходило из одной судебной инстанции в другую, притом что движение Pro-life (В защиту жизни], устраивая демонстрации, оскорбляло ее мужа, называя его убийцей. Поразительно, ибо многие сторонники этого движения выступают за смерт¬ ную казнь, и само это движение имеет на своей совести не¬ сколько убийств! Через семь лет все-таки удалось дать ей уме¬ реть, после того как по решению судьи питательный зонд был удален. Последующее вскрытие со всей ясностью пока¬ зало, что от коры больших полушарий почти ничего не оста¬ лось и что в течение всего этого времени не было никаких признаков человеческого существования. В Италии Элуана 219

VIII. Мозг и сознание Энгларо находилась в коме с 1992 года. В результате автока¬ тастрофы у нее была необратимо повреждена кора головно¬ го мозга. Через 7 лет ее отец начал юридическую борьбу за прекращение искусственного питания, также и потому, что его дочь в свое время говорила, что не хотела бы продолжать существовать как растение. В ноябре 2008 года Верховный суд Италии подтвердил вынесенное в июле решение апелляци¬ онного суда о согласии на прекращение искусственного пи¬ тания, что было весьма примечательным вердиктом, посколь¬ ку в Италии эвтаназия запрещена. Элуана была переведена в частную клинику, где ей хотели дать умереть, но Ватикан и правительство попытались этому воспрепятствовать. «Оста¬ новить руку убийцы», — прозвучала ожидаемая реакция кар¬ динала, курирующего вопросы здравоохранения в Ватикане. Декрет правительства Берлускони, пытавшегося предотвра¬ тить смерть Элуаны, не был подписан президентом, и Берлус¬ кони попытался протащить декрет через парламент. К счастью для непосредственно заинтересованных, ему не удалось сде¬ лать это достаточно быстро, и через несколько дней после удаления зонда Элуана скончалась. В Нидерландах жизнь в условиях перманентного веге¬ тативного состояния не рассматривается как человеческое существование. Поэтому поддержание жизни таких людей считается медицински бессмысленным, и, по договоренно¬ сти с семьей, в большинстве случаев принимается решение о прекращении поддержания жизни. Поскольку дело касает¬ ся прекращения медицински бессмысленного обслуживания, формально речь не идет об эвтаназии. Однако и в Нидерлан¬ дах есть пациенты, которые долго пребывают в состоянии комы. Позорно, что через Интернет злоупотребляют отчая¬ нием убитой горем семьи. Так, организация CWUBS (Сота Wake Up Brains Stimulations [Стимуляции пробуждения мозга от комы]) предлагает терапию более чем за 10 000 евро, яко¬ бы способную вывести человека из стойкого вегетативного 220

VIII.2. Кома и смежные состояния состояния. Но и за 100 000 евро пациентов с необратимо по¬ врежденной корой больших полушарий нельзя вывести из состояния вегетативной комы, и единственно, кто извлекает пользу из такой терапии, это сама же CWUBS. Синдром изоляции Через мозговой ствол вниз идут нервные волокна, управляю¬ щие мышцами нашего тела, а наверх, к коре больших полу¬ шарий, восходят пути ощущений и боли. Противоположным вегетативному состоянию является синдром запертого внут¬ ри, синдром изоляции. У таких больных повреждение в глуби¬ не мозгового ствола вызывает полное отделение головного мозга от спинного мозга. Головной мозг совершенно невре¬ дим, и больной находится в полном сознании. Но он лишен возможности показать это окружающим, потому что он пол¬ ностью парализован. Он способен всё понимать, видеть, осо¬ знавать, но не может ничем пошевелить и не в состоянии разговаривать. Он может лишь смыкать и размыкать веки и двигать глазами. Парижский журналист Жан-Доминик Бобй в 1995 году перенес инсульт и в течение двадцати дней на¬ ходился в коме. После этого с ним стало возможно общаться посредством того, что ему читали алфавит, и он мигал, когда слышал нужную ему букву. Так, буква за буквой, он написал книгу Le scaphandre et le papillon [Скафандр и бабочка], из чего ясно, что он полностью осознавал и себя самого, и свое окру¬ жение, и то бедственное положение, в котором он находил¬ ся. В 2007 году по его книге был снят впечатляющий фильм под тем же названием. В одной из сцен фильма читают эпи¬ зод из романа Дюма Граф Монте-Кристо (1844), где описыва¬ ется заболевание месьё Нуартье де Вильфора, после апоплек¬ сического удара страдающего синдромом запертого внутри. Он не в состоянии говорить, не может пошевелить ни рукой, 221

VIII. Мозг и сознание ни ногой и всё же движениями глаз и век предотвращает от¬ равление и нежеланную свадьбу. Недавняя история — случай с Ником Чизхолмом из Новой Зеландии, который в 2000 году во время матча регби потерял сознание. Сначала казалось, что это простое сотрясение мозга, но потом у него было не¬ сколько эпилептических припадков и инфаркт ствола мозга. Думали, что он находится в коме, пока его мать и подруга не стали повторять, что он сознает всё, что вокруг него проис¬ ходит. Так оно и было, это оказался синдром запертого внутри, от которого он все-таки излечился. Семья часто узнаёт рань¬ ше, чем врач, что контакт якобы с коматозным больным все- таки существует, но, увы, еще чаще, чем врач, она ошибочно полагает, что поддерживает контакт с больным, находящим¬ ся в коме. Смерть мозга До того как мы вступили в эру трансплантации, поставить диагноз мёртв было вовсе не сложно: если сердце не бьется и дыхание отсутствует, врачу ясно, что назад путь отрезан. Минуту-другую врач может позволить себе сомневаться, но тут же необратимость процесса становится для него очевид¬ ной. Иногда, правда, случалось, что засыпанного лавиной и замерзшего лыжника, который не дышал и у которого не билось сердце, всё же удавалось вновь вернуть к жизни. Оди¬ ночные случаи мнимой смерти исключительно редки и по¬ этому хорошо известны. Король Франции Людовик IX в ходе собственных похорон в 1244 году задвигался в гробу во время траурной мессы. Похороны были отсрочены, король опра¬ вился от своей болезни, затеял Крестовый поход в Египет и с лихвой возместил смерти убытки, которые нанес ей перед этим. По преданию, во Франции, чтобы устранить сомнения 222

VIII.2. Комп и смежные состояния относительно мнимой смерти, существовала профессия сго- que-mort, человека, который должен был сильно укусить умер¬ шего за большой палец ноги, дабы удостовериться, что тот действительно помер. Несколько лет тому назад в Нидерлан¬ дах случилась ошибка при установлении смерти. Домашний врач констатировал смерть 83-летней женщины. Когда слу¬ жащие похоронного бюро подняли тело, лежавшее на полу ванной комнаты, оно тихо сказало: «Ой!» Со старушкой потом всё было в порядке, чего не скажешь о докторе. С того момента, когда пациента с тяжелым повреждени¬ ем мозга подключают к аппарату искусственного дыхания, классический диагноз смерть уже не имеет места, потому что работа сердца и дыхание поддерживаются искусственно, при¬ том что человек находил ся без сознания или же его мозг мертв. Это может продолжаться бесконечно. Так, израильский экс¬ премьер Шарон после тяжелого инсульта с 2006 года лежит, подключенный к аппарату искусственного дыхания. Его сы¬ новья следят, чтобы дыхание не отключали. Вместо диагноза смерть в подобных случаях говорят о диагнозе смерть мозга. Для диагноза смерть мозга вначале использовалось опре¬ деление: «необратимое отсутствие всех функций мозга». Одна¬ ко мозг у четверти всех пациентов с диагнозом смерть мозга всё еще вырабатывает антидиуретический гормон вазопрес- син. Этот гормон заботится о том, чтобы почки реабсорби- ровали из мочи многие литры воды в день (см. VI.1). Если мозговые клетки мертвы, это сразу же покажет соединенный с катетером прикроватный мочеприемник. В этом случае в него будет поступать 10-15 литров водянистой мочи в сутки. У пациентов со смертью мозга, у которых мозговые клетки, вырабатывающие вазопрессин, не затронуты, в мочеприем¬ нике будет собираться не более 1,5 литра концентрирован¬ ной мочи в сутки. У таких пациентов могут быть активны и Другие группы мозговых клеток, но эти клетки не способны 223

VIII. Мозг и сознание внести вклад в восстановление сознания. Впоследствии для смерти мозга было принято определение в соответствии с критериями Гарварда (знаменитого американского универ¬ ситета, сформулировавшего эти критерии): необратимое от¬ сутствие реакции зрачков на свет, отсутствие реакций моз¬ гового ствола и постоянное отсутствие высших функций мозга, таких как познание и сознание. Последнее, собственно, не что иное, как логическое обращение кредо Декарта «cogito, ergo sum» |«мыслю, следовательно существую»]. Если вы не можете мыслить, потому что ваш мозг более не работает, то как личность вы больше не существуете. Трансплантация Установить смерть мозга важно и в случае пересадки органов. Совет по здравоохранению считает, что, помимо детального обследования в соответствии с вышеупомянутыми крите¬ риями, необходимо убедиться в отсутствии электрической активности и отсутствии кровотока в мозге. Наконец, следу¬ ет на некоторое время прервать искусственное дыхание, что¬ бы точно установить, что спонтанное дыхание отсутствует. Всё это придает дополнительную уверенность в том, что у потенциального донора для трансплантации органов дейст¬ вительно можно констатировать смерть мозга. Если все эти условия полностью соблюдены и наличествует донорский паспорт, тогда можно осуществлять трансплантацию орга¬ нов. Поскольку пациент с умершим мозгом лишен осознания своего тела, передающиеся через спинной мозг рефлектор¬ ные реакции не могут интерпретироваться как ощущение боли от действий ножа хирурга, изымающего органы для последующей трансплантации. Это легко сказать, но для хи¬ рурга, который видит, что тело реагирует на его манипуля¬ 224

VIII.3- Ключевые для нашего сознания структуры мозга ции, дело выглядит совершенно иначе. В Англии подобные процедуры производятся с обезболиванием. Нидерландская ассоциация анестезиологов считает это абсурдом, и с научной точки зрения она совершенно права. Но анестезия применяет¬ ся не ради пациентов со смертью мозга, она ограждает от этих неприятных явлений самих хирургов-трансплантологов. VIII.з Ключевые для нашего сознания структуры мозга Кора больших полушарий, таламус и функцио¬ нальные связи между этими областями мозга являются решающими для нашего сознания. Различают два аспекта сознания. Прежде всего мы осознаём наше собственное окружение. Строительные элементы для это¬ го существуют в каждом живом организме. Даже однокле¬ точные организмы приближаются к пище и отдаляются от ядовитых веществ и таким образом знают, что происходит в их непосредственном окружении. Но, разумеется, здесь и речи не может быть о какой-либо степени сознания, как мы его понимаем. Для этого нужно дойти до последних ступеней лестницы эволюции. На втором месте находится самосознание, присущее, безусловно, не единственно человеку; и у живот¬ ных, и у младенцев наличие самосознания устанавливается с помощью зеркального теста. Можно думать, что самосозна¬ ние хорошо развито и у других животных и является основой сложных социальных связей. Некоторые шимпанзе, орангу¬ таны и, возможно, также гориллы способны узнавать себя в зеркале. Дельфин может видеть в зеркале, что на его тело нанесена метка, и человекообразная обезьяна может перед 225

VIII. Мозг и сознание зеркалом стереть у себя с лица мазок краски, узнавая себя в зеркале, точно так же как ребенок в возрасте от года до двух. Азиатский слон также может узнавать себя в зеркале доста¬ точно больших размеров, рассматривать свое ухо и заметить, что у него на голове нанесена метка, как это показал Франс де Ваал. Узнают себя в зеркале не только млекопитающие. Сорока может узнавать себя в зеркале, как выяснилось из эксперимента, в котором птице под клювом поместили на¬ клейку, которую она не могла увидеть без зеркала. Некоторые структуры мозга имеют ключевое значение для сознания. Это кора больших полушарий, таламус и функ¬ циональные связи между этими областями мозга (рис. 19). Если кора головного мозга или связи с нею разрушены, но функции мозгового ствола не затронуты, так что дыхание, кровяное давление и температуру тела пациент поддержива¬ ет самостоятельно, о наличии сознания говорить не приходит¬ ся. Пациент в состоянии вегетативной комы. Такие пациенты не нуждаются в аппаратах искусственного дыхания, и сердце работает у них совершенно нормально. Они могут открывать и закрывать глаза, стонать, принужденно плакать и иногда даже принужденно смеяться. Ритм день/ночь также поддер¬ живается стволом мозга (рис. 20). Они кажутся бодрствующи¬ ми, но при этом не обнаруживают никаких телесных реак¬ ций, которые хоть в какой-то степени свидетельствовали бы о том, что они осознают свое окружение или себя самих. Кора больших полушарий необходима для наличия сознания, но ее недостаточно для того, чтобы осознавать раздражения от органов чувств или от нашего тела, которые через таламус приходят в кору головного мозга. Во время наркоза световые раздражения через 100 миллисекунд попадают в зрительную кору, но мы их не осознаём. Существуют исследования, кото¬ рые показывают, что устное обращение, музыка и шум моря могут оказывать влияние на пациента, даже если он нахо¬ дится под наркозом, однако они проходят мимо его сознания. 226

VIII-3- Ключевые для нашего сознания структуры мозга При неповрежденном сознании кора больших полушарий, куда приходит раздражение, должна иметь возможность актив¬ но взаимодействовать с другими областями мозга, что при наркозе невозможно. Для нормального состояния сознания необходим также неповрежденный таламус (рис. 2, 19). Таламус находится в центральной части мозга и играет ключевую роль в нашем сознании, потому что сюда поступает информация от всех органов чувств (за исключением обоняния, см. рис. 20) и здесь же переключается для отправления в кору больших полуша¬ рий. Повреждение таламуса вызывает нарушение сознания. С другой стороны, известен случай возвращения сознания в результате электростимуляции таламуса. 38-летний мужчина после несчастного случая 6 лет находился в состоянии мини¬ мального сознания, на грани комы. Время от времени он мог общаться с другими с помощью движений глаз или пальцев, но не мог говорить. Ему были с двух сторон имплантирова¬ ны электроды в таламус, и в течение 48 часов с начала элек¬ тростимуляции он пришел в себя. На протяжении последую¬ щих 6 месяцев стимуляции у него улучшились внимание, реакции на указания персонала, владение частями тела и речь. С научной точки зрения это захватывающий эксперимент. Но остается большой вопрос, сможет ли после предпринято¬ го вторжения вести достойную человеческую жизнь пациент, получивший в результате несчастного случая столь значи¬ тельное повреждение мозга. Моральная дилемма состоит в том, что благодаря электростимуляции таламуса он стал осо¬ знавать не только окружающую обстановку, но и себя само¬ го и то ужасное состояние, в котором он оказался из-за по¬ вреждения мозга в результате несчастного случая. 227

VIII. Мозг и сознание VIII.4 Значение для нашего сознания функциональных связей между мозговыми структурами Из реакций вегетативного пациента следовало, что он должен располагать, по крайней мере, остатком высших функций мозга, способностью к умственному восприятию. Некоторые области мозга, такие как кора больших полуша¬ рий и таламус, имеют ключевое значение для нормально функционирующего сознания (рис. 19, 20). Для существова¬ ния сознания эти области и связь между ними должны быть не только неповрежденными, но и хорошо сообщаться друг с другом. Так, с помощью функциональной томографии мож¬ но видеть, что у больного в состоянии вегетативной комы всё еще действуют части коры головного мозга. И резкое бо¬ левое раздражение всё еще может активировать мозговой ствол, таламус и первичную сенсорную кору (рис. 21) вегета¬ тивного пациента. Но эти области остаются функционально разъединенными с областями мозга более высокого порядка, которые необходимы, чтобы осознавать эго болевое раздра¬ жение. Таким же образом у пациента в вегетативном состоя¬ нии сильный звук воздействует на слуховую сенсорную кору, но из-за функционального разъединения не достигает обла¬ стей мозга более высокого порядка, которые необходимы для осознания слухового раздражения. Нейронная актив¬ ность в первичной сенсорной или слуховой коре необходи¬ ма, но не достаточна для процесса осознания. Для этого нуж¬ на функциональная связь с нейронной сетью, образуемой префронтальной и латеральной теменной корой головно¬ го мозга (фронтопариетальная мозговая система). Выведе¬ ние пациента из вегетативного состояния сочетается с вос¬ 228

VIII.4- Значение для нашего сознания функциональных связей... становлением функциональной связи компонентов этой системы. Исследователям из Кембриджа и Льежа удалось с помо¬ щью функциональной томографии сделать ряд поразитель¬ ных наблюдений. Сначала это была 23-летняя женщина, уже 5 месяцев находившаяся в вегетативном состоянии после несчастного случая. Дтя человека в таком состоянии у нее были крайне незначительные повреждения мозга. Если с ней заговаривали, то височная доля коры (gyrus temporalis medius, средняя височная извилина, и gyms temporalis superior, верх¬ няя височная извилина, рис. 21) у нее активировалась, как у здорового человека. Двусмысленные предложения активи¬ ровали речевую зону Брока (рис. 7) в нижней лобной изви¬ лине левого полушария. Если ее просили обойти все комна¬ ты своего дома, активировались области мозга, ответственные за пространственную ориентацию и моторику (gyms parahip- pocampalis, извилина парагиппокампальная, рис. 25), темен¬ ная (рис. 1) и латеральная премоторная кора (рис. 21). Если ей предлагали играть в теннис, это активировало область мотор¬ ной координации (дополнительную моторную область). Впо¬ следствии подверглись исследованиям 54 человека, находив¬ шиеся в коме вследствие тяжелых повреждений мозга (31 из них в минимальном сознании). У пятерых из них в ответ на команду можно было видеть явные изменения в мозге. Четве¬ ро из этих пяти находились в вегетативном состоянии. Хотя из-за изменений активности кажется, что пациенты менталь¬ но осознавали и внешнее окружение, и самих себя, остается вопрос, какова была здесь степень сознания. Исследования, однако, продолжались. Исследовался молодой человек 29 лет, находившийся в вегетативном состоянии. Ему задавали про¬ стые вопросы: «Твоего отца зовут Томас?» или: «У тебя есть братья?» Он мог также ут вердительно или отрицательно отве¬ чать на вопросы, представляя, что он либо проходит по дому, либо играет в теннис. По изменениям мозговой активности 229

VIII. Мозг и сознание Рис. 21. (1) Первичная сенсорная кора; (2) слуховая кора; (3) моторная кора; (4) зрительная кора. А также: (5) gyrus temporalis medius (средняя височная извилина); (6) gyrus temporalis superior (верхняя височная извилина) и (7) премоторная кора. было видно, что на пять из шести вопросов он ответил правиль¬ но. Из его реакций вытекало, что у него сохранялся некий остаток высших функций мозга, а именно когнитивных (спо¬ собности мышления). У обеих групп, которые описывались как пациенты в вегетативном состоянии или в малом сознании, предполагается наличие регистрируемой активности на элек¬ троэнцефалограмме (ЭЭГ) и сохранного кровоснабжения моз¬ га в отдельных еще действующих областях. Таким образом, это совершенно другая ситуация, чем смерть мозга, когда о по¬ добной активности и речи быть не может. Но можно ли при 230

VIII-4- Значение для нашего сознания функциональных связей... этом говорить о какой-то форме сознания, когда человек осо¬ знаёт собственную ситуацию, для чего имеет решающее зна¬ чение коммуникация между здоровыми областями мозга, остается неясным. Независимо от этого, конечно, остается вопрос, захотите ли вы продолжать жить в такой ситуации. При эпилептических припадках, называемых отсутст¬ вие, это короткие эпизоды продолжительностью 5-10 секунд, когда больной пристально смотрит перед собой, не реагиру¬ ет на обращение, часто моргает и чмокает. Сознание при этом изменено, и в фронтопариетальных (лобной и теменной) об¬ ластях (рис. 1), ключевых для сознания, активность резко снижена. При комплексных парциальных эпилептических при¬ падках больной не теряет сознания, но из-за его изменения не реагирует на обращение. В случае комплексной парциаль¬ ной эпилепсии височной доли больные могут в течение не¬ скольких минут не реагировать на обращение, и у них наблю¬ даются непроизвольные движения рук и рта. Здесь также можно заметить резкое снижение фронтопариетальной ак¬ тивности. При эпилепсии височной доли, при которой боль¬ ной не теряет сознания, изменения активности в коре голов¬ ного мозга не происходит (см. XVI.8). Независимо от того, имеет место функциональное разоб¬ щение фронтопариетального комплекса или нет, существует различие между вегетативным состоянием и ситуацией, ко¬ торую называют минимальным сознанием. При вегетативном состоянии следует говорить о разобщении. В состоянии мини¬ мального сознания речь и комплексные акустические стиму¬ лы — как показывают исследования с помощью функциональ¬ ной и позитронно-эмиссионной томографии — вызывают общую активацию сети, существенной для сознания. Из это¬ го следует, что у таких больных в принципе может быть за¬ действована вся сеть, так же как у человека с минимальным сознанием, которого удалось привести в состояние бодрство¬ вания путем электрической стимуляции электродов, имплан¬ 231

VIII. Мозг и сознание тированных в таламус. Утверждалось, что музыка и электро¬ стимуляция нерва руки (nervi mediani, срединного нерва) так¬ же могут способствовать скорейшему выведению пациентов из состояния минимального сознания, но здесь явно не хва¬ тает контролируемых исследований и никаких убедительных результатов пока не имеется. VIII.5 Введение в заблуждение и потеря самосознания Наше Я — весьма неверный партнер нашего тела и делается ему чужим, если представится более выгодная возможность. Виктор Ламме. Свободной воли не существует. 2010 После инсульта в правом полушарии мозга могут быть за¬ тронуты как самосознание, так и осознание окружения. При этом во многих случаях человек не осознает, что левая часть тела у него парализована и что он не воспринимает и игно¬ рирует всё то, что находится слева, как в его собственном теле, так и в его окружении. Это состояние обозначают как неглект (игнорирование, см. VIII. 1). Для самосознания необходима комбинация чувственных ощущений в невредимой коре головного мозга. Для восприя¬ тия определенной части тела как своей собственной огромное значение имеет моторная кора. В ней интегрируется информа¬ ция от различных органов чувств: зрения, слуха, вестибулярно¬ го аппарата, а также от мьгшц, связок, суставов (проприоцепция) и осязания. Премоторную кору можно обмануть следующим приемом. Поместите на стол резиновую руку вместо своей 232

VIII.5. Введение в заблуждение и потеря самосознания собственной, которую положите под крышку стола, так что¬ бы ее не было видно. Если тогда кто-нибудь станет кисточкой или ваткой синхронно поглаживать обе руки, и резиновую, и вашу собственную, то ваш мозг постепенно соединит ви¬ димость поглаживания резиновой руки с поглаживанием вашей собственной руки. Секунд через 10 вы начнете вос¬ принимать резиновую руку как свою собственную. Если те¬ перь кто-нибудь неожиданно ударит по резиновой руке, вы вздрогнете. Очевидно, для иллюзии, что резиновая рука — ваша собственная, решающим является сочетание тактиль¬ ного ощущения (от собственной скрытой руки) и визуальной информации (от искусственной руки). Одновременно с воз¬ никшей иллюзией можно наблюдать при помощи функцио¬ нальной томографии активность премоторной коры и моз¬ жечка. Чувство, что нам принадлежит та или иная часть тела, как кажется, в конце концов основано исключительно на активности нескольких групп нейронов в нескольких специ¬ фических областях мозга. Самосознание при различных обстоятельствах выпадает полностью или частично. Примерно 10% заболевших бо¬ лезнью Альцгеймера на ранней стадии болезни не осознают начала ослабления умственной деятельности. С развитием болезни процент увеличивается. Явление носит название анозогнозии (ос — отрицательная приставка, voooc — болезнь, yvcoaeiv — сознавать). Обычно проявления болезни замечает близкий человек и решает, что необходимо обратиться к врачу. Анозогнозия сочетается с уменьшением активности gyri angularis (угловой извилины), лежащей вверху и сзади теменной доли (рис. 27). Здесь интегрируется информация от органов чувств, поступающая от тела и от внешнего окру¬ жения, так что эта область имеет особенно большое значение Для самосознания. При болезни Альцгеймера более всего по¬ вреждается именно эта часть коры головного мозга. 233

VIII. Мозг и сознание О нарушении работы этой же области мозга следует го¬ ворить и в связи с чувством выхода из собственного тела в околосмертном состоянии (см. XVII.3). При этом осознание всего тела нарушено из-за того, что кислородная недостаточ¬ ность в угловой извилине (gyrus angularis) тормозит интегра¬ цию чувственной информации тела, в том числе и от вести¬ булярного аппарата. Расширяя опыты с искусственной рукой, шведский иссле¬ дователь Хенрик Эрссон в ходе дальнейших экспериментов сумел вызвать чувство выхода из собственного тела, исполь¬ зуя видеокамеры и очки виртуальной реальности. Он давал испытуемым очки с двумя маленькими встроенными видео¬ экранами, которые принимали изображения от двух видео¬ камер, установленных позади испытуемых. Таким образом испытуемые смотрели на себя со спины и получали впечат¬ ление, что находятся позади самих себя. Эрссон касался па¬ лочкой груди испытуемого и одновременно делал подобное движение перед камерой за спиной испытуемого в том мес¬ те, где стояло его виртуальное тело. У испытуемого это порож¬ дало иллюзию, что он сам находится в этом виртуальном теле и смотрит на свое собственное тело как на тело кого-то дру¬ гого. Если на виртуальное тело замахивались молотком, ис¬ пытуемый реагировал так, как если бы молотком замахива¬ лись на него самого. Вызванная испугом реакция защиты от нападения на виртуальное тело сопровождалась изменением проводимости кожи собственного тела, что указывает на воз¬ никновение эмоции. Олаф Бланке проводил в Швейцарии сопоставимые эксперименты с голографической компью¬ терной стимуляцией. После выключения видео он завязывал участникам глаза и просил их снова стать на то место, на ко¬ тором они стояли до этого. Тот, кто в ходе эксперимента ис¬ пытал ощущение выхода из собственного тела, возвращался на то место, где стояло его виртуальное тело. Самосознание, таким образом, вовсе не метафизический конструкт. Мозг 234

VIII.5- Введение в заблуждение и потеря самосознания постоянно конструирует чувство, что наше тело является на¬ шим, на основании сенсорной информации от мышц, суста¬ вов, зрения и осязания. Введете в заблуждение нашего сознания может также при¬ меняться для лечения пациентов с хроническими фантомны¬ ми болями. Фантомная боль может возникнуть после ампу¬ тации руки или ноги. Выходец из Индии невролог Вилайанур Рамачандран установил, что причиной боли становится кон¬ фликт в мозге такого пациента: всякий раз, когда он хочет сделать движение рукой, в мозг приходит обратный сигнал, что это невозможно. Из-за этого мозг в конце концов вынуж¬ дает фантомную руку впасть в мучительное состояние спасти¬ ческой боли. Рамачандран пришел к гениальному и одновре¬ менно простому решению. Он ставил перед пациентами зеркало с таким наклоном, чтобы они видели зеркальное от¬ ражение здоровой руки в том месте, где раньше находилась ампутированная конечность. Конечно, пациенты знали, что на самом деле это вовсе не та рука, которая была ампутиро¬ вана. Рамачандран просил их спокойно сжимать и разжимать здоровую руку, в то время как пациенты видели в зеркале свою фантомную руку. Хотя они знали, что речь идет об опти¬ ческом обмане, зрительное впечатление от ненапряженной, спокойно двигающейся руки действовало настолько убеди¬ тельно, что судорога пропадала и фантомная боль полностью исчезала. Человек 8 лет держал в шкафу протез ноги, не ре¬ шаясь воспользоваться им из-за невыносимой фантомной боли, возникшей после ампутации. После 3-4 часов зеркаль¬ ной терапии фантомная боль исчезла, и он впервые смог Целый час ходить на протезе, хотя ему было хорошо извест¬ но, что он видел в зеркале движения ноги, которой у него больше не было. 235

VIII. Мозг и сознание VIIL6 Восполнение отсутствующей информации Если информация приходит в кору больших полуша¬ рий необычным путем, человек этого не осознаёт. Из синдрома чужой руки вытекает, что для самосознания тре¬ буется также хорошая лево-правая коммуникация между обоими полушариями. Этот синдром может возникнуть при повреждении мозолистого тела (corpus callosum, рис. 2), мас¬ сивного сплетения нервных волокон, соединяющего левое и правое полушария. Операцию, при которой рассекают corpus callosum, производят в качестве последней попытки обеспечить терпимое существование больному эпилепсией, у которого припадки распространяются на весь мозг. После операции такие больные фактически обладают двумя от¬ дельными сознаниями. Нобелевский лауреат Роджер Сперри установил, что у них одна половина мозга не осознаёт того, что они видят с помощью другой половины. В одном из экс¬ периментов такой больной мог описывать картинки, кото¬ рые достигали только левого полушария, единственно лишь потому, что способность речи локализуется именно в левом полушарии. Картинки, приходившие только в правое полуша¬ рие, больной не осознавал вообще. Но если ему нужно было левой рукой, которой управляет правое полушарие, выбрать картинку, только что предложенную правому полушарию, ему это вполне удавалось. Неосознанная информация стано¬ вилась доступной. Затем левое полушарие всё это сводило в логичный рассказ, который комбинировал информацию из обоих полушарий. Таким образом, для пациента возникала вполне логичная, для окружающих же совершенно непонятная связь. Когда пациент получал в свое правое полушарие пере¬ 236

VIII.6. Восполнение отсутствующей информации данное через текст указание встать и выйти, он его выполнял. На вопрос же, почему он это сделал, он не отвечал «потому, что вы мне это сказали». Ибо он этого не осознавал, но измыш¬ лял повод для своего поведения: «Иду взять шоколадку». Странную ситуацию, в которой оказывается больной в состоянии неглекта, он с громадной изобретательностью и фантазией превращает в приемлемую. Так, парализованный больной говорит: «Я бы, конечно, встал, но доктор не разре¬ шает» (см. VIII. 1). Фантазирование больных в состоянии не¬ глекта вполне следует общему принципу. Если в то или иное место мозга не поступает правильная информация, то кора именно там активируется, чтобы заполнить пробел. При этом у вас создается представление, что получена истинная инфор¬ мация (см. XI.4). Этот эффект возникает также при недостат¬ ке слуховой информации, и тогда человеку постоянно слы¬ шатся песенки; при недостаточном освещении в сумерках он видит несуществующие картины; если память нарушена алкоголем, он с полной убежденностью изобретает события, а после ампутации испытывает фантомные боли (см. XI.4). Локализация повышенной активности в различных областях коры больших полушарий приводит к тому, что при недоста¬ точном поступлении зрительной информации видятся не¬ существующие картины, а при недостаточном поступлении слуховой информации слышатся песенки. Важность поступления информации по правильному маршруту в должную часть коры головного мозга, где она должна быть осознана, следует также из феномена blindsight (слепозрения). Всегда полагали, что повреждение первичной зрительной коры (рис. 21) приводит к полной слепоте контрла¬ терального зрительного поля. Но если человеку с таким пора¬ жением предлагают угадать, где именно находится световая точка, помещенная в слепое зрительное поле, оказывается, что он ее видит. Способность видеть нечто, не осознавая это¬ 237

VIII. Мозг и сознание го, получила название blindsight type 1 [слепозрение 1-го типа], или слепозрение внимания. Предполагалось, что эта форма зре¬ ния становится возможной благодаря визуальной информа¬ ции, поступающей в подкорковые области мозга. С помощью нового метода диффузионной тензорной визуализации (diffu¬ sion tensor imaging), которая позволяет видеть нейронные проводящие пути белого вещества мозга, было установлено, что у людей с этой формой спепозрения информация все-таки поступает в ту зону коры, где обрабатывается визуальная информация, однако попадает она туда необычным путем. И хотя информация оказывается в той зоне коры, где она нормально распознается, человек со слепозрением ее не осо¬ знает потому только, что пришла она туда необычным путем. Этот механизм объясняет, почему неглект-пациенты могут что-то видеть, не будучи в состоянии этого осознать, посколь¬ ку из-за инсульта информация приходит в кору головного мозга другим путем. VHI.7 Взгляды на механизмы сознания История сохранила множество метафор осознания окру¬ жающей нас среды, такие как: картезианский театр, кино в голове или телеэкран. Но все эти метафоры исходят из дуа¬ листического представления, что в голове у нас сидит че¬ ловечек, который рассматривает то, что ему показывают. Занятная идея, хотя бы потому, что ставит вопрос: а что же находится в голове этого самого человечка? Еще один чело¬ вечек? Никоим образом, там находится гигантская сеть нерв¬ ных клеток. 238

VIII.7. Взгляды на механизмы сознания Джон Экклз, который в 1963 году получил Нобелевскую премию за исследования механизмов передачи возбуждения в нервных клетках, не решился возложить на сеть нервных клеток ответственность за наше сознание. Исходя из своих интересов в области философии, однако без каких бы то ни было нейробиологических оснований, он предложил считать элементом нашей психической деятельности некий психон. Группа психонов своей совместной активностью в интеграль¬ ном ментальном процессе порождает наше сознание. Никто не знает, что, собственно, представляет собою психон. Эта концепция, следовательно, не подлежит никакой проверке и как научная гипотеза неприемлема. К тому же в ней нет никакой необходимости. Все недавние исследования указы¬ вают на то, что основанием сознания является совместная активность гигантского количества нейронов в диалоге с множеством областей мозга. Чисто теоретический психон ка¬ жется совершенно излишним. Сознание может рассматриваться как некое новое свой¬ ство, возникающее из совместной работы некоторого числа специфических областей мозга внутри гигантской сети нерв¬ ных клеток в нашей голове. Различные клетки и области мозга обладают каждая собственной функцией, но благодаря тому, что они образуют между собой функциональные связи, они, выступая совместно, обретают иную, качественно но¬ вую функцию. Существует много примеров образования ка¬ чественно новых свойств. Водород и кислород известны как газы. При соединении молекул того и другого образуется ве¬ щество с совершенно новыми свойствами, а именно вода. Вопрос, что именно в сугубо нейробиологическом смысле требуется для того, чтобы из активности нервных клеток возникло сознание, занимает многих исследователей мозга. Амстердамский исследователь профессор Виктор Ламме в поисках объяснения понятия сознания в своей аргументации 239

VIII. Мозг и сознание исходит из функции нейронов. Его гипотеза заключается в том, что для возникновения сознания нейроны префронталь¬ ной и париетальной коры больших полушарий должны на¬ править информацию обратно в кору. Они это делают, среди прочего, через таламус. Эта циклическая обработка происхо¬ дит как в чисто сенсорных, так и в моторных областях. Выбо¬ рочное внимание, существенное для нашего сознания, воз¬ никает из-за того, что рекуррентно* обрабатываются лишь некоторые элементы происходящего. В результате мы можем сообщить о тех стимулах, которые привлекают наше внима¬ ние, тогда как другие раздражители нами не осознаются. Нет никаких оснований считать, что таких фундаментальных механизмов, как рекуррентная обработка и внимание, не имеется у всех прочих животных, хотя и в различных мас¬ штабах. Философ Дэниел Деннет желает объяснить сознание как чисто телесный химический феномен. Мне это по вкусу. Однако он полагает также, что человек обладает другим видом сознания, чем животные, вследствие громадного эффекта развития человеческой речи. Но, я думаю, более очевидно, что животные обладают другой степенью сознания. Конечно, в сравнении с живыми существами, подвергавшимися зеркаль¬ ному тесту, у собаки, отличающей запах своей собственной мочи от запаха мочи другой собаки, другой уровень самосо¬ знания, но некоторая степень самосознания есть и у собаки. Впрочем, сознание человека не зависит от языка. Люди, у которых после инсульта области речи больше не действуют, вполне осознают и себя самих, и свое окружение. Они могут покачиванием головы или кивками сообщать о принимае¬ мых ими важных решениях относительно их самих или их окружения, хотя и не в состоянии выразить эти решения вербально. Рекуррентный (лат. recurro, бежать назад, возвращаться) — возвра¬ щающийся, повторно появляющийся. 240

VIII.7. Взгляды на механизмы сознания Значение осознания себя и своего окружения выражает¬ ся прежде всего в социальном взаимодействии, когда мы воспринимаем и затем интерпретируем свое положение по отношению к другим и учимся на ошибках. Тем самым мы вновь возвращаемся к Чарлзу Дарвину и Франсу де Ваалу, которые указывали на громадное эволюционное значение активности индивидуума в сложном социальном взаимодей¬ ствии внутри группы как единого целого (см. XXI.1).

IX. Агрессия IX.i Агрессивный из матки Я слышал о достоверных случаях, когда вле¬ чение к краже или ко лжи встречалось в бла¬ городнейших семьях. Чарлз Дарвин. Происхождение человека и половой отбор, 1871 Человек — животное агрессивное, так же как шимпанзе. Как- никак предки у нас одни и те же. С 60-х по 80-е гг. XX века повсеместно преобладала вера в формируемостъ человека. Дайте каждому хорошее жизненное окружение — и любая агрессия и преступность исчезнут с лица земли. Всякого, кто думал иначе, вроде криминолога Воутера Бёйкхёйзена, сле¬ довало тут же прирезать. Сейчас, после того как у нас было время подумать о биологической подоплеке нашего пове¬ дения, мы можем снова вернуться к вопросу, почему некото¬ рые люди более агрессивны, чем другие, и скорее вступают в конфликт с законом. Мальчики более агрессивны, чем де¬ вочки. Это закладывается на всю жизнь еще в период пребы¬ вания в матке. Увеличение мужского гормона тестостерона, который мальчики сами вырабатывают в средней фазе утроб¬ ного развития, делает их на всю жизнь более агрессивными. Девочки, которые из-за отклонений в работе надпочечников 242

IX.1. Агрессивность из матки перед появлением на свет производят много тестостерона, позднее тоже будут более агрессивны. Гормоноподобные ле¬ карства, принимаемые во время беременности, могут повы¬ шать агрессивность как мальчиков, так и девочек. Некоторые дети явно более агрессивны, чем другие, и это часто приводит к совершению преступлений: 72% несовер¬ шеннолетних преступников (делинквентов*) сидят в тюрьме за агрессивные преступления. Делинквенты поразительно часто обнаруживают психические отклонения. Попавшие в тюрьму подростки мужского пола — даже в 90% случаев. По¬ мимо антисоциального поведения, у них часто отмечают злоупотребление наркотиками, наличие психозов и синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Генетиче¬ ские факторы играют здесь важную роль, как показывают наблюдения над близнецами. Речь идет о небольших изме¬ нениях в ДНК (полиморфизм) генов, участвующих в произ¬ водстве и разрушении химических нейротрансмиттеров в мозге. Небольшие генные вариации белков, разрушающие химические нейромедиаторы в мозге, могут приводить к большей агрессивности, алкоголизму и жестокому самоубий¬ ству. Сниженная активность химического нейротрансмит¬ тера серотонина сочетается с большей агрессивностью, им¬ пульсивностью и антисоциальным поведением. У китайских мужчин в гене, участвующем в выработке серотонина, было найдено небольшое изменение, ответственное за преступле¬ ния с применением насилия, антисоциальные расстройства личности, зависимость от алкоголя или других веществ. Дру¬ гое изменение того же белка повышает риск пограничного расстройства личности, с проявлением импульсивности и * Делинквентное поведение (лат. delictum, проступок: англ, delinquency, правонарушение, провинность), антиобщественное противоправное поведение. Термин криминологии, социологии, педагогики, психоло¬ гии, социальной педагогики. 243

IX. Агрессия агрессии. Генетический фон также может впоследствии вно¬ сить значительный вклад в наше агрессивное и преступное поведение. Категорическое высказывание приверженца дви¬ жения Intelligent Design [Розулшьш замысел] Йитсе ван дер Меера в книге Кееса Деккера Schitterend ongeluk ofsporen van ontwerp? Over toeval en doelgerichtheid in de evolutie [Блистательное несчастье или следы замысла? О случайности и целенаправленности в эволю¬ ции|: «О прямом генетическом воздействии на наше мораль¬ ное поведение ничего не известно» — мы можем со спокой¬ ной совестью проигнорировать. Во время развития плода среда также влияет на последу¬ ющую агрессивность. Для мужчин, матери которых во время беременности часто недоедали Голодной зимой 1944-1945 гг. в Нидерландах, ко времени призыва на военную службу опас¬ ность антисоциальных расстройств личности повышалась в 2,5 раза (см. Ш.З). Недостаточное питание плода в матке всё еще встречается в нашем обществе всеобщего благосостоя¬ ния, но теперь только из-за плохой работы плаценты. Куре¬ ние матери во время беременности, в сочетании с генетиче¬ ским фоном младенца, в девять раз повышает вероятность ADHD у ребенка. И к ADHD добавляются агрессивность и повышенная вероятность войти в столкновение с законом (см. III.2). Так же как степень будущей агрессивности в значитель¬ ной мере устанавливается уже в период нахождения в матке, закладываются и многие другие особенности характера. Мысль эта не нова, однако в нашем обществе, исповедующем форми- руемостъ человека, долгое время было наложено табу на рас¬ суждения подобного рода. Чарлз Дарвин (1809-1882) пишет в Автобиографии: «Я склонен согласиться с Френсисом Галто- ном (это его двоюродный брат. —Д. Се.), который полагает, что воспитание и окружающая обстановка оказывают толь¬ ко небольшое влияние на характер человека и что в боль¬ шинстве своем качества наши — врожденные». Это низводит 244

IX.2. Молод и агрессивен возможное влияние родителей и множества доброхотных воспитательных учреждений до их реальных пропорций (см. также IX.2). IX.2 Молод и агрессивен Министерство юстиции уже начинает интере¬ соваться, помимо социальных, и другими фак¬ торами, определяющими степень агрессивно¬ сти и склонность к преступной деятельности. Мы покидаем матку с различной предрасположенностью к агрессивному поведению — в зависимости от нашего пола, генетического фона, количества питания, которое мы полу¬ чали через плаценту, а также количества никотина, алкоголя и медикаментов, которые употреблялись матерью в период беременности. Опасность проявления нами несдержанного, антисоциального, агрессивного или делинквентного (проти¬ воправного) поведения увеличивается в пубертатный пери¬ од из-за повышения уровня тестостерона. Существуют зна¬ чительные различия в агрессивном поведении в зависимости от пола. Мужчины совершают в 5 раз больше убийств, чем женщины. Кроме того, мужчины только в 20% случаев уби¬ вают члена семьи или знакомого, тогда как женщины в 60% случаев убивают кого-либо из тех, кто был им близок. Воз¬ растная картина убийств, совершаемых мужчинами, стерео¬ типна. С ростом уровня тестостерона в пубертатном периоде растет и число убийств. Пик приходится на промежуток от 20 до 24 лет, затем это число снижается до минимума в воз¬ расте 50-54 лет. Идентичная картина возрастного распреде¬ ления числа убийств наблюдается в самых различных местах: в Чикаго, в Англии, в Уэльсе, в Канаде. Снижение уровня 245

IX. Агрессия криминального поведения у мужчин после 20 связано не с падением уровня тестостерона, а с развитием к этому возрас¬ ту лобной доли коры больших полушарий, префронтальной коры (рис. 14), которая обуздывает наше импульсивное по¬ ведение и способствует моральной оценке наших поступков. Позднее развитие префронтальной коры означает также, что нормы уголовного права для взрослых не должны приме¬ няться раньше, чем эта структура мозга достигнет полной зрелости, что происходит в возрасте 23-25 лет. Политики не считаются с этой моделью развития и, дабы снискать рас¬ положение напуганных избирателей, выступают даже за еще более раннее применение уголовного права для взрослых. Алкоголь тормозит функции префронтальной коры, что ино¬ гда приводит к внезапным, бессмысленным вспышкам на¬ силия после вечернего времяпрепровождения с выпивкой. Повреждение префронтальной коры в первые годы жизни также может впоследствии приводить к совершению анти¬ социальных и аморальных поступков. Мужской гормон тестостерон стимулирует агрессивное поведение. У одних мужчин уровень тестостерона выше, чем у других, и поэтому их агрессивность гораздо более вероятна. У сидевших в тюрьме за жестокие преступления и изнасилова¬ ния уровень тестостерона был выше, чем у других заключенных. Такая же связь между высоким уровнем тестостерона и боль¬ шей агрессивностью была отмечена и у женщин-заключен- ных. Уровень тестостерона повышен у заключенных-мужчин и у новобранцев с антисоциальным поведением. У хоккеистов выплеск агрессии во время игры наглядно иллюстрируется ударами клюшек. У них также найдена связь между числом агрессивных реакций и содержанием в крови тестостерона. Поэтому не может не беспокоить употребление в нынешнем «спорте» большого количества анаболических стероидов ради увеличения мышечной массы, потому что гормоны усилива¬ ют проявление агрессивности. 246

IX.2. Молод и агрессивен Окружение тоже влияет на агрессивное поведение. В по¬ следнее время становится ясно, что фильмы, демонстрирую¬ щие насилие, и компьютерные игры могут повышать агрес¬ сивность. Но не следует только на этом фокусировать наше внимание, поскольку чтение библейских текстов, где Бог санкционирует убийства, также стимулирует агрессивность, пусть исключительно среди верующих. Физические факто¬ ры, такие как температура и свет, также играют важную роль в нашем поведении. Мы знакомы с проблемой повышенной агрессивности в течение «долгого жаркого лета». Поэтому не только вопросы военной стратегии, но и количество дневно¬ го света или температура могли играть ключевую роль в ре¬ шениях о начале войны. Это вытекает из сезонных ритмов, установленных Габриелем Шрайбером при изучении 2131 сра¬ жения за последние 3 500 лет. Г. Шрайбер приходит к выводу, что аналогия между индивидуальной и коллективной агрес¬ сивностью подтверждается сезонными ритмами как в совер¬ шении индивидуальных преступлений с применением наси¬ лия, так и в коллективных актах, с максимумом в июле-августе и с минимумом в декабре-феврале. Решения, приводившие к началу войны, в Северном полушарии на протяжении ве¬ ков принимались в основном летом, в Южном полушарии преимущественно тогда, когда у нас стояла зима, а в зоне эква¬ тора — независимо от времени года. Разумеется, плохие социальные условия и недостаточное образование — единственные факторы, принимавшиеся во внимание недавними поколениями, — также могут приво¬ дить к агрессивному и преступному поведению. Итальянский криминолог Чезаре Ломброзо (1835-1909) на упрек, что он слишком мало внимания уделяет возможным социальным факторам, способствующим совершению преступлений, отве¬ тил: «Да, это так, но только из-за того, что слишком уж мно¬ гие обращают на это внимание. Не вижу смысла в том, чтобы доказывать, что солнце светит». Вплоть до недавнего време¬ 247

IX. Агрессия ни то же происходило и в Нидерландах, но Министерство юстиции уже начинает интересоваться, помимо социальных, и другими факторами, определяющими степень агрессив¬ ности и склонность к преступной деятельности. 1Х.з Агрессия, болезни мозга и тюрьма Как часто наша система уголовного права нару¬ шает правило, что уголовное наказание не долж¬ но применяться к людям с болезнью мозга? С тех пор как в 1843 году Дэниел МакНотон совершил убий¬ ство и, несмотря на возмущение викторианской Англии, был не осужден, а направлен в психиатрическую лечебницу «по причине безумия», все едины в том, что уголовное право не должно применяться к людям с болезнью мозга. Тем не ме¬ нее тюрьмы полны людей с психическими и неврологиче¬ скими заболеваниями. Согласно Тео Дорелейерсу, амстер¬ дамскому профессору судебной и юношеской психиатрии, 90% осужденных подростков имеют психические нарушения и 30% находящихся под надзором — синдром дефицита вни¬ мания и гиперактивности (ADHD). По его мнению, Нидер¬ ланды являются чемпионом Европы по числу подростков, заключенных под стражу, тогда как судебное амбулаторное лечение в клинике помогло бы им гораздо лучше, чем тю¬ ремное заключение. При заболеваниях мозга, связанных с агрессивным поведением, особое значение имеют две взаи¬ модействующие области мозга: префронтальная кора (рис. 14) и миндалевидное тело (рис. 26). Передний участок нашего мозга, префронтальная кора (лобная доля), тормозит наше агрессивное поведение и игра¬ 248

IX.3. Агрессия, болезни мозга и тюрьма ет ключевую роль в наших моральных суждениях. Дети с по¬ вреждением префронтальной коры часто с трудом усваивают моральные и социальные правила. Ветераны войны во Вьет¬ наме, получившие повреждения префронтальной коры, про¬ являли повышенную агрессивность и склонность к насилию; у импульсивных убийц отмечается пониженная активность префронтальной коры. Заболевания мозга, при которых бы¬ вает затронута префронтальная кора, часто сопровождаются агрессивным поведением. Так, у хирурга, который по завер¬ шении операции вырезал свое имя на животе пациента, была установлена начальная стадия болезни Пика, формы демен¬ ции, начинающейся в префронтальной коре. Шизофрения, при которой префронтальная кора равным образом менее активна, также порой сопровождается агрессивным поведе¬ нием. Джон Хинкли стал ивестен неудавшимся покушением на президента Рейгана. Пуля из его пистолета прошла у Рей¬ гана под левой подмышкой, вонзилась в левое легкое и остано¬ вилась в двух сантиметрах от сердца. На томограмме мозга Хинкли, обошедшей весь мир, ясно видно сморщивание участ¬ ка мозга, что часто встречается при шизофрении. Он всё еще находится в заключении. Другой пример — Михайло Михай¬ лович, шизофреник, не принимавший лекарств и в 2003 году убивший шведского министра иностранных дел Анну Линд. Он утверждал, что его избрал Иисус Христос и что он слышал голоса, которые велели ему совершить это убийство. И наобо¬ рот, агрессивное поведение может быть первым симптомом шизофрении. В передней части височной доли мозга находится мин¬ далевидное тело (рис. 25) размером с миндалину. Когда при вскрытии вы держите в руках мягкий человеческий мозг, то в полюсе височной доли можно нащупать более твердый узелок миндалевидного тела. В зависимости от точного места и вида стимуляции миндалевидного тела можно тормозить или возбуждать агрессивное поведение. Тормозящий эффект 249

IX. Агрессия убедительно продемонстрировал испанский исследователь Хосе Мануэль Родригес Дельгадо, который сумел остановить на арене прямо перед собой быка во время атаки путем дис¬ танционной электростимуляции миндалевидного тела. При отключении левого и правого миндалевидного тела даже живущая в канализации крыса делается ручной. У психопа¬ тов бывает нарушена функция миндалевидного тела. Они не в состоянии тогда видеть по лицу своей жертвы, что та ис¬ пытывает, и не способны ни к какому сочувствию. В1966 году Чарлз Уитмен сначала застрелил жену и мать, а затем убил еще 14 человек в Техасском университете, 31 человек был ранен. В височной доле у него обнаружили опухоль мозга, которая давила на миндалевидное тело. Поневоле задаешься вопросом, сколько же людей среди тех, кто в школах и дру¬ гих местах в США с внезапной жестокостью открывает стрель¬ бу по окружающим, страдают заболеванием мозга. Ульрике Майнхофф из критически настроенной журналистки сдела¬ лась одной из тех, кто основал в Германии Rote Armee Fraktion [Фракцию Красной армии]. Эта группа убила 34 человека. Сама она покончила с собой в тюремной камере в 1976 году. Было известно, что у этой террористки была аневризма, вы¬ пячивание в слабой стенке сосуда, которое с нижней стороны мозга давило непосредственно на миндалевидное тело, и оно было из-за этого повреждено. При операции по поводу анев¬ ризмы нейрохирург к тому же повредил префронтальную кору. Таким образом возникли две причины для развития агрессивного и криминального поведения. К другим болез¬ ням мозга, провоцирующим агрессию, относятся расстройст¬ во настроения, пограничное расстройство личности, умствен¬ ная отсталость, инсульт, множественный (рассеянный) склероз, болезни Паркинсона и Хантингтона. Даже деменция может сопровождаться агрессией. В 2003 году в Нидерландах это при¬ вело пациентку в возрасте 81 года к убийству своей 80-летней, также страдавшей деменцией, соседки по комнате. Убийцу, 250

IX.4. Преступление и наказание почти невменяемую, нашли в туалете и, когда с помощью сиделки ее привели к постели, обнаружили ее жертву. По счастью, власти отказались дать ход этому делу. В «культур¬ ных» странах, таких как США и Япония, больные шизофре¬ нией, совершившие убийство, могут быть приговорены к смертной казни. Надеюсь, что у нас это уже более невозмож¬ но. Но насколько часто и наша система уголовного права действует вопреки правилу МакНотона? IX.4 Преступление и наказание Госпоже Юстиции следовало бы поучиться у медицины, как можно действовать на основа¬ нии хорошо контролируемых evidence based (научно обоснованных) исследований. Применение норм уголовного права распространяется толь¬ ко на людей со здоровым мозгом. Этот принцип имеет и био¬ логическое основание. Макаки-резус обычно наказывают любого сородича, нарушающего правила стаи. Но, как пишет Франс де Ваал, умственно отсталой обезьяне с синдромом Дауна позволяют делать то, что прочим не разрешается. Хотя мы можем подвергать наказанию только тех, у кого нет забо¬ леваний мозга, но, как впервые установил Тео Дорелейерс еще 13 лет тому назад, из находившихся под арестом несовершен¬ нолетних правонарушителей 65% имели психические откло¬ нения, однако у половины из них ни разу не запрашивали диагноз. Можем ли мы возлагать на таких подростков ответ¬ ственность за содеянное? Педофилы, будучи детьми, сами были объектом сексуальных посягательств со стороны взрос¬ лых. Насколько они ответственны за то, что пошли по той же дорожке? В какой степени подросток виноват в том, что 251

IX. Агрессия в его мозг внезапно хлынул поток половых гормонов, ме¬ няющих функции почти всех областей мозга? Подросток в пубертатный период должен учиться жить с совершенно дру¬ гим мозгом, и притом тогда, когда его префронтальная кора, обуздывающая нашу импульсивность и в значительной сте¬ пени управляющая нашим нравственным поведением, еще далеко не достигла зрелости. И насколько ответственны нар- козависимые за все их правонарушения, причиной которых стали небольшие изменения в ДНК или недостаточное пита¬ ние в матке? Моральное осуждение и наказание, основанное на лич¬ ной ответственности, возводится на песке. Нравственное чувство, однако, глубоко укоренено в нашем эволюционном развитии, ибо это имеет решающее значение для выживания группы. На этом основано представление, что каждый несет ответственность за свои поступки, хотя это всего лишь иллю¬ зия. В противоположность тому, что иногда думают, наша запрограммированность это еще не аргумент против нало¬ жения наказания. Ведь в следующий раз наш мозг сможет, принимая в расчет действенность наказания, бессознатель¬ но взвесить, стоит ли совершать некий проступок или лучше бы от этого воздержаться. Кроме того, наказание включает также аспект, не имеющий ничего общего с проблематикой личной ответственности. Общество требует удовлетворения от уголовного права, к тому же неотвратимость наказания служит защитой от преступников и предостережением для склонных совершить преступление, хотя эффективность по¬ следнего вызывает большие сомнения. Наше знание нейробиологических факторов риска агрес¬ сивного или криминального поведения всегда касается груп¬ пы индивидуумов с определенными особенностями. И это означает, что мы не можем с уверенностью заявить суду, что определенный фактор привел определенного индивидуума к совершению преступления. Поэтому некоторые исследова¬ 252

IX.4. Преступление и наказание тели полагают, что на практике вклад неврологических зна¬ ний в вынесение приговора или в принятие решения о пред¬ варительном заключении до сих пор играет подчиненную роль. Как справедливо замечает профессор уголовного права Ибо Бюрюма в газете NRC Handelsblad (7.11.2007): «Судьи, так же как и врачи, должны иметь дело с индивидуумом». Одна¬ ко затем он делает совершенно неверный вывод: «Знание этого я нахожу просто великолепным, но до тех пор, пока мы в каждом конкретном судебном деле не сможем применить его на индивидуальном уровне, для нас оно бесполезно». Тем самым он отбрасывает юстицию как науку на уровень меди¬ цины столетней давности, когда та верой и правдой лечила каждого больного как индивидуума, но не имела никакого представления о действенности своего лечения. Для медици¬ ны урок не прошел даром. Evidence based medicine [доказа¬ тельная медицина] всегда основывается на результатах, полу¬ ченных для точно определенной группы бальных. Никогда не знаешь, относится ли пациент, которому выписываешь лекарство, к 95% тех, которые от этого выздоравливают, или к 5% тех, на кого это лекарство оказывает тяжелые побочные действия, от которых некоторые могут даже погибнуть. Тем не менее мы решаем лечить данного пациента этим лекар¬ ством на основании результатов, полученных для целой груп¬ пы. Так же следует рассматривать факторы, влияющие на агрессивное и криминальное поведение определенной груп¬ пы, и то, как именно эта группа реагирует на превентивные меры, на различные формы наказаний и на их меру. Только на основании данных, полученных для представительной группы, можно, основываясь на вероятности, высказаться относительно конкретного индивидуума. Наше суждение относительно этого конкретного индивидуума не будет вы¬ сказано с абсолютной уверенностью, но что касается группы, к которой он принадлежит, здесь мы во всяком случае судить будем правильно. Столь далеко госпожа Юстиция, увы, не 253

IX. Агрессия зайдет еще долго. Она продолжает пробовать, не опираясь на контрольные группы, всё новые формы наказаний, от общественно полезных работ до строгих перевоспитатель- ных лагерей, эффективность которых продолжает оставать¬ ся достаточно спорной. IX. 5 Жестокий во сне Какой-то страшный, дикий и беззаконный вид желаний таится внутри каждого человека, даже в тех из нас, что кажутся вполне умеренными; это-то и обнаруживается в сновидениях. Платон. Государство (380 до н. э.) Сон со сновидениями сопровождается быстрыми движени¬ ями глаз и называется поэтому rem-сном (rapid eye movement). Сон со сновидениями известен также как парадоксальный сон, из-за того что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) в этой фазе сна соответствует состоянию бодрствования. Сочетание этой типичной ЭЭГ с быстрыми движениями глазных яблок при¬ вело Юджина Азерински в 1952 году к открытию сна со сно¬ видениями у его спящего сына. Но сновидения бывают и в других стадиях помимо геш-сна. Во время сна со сновидениями мы демонстрируем мно¬ гие признаки, характерные для картины психического и не¬ врологического заболевания. У нас появляются галлюцина¬ ции, как у шизофреников. При этом активируются высшие визуальные центры. Мы переживаем самые странные вещи в мире, в котором повседневные правила и физические зако¬ ны больше не действуют. Сны часто эмоциональны и порой полны агрессии, и при этом миндалевидное тело (рис. 26), центр агрессивного поведения, действительно активно. Мы 254

IX.5. Жестокий во сне сочиняем во сне истории, уподобляясь людям с алкогольным слабоумием, заполняющим провалы памяти описанием со¬ бытий, которые никогда с ними не происходили (см. XI.4). И уже через несколько минут всё, что мы переживали во сне, снова забыто, словно мы страдаем тяжелой формой деменции. Во сне наши мышцы расслаблены, точно так же как это случа¬ ется среди дня у больного нарколепсией, непреодолимой сон¬ ливостью, связанной с катаплексией. В момент возбуждения эти больные полностью теряют мышечный тонус (см. VI.7). Мышцы расслабляются во сне не без причины. Во время снохождения человек находится в глубоком сне, но мышеч¬ ный тонус не исчезает, и человек совершает наполовину це¬ ленаправленные действия, например блуждает. Он этого не осознает и впоследствии об этом не помнит. Томографиче¬ ское обследование блуждавшего во сне пациента показало, что во время сна значительные части коры головного мозга действительно не были активированы. Французский иссле¬ дователь Мишель Жуве посредством небольшого поврежде¬ ния в стволе головного мозга выключал у животных нейро¬ ны, через которые происходит расслабление мышц во время сна со сновидениями. После такого вмешательства живот¬ ные, по-видимому, делали то, что им снилось. Он видел, что кошка во сне, с открытыми глазами, прыгала на несуществу¬ ющую добычу, совершенно не воспринимая окружающей обстановки. Ее не интересовала миска с вкусной едой и она не реагировала, если что-нибудь клали на ее шерсть, тогда как в обычном сне кошка реагирует на это автоматически. Кры¬ сы с аналогичным повреждением играли во сне с несущест¬ вующими другими крысами, а белки выкапывали орешки. Как выяснилось позднее, у людей, подобно животным с экспериментальными нарушениями мозга, также может ино¬ гда встречаться сложное поведение во время сна со сновиде¬ ниями. Иногда отмечается агрессивное поведение. Одна жен¬ щина рассказала мне следующее: «Три года тому назад мой 255

IX. Агрессия муж сильно переутомился. Однажды ночью, когда мы спали, я проснулась из-за того, что он издавал какие-то странные звуки. Так, словно ему угрожала опасность, но я заметила, что это был глубокий сон. Я попробовала его успокоить и погладила его по голове. Это было не лучшим решением, по¬ тому что он схватил меня за горло и пытался его сильно сда¬ вить. Поскольку я полностью владела собой, я смогла осво¬ бодиться, и мне удалось разбудить мужа. Когда я рассказала ему, что произошло, он ужасно перепугался и никак не мог снова заснуть. Он рассказал, что думал, что на него напали, и пытался защищаться. После этого случая ему еще несколь¬ ко раз снился тот же самый сон. И каждый раз я просыпалась от его сдавленных криков. Теперь уже я старалась держаться на расстоянии, нежно гладила его, и тогда он успокаивался. Сейчас он чувствует себя хорошо, и эти сны больше не по¬ вторяются. Мы обсуждали эти происшествия с детьми и дру¬ зьями, и они спрашивали, а что бы произошло, если бы я не сумела освободиться? Его посадили бы в тюрьму?». Это во¬ прос. Несколько человек были оправданы в суде, потому что было признано, что они совершили наказуемые деяния, на¬ ходясь во сне. Некоторые люди действительно могут совер¬ шать во сне очень сложные действия, совершенно этого не осознавая. В 90% случаев это происходит с мужчинами, как раз при переходе от rem-сна к другим стадиям сна. Они тогда ведут себя полностью автоматически, так же как при сно- хождении. Люди могут совершать изнасилования, обворо¬ вывать магазины, покушаться на убийство и самоубийство во время сна, хотя последнее может быть всего лишь несчаст¬ ным случаем при снохождении. Иногда причиной здесь являет¬ ся заболевание мозга: нарколепсия или болезнь Паркинсона, но во многих случаях речь не идет о каком-либо неврологичес¬ ком или психическом заболевании. Подобные явления могут быть вызваны лихорадкой, алкоголем, недосыпанием, стрес¬ сом или медикаментами. У некоторых лунатиков поведение 256

IX-5- Жестокий во сне в такой ситуации совершенно неожиданно отличается дикой жестокостью, в то время как в состоянии бодрствования они абсолютно не склонны к агрессии. Кеннет Паркс в 1987 году проехал во сне двадцать три кило¬ метра, проломил череп теще, проснулся, когда хотел таким же образом убить тестя, и сдался полиции. Суд его оправдал. Юлиус Лёве, который часто бродил во сне, в таком состоянии однажды убил своего 82-летнего отца, которого очень любил. Другой, по имени Батлер, в сомнамбулическом состоянии застреливший жену, был тем не менее признан виновным. 59-летний британец Брайен Томас в 2008 году во время отпу¬ ска задушил жену, с которой они 40 лет прожили вместе. Он объяснил на суде, что ему приснилось, что он схватил взлом¬ щика. Томас с детства страдал нарушением сна: лунатизмом и бессонницей. Поэтому он принимал таблетки, из-за кото¬ рых стал импотентом. Но когда они вдвоем отправились в отпуск и хотели провести его в «интимной» обстановке, он таблетки принимать перестал. Обвинители отказались от обвинения, после того как судья указал на то, что Томас из- за нарушений сна не может нести ответственность за случив¬ шееся. Нам известны 68 случаев подобных убийств. Необходи¬ мо тщательное исследование сна опытными экспертами и прекрасный адвокат, чтобы убедить, что преступление дей¬ ствительно произошло во сне. Но одно ясно: то, что убийство произошло действительно во сне, никогда не может быть подтверждено неопровержимыми доказательствами, и в боль¬ шинстве случаев судью не удается убедить в невиновности обвиняемого. И попробуй скажи, что судья не прав.

X. Аутизм X.i Дэниел Тэммет, аутист-савант — И что же ты рисуешь? — спросил я с интересом. — Число л, — отвечал он. У Дэниела Тэммета синдром Аспергера, форма аутизма с вы¬ соким уровнем интеллекта, кроме того, он савант*: у него непо¬ стижимый талант к счету и языкам. В 2004 году он установил рекорд, устно и без единой ошибки вычислив за 5 часов 9 ми¬ нут 22 514 десятичных знаков числа л. Весь этот числовой ряд он в течение трех месяцев выучил наизусть. Аутисты ча¬ сто мыслят преимущественно в образах. Тэммет также обла¬ дает этим свойством, получившим название синестезия. Так, среду, свой день рождения 31 января 1979 года, он видит си¬ ней. Отсюда название его книги: Вот on a Blue Day [Рожденный в синий/грустный день]. Для него буквы и числа окрашены. Чис¬ ла он видит не только в цвете, они имеют также различную форму и величину, и каждое простое число до 9 973 он может узнавать по форме его кристалла. Когда я провел с ним несколько * Саванты (фр. savant, ученый) — редко встречающиеся лица с откло¬ нением в развитии (в том числе страдающие аутизмом), обладающие выдающимися способностями в одной или нескольких областях зна¬ ний, часто при общей ограниченности личности. 258

Х.1. Дэниел Тэммет, аутист-савант дней по случаю выхода в свет нидерландского перевода его книги, Тэммет с гордостью сообщил мне, что сейчас он занял¬ ся живописью. «И что же ты пишешь?» — спросил я с инте¬ ресом. — «Число я», — услыхал я в ответ. Ряды чисел, вроде десятичных знаков числа я, он воспринимает в виде горных ландшафтов. Синестезия основана на усиленных нервных связях между различными областями мозга, вследствие чего зона коры больших полушарий, нормально ведающая толь¬ ко зрением, получает информацию о вычислительной актив¬ ности в других зонах мозга. Сложные вычисления сразу же становятся выполнимыми, если они представлены как кар¬ тины. Тэммет также оказался способен за неделю выучить новый язык, причем такой трудный, как исландский. Подоб¬ ная комбинация представляет чрезвычайную редкость, но Тэммета делает совершенно уникальным савантом прекрас¬ ная способность к общению, которая практически отсутству¬ ет у людей с подобным синдромом. Поэтому ему удается про¬ никновенно рассказывать в своей книге об одиночестве в детские годы, о том, как сильно хотелось ему иметь друзей, тогда как он находился в полной изоляции, из-за того что был не похож на других. Он рассказывает о своих многочис¬ ленных детских страхах, с которыми боролся тем, что думал о числах, так как видел в них своих единственных настоящих друзей. Он рассказывает о своей одержимости порядком и регулярностью, которая его никогда не покидала. Так, он от¬ вешивает себе каждый день 45 граммов каши и выпивает чашку чаю строго в одно и то же время, иначе его преследо¬ вали бы приступы страха. Признаки синдрома Аспергера до этого никогда еще не были описаны столь убедительно. Его книга буквально очаровывает глубоко личным, захватываю¬ щим повествованием о том, чего бывает лишен ребенок с такими способностями, сколько препон встречает он в своем развитии и как ему удается, шаг за шагом, преодолевать мно¬ жество своих социальных изъянов, чтобы в конце концов 259

X. Аутизм стать совершенно самостоятельным взрослым человеком. Тэм- мет зарабатывает тем, что ведет курсы иностранных языков по Интернету. Общаться через Интернет для аутистов гораздо легче, чем разговаривать непосредственно с собеседником. Дастин Хоффман волнующе передал особенности аутизма в фильме Человек дождя (Кainman), навеянном савантом Кимом Пиком. Встреча со своим коллегой-савантом Пиком была для Дэниела Тэммета кульминацией его жизни. Для докумен¬ тального фильма, снимавшегося Би-би-си, Дэниел, по дороге на эту встречу, попробовал, так же как Rainman, выиграть деньги, подсчитывая карты в Лас-Вегасе. Однако он проиграл довольно большую сумму, пока не стал полагаться исключи¬ тельно на свое чувство. Опираясь на интуицию, он принимал правильные решения и раз за разом выигрывал. После этого документального фильма Дэниел Тэммет сделался известен как Brainman [brain, мозг], что, конечно, правильно иллюстри¬ рует его феноменальные интеллектуальные способности, но оставляет без внимания наиболее характерное его качество, а именно то, что он с глубоким пониманием и мужеством преодолел все свои физические и психические недостатки и стал социально полноценным, чрезвычайно симпатичным савантом. Читая книгу Тэммета, постоянно сталкиваешься с рас¬ плывчатостью границ между нормальностью и отклонения¬ ми, которыми занимается психиатрия, и задаешься вопро¬ сом, насколько же саванты, собственно говоря, близки к гениям, которым никогда не приклеивают ярлык синдрома Аспергера или саванта. Пикассо с большим трудом научился читать, писать и считать. Эйнштейна отличало медленное развитие речи. Обдумывая сложные физические проблемы, он опирался на образное мышление. Граница между случая¬ ми из области психиатрии и обладанием выдающимися спо¬ собностями часто очень тонка и в немалой степени зависит от того, как к этому относятся окружающие. 2бо

Х.2. Аутизм, нарушение развития Х.2 Аутизм, нарушение развития Аутизм лишь сравнительно недавно стали рас¬ сматривать как нарушение развития мозга, на¬ чинающееся еще в период нахождения в матке. Аутизм характеризуется заметными нарушениями социаль¬ ного взаимодействия и резким сокращением круга актив¬ ности и интересов. Феномен аутизма описали, независимо друг от друга и именно под этим названием, в 1943 году Лео Каннер в Балтиморе и в 1944 году Ханс Аспергер в Вене. Эти описания, однако, имели большие различия. Дети, которых описывал Каннер, едва говорили, отличались слабыми спо¬ собностями и в большинстве случаев имели неврологические синдромы. Дети, которых Аспергер описывал как Intclligenzauto- maten [умные автоматы], обладали не по годам развитой речью, могли рассказать о своих чувствах и переживаниях и имели нормальные способности. Публикации Аспергера не имели никакого влияния вплоть до 1981 года, когда был предложен термин синдром Аспергера в приложении к аутистам с нормаль¬ ными умственными способностями. Развитие мозга у аутистов протекает атипично. В возрас¬ те от 2 до 4 лет мозг сильно увеличивается в объеме, затем в некоторых областях мозга развитие замедляется, тогда как в других областях рост слишком рано вообще прекращается. Важнейшая причина аутизма генетическая. Дэниел Тэммет, исключительно одаренный Brainman, имеет младшего брата, Стивена, у которого тоже синдром Аспергера. Стивен обла¬ дает энциклопедическими познаниями во всём, что касает¬ ся фанк-рок-группы Red Hot Chili Peppers. Их отец неоднократ¬ но находился на излечении в психиатрической клинике. Дед Тэммета страдал эпилепсией, и болезнь была настолько тя¬ желой, что психиатр советовал его жене развестись с ним. Возраст отца также играет роль: аутизм встречается вдесяте¬ 261

X. Аутизм ро чаще, если отцу 50 лет, чем если отцу всего лишь за 20. Помимо генетических факторов, риск аутизма увеличивает¬ ся из-за нарушений обмена веществ или внутриутробных инфекций плода, из-за пожилых отца или матери и из-за кислородной недостаточности при рождении. Симптомы аутизма проявляются рано, на третьем году жизни. Аутисты избегают контактов с другими, их движения неуклюжи из-за нарушений развития мозжечка. Они нелов¬ ки и склонны к стереотипам: взмахивают руками или ходят на цыпочках. Дэниел Тэммет рассказывает, как сильно хотел он иметь друзей и как невозможно было это осуществить, потому что он был другой. И он, и профессор Темпл Грэндин, американка с синдромом аутизма, придумывали себе друзей, чтобы не быть в одиночестве. Командные виды спорта соз¬ дают для аутистов громадные трудности. Дэниел ненавидел футбол и регби, потому что всегда был последним, кого бра¬ ли в команду. Но в прыжках с трамплина и в игре в шахматы он был на высоте. Играть в шахматы он научился у своего отца и обыграл его в первой же партии. Аутистам трудно испытывать эмоции, им не дается эм¬ патия. Они не понимают, что означает плач ребенка. По сло¬ вам Темпл Грэндин, ее эмоциональная схема была просто отключена. Действительно, сейчас у аутистов найдены нару¬ шения в социальном мозге*, где ключевую роль играют хими¬ ческие нейротрансмиттеры вазопрессин и окситоцин. Кроме того, аутисты с трудом переносят телесный контакт, хотя и нуждаются в нем. Темпл Грэндин, разработавшая сооружения для содержания скота, нашла для этого вполне профессиональ¬ ное решение. Она соорудила для себя обнимающую машину, в которую могла ложиться и с помощью подвижных боковых частей испытывать контролируемые касания и давление. Аутисты могут проявлять повышенную чувствительность к * Группа систем мозга, специализирующаяся на восприятии и взаимо¬ действии социальных объектов. 2б2

Х-3- Саванты определенным звукам. Тэммет описывает, как мучительно он, будучи ребенком, воспринимал звуки при чистке зубов и чистил зубы, заткнув уши ватой. Он рассказал мне, что сей¬ час пользуется электрической зубной щеткой, которая достав¬ ляет ему гораздо меньше проблем. С другой стороны, аутисты способны иногда настолько глубоко сконцентрироваться, что вообще ничего не слышат. Тэммет рассказывает, что не слышал голоса бургомистра, вызывавшего его по имени при вручении какой-то премии, из-за того что полностью погру¬ зился в подсчитывание звеньев бургомистерской цепи. Аутизм лишь сравнительно недавно стали рассматривать как нарушение развития мозга, которое происходит еще в период нахождения плода в матке. Тридцать лет тому назад я столкнулся с тем, что после всесторонних исследований психиатром и психологом ребенка, который с самого начала был не такой, как все, родителям не только не назвали диагноз аутизм, но еще и сказали, что причиной было неправильное воспитание. Ответственность за это лежит на Лео Каннере, угверждавшем, что аутизм является реакцией на отсутствие материнского тепла. Еще в 1960 году он высказывал мнение, что матъ-холодилъник детей-аутистов всего лишь чуть-чуть оттаяла, чтобы произвести их на свет. Скольким родителям совершенно незаслуженно доставались упреки из-за этой идиотской идеи? Х.з Саванты Таланты встречаются у аутистов довольно часто, но лишь в исключительных случаях можно говорить о столь мно¬ гостороннем таланте, как у Дэниела Тэммета. Один из десяти детей с нарушениями аутистского толка об¬ ладает способностями саванта, островком гениальности, та¬ 263

X. Аутизм лантом разной величины, часто резко выделяющимся на фоне умственной отсталости и других нарушений, которые могут при этом присутствовать. Такой талант большей частью очень специализирован и словно бы начинает сказываться автоматически, как только появляется соответствующий сти¬ мул. Не многие из одаренных детей со способностями стано¬ вятся творческими личностями, будучи взрослыми, из-за того что тип их таланта или их личности оказываются для этого непригодными. У половины савантов нарушения вхо¬ дят в спектр аутизма, тогда как у остальных отмечаются по¬ вреждения или заболевания мозга. Талант саванта может быть чрезвычайно узким. Кален¬ дарные калькуляторы Джордж и Чарлз Финны не считали, как все, но просто-напросто видели, на какой именно день недели приходится та или иная дата любого произвольно названного года. Саванты в состоянии бессознательно ис¬ пользовать логарифмы. Но не все известные рассказы о них выглядят достоверными. Оливер Закс описывает близнецов, аутистов, которые сразу же видели число спичек (111), высы¬ панных из спичечного коробка. Они видели также, что чис¬ ло 111 состоит из трижды повторенного простого числа 37. В фильме Человек дождя число выпавших спичек было увели¬ чено до 246. Четыре оставались в коробке. Дэниел Тэммет не верит рассказу Оливера Закса. Такого не может никто, даже Ким Пик, говорит он, хотя бы потому, что столько спичек высыпятся одна на другую и их точное число просто нельзя увидеть. Один из близнецов в книге Закса имел IQ. 60 и не мог решить простой арифметической задачки. Закс описы¬ вает, как близнецы называли новые, всё более возраставшие простые числа. Когда Закс принес им книгу с простыми чис¬ лами и принял в этом участие, всё это им показалось фанта¬ стикой. Но через какое-то время они дошли до двенадцати¬ значных простых чисел, тогда как книга, которую им принес Закс, заканчивалась на десятизначных. И здесь Тэммет снова 264

Х.з. Саванты высказал сомнения. Насколько ему известно, никто не знает о существовании книги с таким количеством простых чисел, и когда впоследствии кто-то спросил Закса, как называется эта книга, тот ответил, что позабыл! Если дело идет о сочетании выдающейся способности с низким IQ, (30-70), тогда используют термин идиот-савант. Термин был введен в 1887 году Лэнгдоном Дауном, который добавил, что никогда не встречал женщину идиота-саванта. Они существуют (см., например, Х.4, девочка Надя), но маль¬ чики составляют абсолютное большинство. Один из них Лес¬ ли Лемке. Он родился недоношенным, спастичным, слепым, с аномалией в левой префронтальной доле головного моз¬ га. Когда ему было 7 лет, мать дала ему потрогать клавиши фортепьяно. Через год он уже играл на шести инструментах. В 14 лет в телевизионном фильме он впервые услышал Пер¬ вый фортепьянный концерт Чайковского. На следующий ве¬ чер он прекрасно исполнил полностью весь концерт. Он стал известен как талантливый импровизатор. Стоило ему один раз услышать музыкальное произведение определенного композитора, он сразу же мог импровизировать в этом же стиле. Он дает концерты классической музыки, но остается умственно отсталым. Его IQ равен 58. Аутисты довольно часто проявляют те или иные способ¬ ности, но лишь в редких случаях можно говорить о таких разносторонних дарованиях, как у Дэниела Тэммета. Выдаю¬ щиеся способности встречаются прежде всего у мальчиков и проявляются в изобразительном искусстве, музыке, кален¬ дарных калькуляциях или молниеносных вычислениях. Этим специфическим способностям всегда сопутствует необык¬ новенная память. Один японский савант по нескольку меся¬ цев проводил в путешествиях и делал затем подробнейшие зарисовки всего, что видел. Кажется, любую информацию, схватываемую кратковременной памятью, саванты могут хранить также в долговременной памяти. Они способны за¬ 265

X. Аутизм мечать невероятные количества тривиальных деталей, таких как номерные знаки и расписания поездов, и, кажется, про¬ сто не в состоянии забыть эту информацию. Тэммет, однако, говорил, что уже не может повторить весь ряд десятичных знаков числа л. Для этого ему нужно снова взяться за дело. Но выдающейся памятью не исчерпывается объяснение син¬ дрома савантов. Они действительно обладают талантом. Сти¬ вен Уилтшир — аутист с вербальным IQ_52. Он стал известен своим London Alphabeth [Лондонским алфавитом], 26 подробней¬ шими изображениями лондонских зданий, выполненными им в 10-летнем возрасте. Позднее он делал зарисовки в Нью- Йорке, Венеции, Амстердаме, Москве и Ленинграде. После продолжавшегося 45 минут полета на геликоптере над Ри¬ мом он создал двухметровый рисунок, где с фотографической точностью изобразил каждое здание, каждое окно и колонну этого города. Автоматическую манеру выполнения им ри¬ сунков сравнивают с работой принтера. Саванты-художники вообще отличаются ярко выраженным предпочтением в изоб¬ ражении определенных предметов и в выборе техники. При¬ мечательно, что они почти никогда не рисуют людей; социаль¬ ный мозг — их слабое место. Х.4 Мозг савантов Повреждение мозга в детстве, возможно, благопри¬ ятно влияет на развитие способностей, присущих саванту, потому что мозг тогда еще способен обра¬ зовывать новые связи с другими структурами. Существуют различные теории относительно нейробиологи- ческой природы синдрома саванта. Выдающиеся способности, связанные с этим синдромом, почти никогда не развиваются, 266

Х.4. Мозг савантов если при этом речь не идет о повреждении мозга, преимущест¬ венно в левом полушарии. Из-за этого становится возможным укрепление связей с другими структурами мозга, что приво¬ дит к поразительным возможностям зрительной коры, участ¬ ка, где происходит осознание зрительных образов. И дейст¬ вительно, существуют различные примеры, которые говорят в пользу этой гипотезы. Ким Пик родился с левосторонним повреждением мозга. В его мозге отсутствовала связь между левым и правым полушариями. Мгновенно он прочитывает одновременно две страницы, каждым глазом отдельно. Он прочитал 9 000 книг по истории Соединенных Штатов и по¬ мнит их наизусть. Но он не в состоянии жить самостоятельно. Его отец помогает ему в течение всего дня. Эпилепсия часто встречается при аутизме. Brainman Дэниел Тэммет на четвер¬ том году жизни перенес первый тяжелый приступ эпилепсии и в течение следующих трех лет получал эффективное лече¬ ние валиумом. Это была левосторонняя эпилепсия височной доли, что может объяснить появление у него к семи годам на¬ вязчивого желания писать и религиозных настроений впослед¬ ствии (см. XVI.8). Повреждение в левом полушарии мозга может быть компенсировано правым полушарием и повы¬ сить способность к счету, но у Тэммета нет никаких признаков остаточных нарушений в левом полушарии после эпилепсии, совсем наоборот: в том, что касается языков, он поистине гений. Существует теория, утверждающая, что каждый человек обладает талантами саванта, которые локализованы в нижних областях мозга, под корой больших полушарий, но высшие процессы их подавляют. Исследователь Даролд Трефферт гово¬ рит о маленьком Рэйнмэне, который скрывается в мозгу каж¬ дого из нас. Скрытые дарования могли бы найти себе приме¬ нение только в том случае, если была бы выключена та часть нашего мозга, которая выполняет высшие функции. Действи¬ тельно, у некоторых людей бывает форма деменции, зарож¬ 267

X. Аутизм дающаяся в левой фронтальной области. У них начинают тогда развиваться свойства, схожие со способностями саван- тов. Возникает, например, навязчивая страсть к рисованию. Взрыв креативности сочетается с разрушением языка и со¬ циальных контактов. Наиболее активной областью мозга является тогда правая задняя часть мозга, визуальная область. Если у здоровых испытуемых отключать с помощью магнит¬ ной стимуляции левую лобно-височную область, у некоторых их них могут наблюдаться улучшения в рисовании, математи¬ ке, календарных подсчетах. Улучшения эти, однако, доволь¬ но скромные и не характеризуются никакими особенными достижениями. Концепция наличия маленького Рэйнмэна в каждом мозге никак не объясняет этот синдром и к тому же оставляет в стороне наследственный компонент синдрома саванта. Повреждение мозга в самые ранние годы кажется гораз¬ до более действенным для развития способностей саванта, чем если бы это произошло в более поздний период, вероят¬ но, потому, что мозг тогда способен более эффективно соз¬ давать новые связи с другими структурами. Один японский савант в 4 года перенес корь и коклюш. После этого у него раз¬ вилась разговорно-языковая отсталость, но в возрасте 11 лет он изумительно рисовал насекомых. Некоторые утверждают, что таланты савантов полностью определяются тренировкой. Тэммет шутливо заметил, что так хорошо считать научился потому, что в его семье было 9 де¬ тей. Действительно, таланты савантов достигают высокого уровня в том числе и потому, что они способны максималь¬ но концентрироваться и тренироваться буквально как одер¬ жимые. Но прежде всего необходимо наличие таланта. Талант проявляется уже у совсем маленьких детей, как у савантов, так и у вундеркиндов, каким был, например, Моцарт, и это говорит против аргументов относительно тренировки. Когда юный Моцарт услыхал в соборе Святого Петра в Риме пение 268

Х-4- Мозг савантов Miserere Грегорио Аллегри, он сделал несколько пометок и потом у себя в комнате, вопреки запрету Папы, записал ноты по памяти. Стивен Уилтшир делал прекрасные рисунки уже в 7 лет, позднее же его талант не получил особенного разви¬ тия. Способности календарных калькуляторов могут прояв¬ ляться уже на шестом году жизни. Довольно часто таланты исчезают в ходе развития. Стра¬ дающая аутизмом девочка Надя в возрасте от трех до семи лет проявляла поразительные способности в рисовании. Сна¬ чала она рисовала лошадей и других животных, потом и лю¬ дей. После восьми лет этот талант исчез. Очевидно, более высокая активность ответственного за речь левого полушария стоила ей способности к рисованию. Дэниел Тэммет также и здесь представляет собой исключение. С развитием социаль¬ ных способностей его таланты к счету и к языкам отнюдь не исчезли. У Тэммета во всех отношениях действительно вы¬ дающийся мозг.

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций Между сумасшедшим и мною только одно от¬ личие. Сумасшедший думает, что он в своем уме. Я же знаю, что я сумасшедший. Сальвадор Дали XI.i Шизофрения, болезнь всех времен и культур .. .Его встретили два бесноватые, вышедшие из гробов, весьма свирепые, так что никто не смел проходить тем путем. И вот, они закричали: что Тебе до нас, Иисус, Сын Божий? пришел Ты сюда прежде времени мучить нас. Вдали же от них паслось большое стадо свиней. И бесы просили Его: если выгонишь нас, то пошли нас в стадо свиней. И Он сказал им: идите. И они, выйдя, пошли в стадо свиное. И вот, всё стадо свиней бросилось с крутизны в море и погибло в воде. Мф 8, 28-32 Шизофрению на протяжении веков лечили разными спосо¬ бами. В Китае были найдены черепа, возраст которых оце¬ нивается в 4 000 лет, с просверленными отверстиями, для того чтобы через них вышли злые духи больных шизофре¬ нией. В некоторых черепах можно было видеть, что в отвер¬ стия затем вновь вросли кости — признак, что пациенты еще долгое время прожили после проделанной операции. Изгна¬ нием злых духов (см. цитату выше) Иисус основал долгую 270

XI.i. Шизофрения, болезнь всех времен и культур религиозную традицию. В Католической церкви экзорцисты существовали примерно до 1970 года. С тех пор эта профессия более не существует, однако священники всё еще получают благословение католических епископов в качестве экзорци- стов. В протестантских церквах экзорцистами выступают церковные руководители и пасторы. В исламе также есть из¬ гнание дьявола. Сестру Айаан Хирси Али, нидерландского политика, уроженки Сомали, лечили в Нидерландах лекарст¬ вами. Но по возвращении в Сомали она попала в руки ислам¬ ских священнослужителей, которые поместили ее в пустую комнату, где не было ничего, кроме матраца. Они отняли у нее лекарства и избивали ее, чтобы изгнать злых духов. Она была обречена. На небольшой картине средневекового художника Иеро¬ нима Боса* в музее Прадо в Мадриде изображается извлече¬ ние камня глупости. Доктор якобы извлекает камень из голо¬ вы шизофреника: операция-плацебо. Бос изобразил доктора с воронкой на голове, знаком того, что он является шарлата¬ ном. Стоящая рядом монахиня с Библией на голове указывает на то, что и Церковь причастна к обману. На барельефе, укра¬ шающем фасад здания Dolhuis Щома умалишенных] в Ден Босе, можно видеть, что в 1442 году в Нидерландах больных шизо¬ френией держали в застенке. По воскресеньям семьи за пару сентов могли поглазеть на умалишенных. В 1920-1930-х гг., когда моя мать, тогда 17-летняя девушка, училась, чтобы стать медсестрой в психиатрии, психические больные лежали в ванне, туго завернутые в простыни. Их поливали поперемен¬ но горячей и холодной водой. Никогда, говорит она, не забыть звук, с которым больные без конца бились головой о края ван¬ ны, — единственное движение, которое им было доступно. \' Нидерландский художник Иероним Бос — Hieronymus Bosch (1450- 1516) — известен в России в традиционном, неправильном (Босх), произношении. 271

XI. Шизофрения и другие причины галлюцинаций Вплоть до 1950-х гг. шизофрению лечили посредством лобо- томии, проводимой амбулаторно операцией, в ходе которой лобные доли мозга разобщали с остальной его частью. После этого пациент лишь безучастно сидел на стуле — состояние, обозначаемое как частичная эвтаназия, — что значительно упрощало уход за больным и делало эту операцию популяр¬ ной (см. XIV. 1). Это ужасное хирургическое вмешательство вышло из употребления благодаря развитию лекарственных методов лечения шизофрении. В каждой больнице Китая около кровати больного сидит кто-либо из членов его семьи, чтобы помогать ухаживать за больным и следить за тем, чтобы тот ни в чем не нуждался. А если родственник отсутствует, то сидит кто-нибудь из фаб¬ ричных коллег. Это превращает больницу в некое приятное сборище. Но в закрытых психиатрических отделениях в Ки¬ тае положение прямо противоположное. Там я чувствовал себя так, словно очутился в фильме One Flew Over the Cuckoo’s Nest {Пролетая над гнездом кукушки]. В громадной палате стоя¬ ли два бесконечных ряда одинаково застеленных больнич¬ ных коек. Около каждой койки висело одинаковое полотен¬ це и на каждой тумбочке стоял стакан, ничего личного. Все больные были в одинаковых полосатых пижамах. Никто из родственников их не посещал. Собственные семьи навсегда их отвергли. За многие годы я был там единственным посе¬ тителем, да к тому же еще иностранцем. Там был один быв¬ ший матрос, который хорошо говорил по-английски. Он по¬ видал весь мир, в том числе Роттердам, и выступил в качестве переводчика для взволнованных пациентов, сгрудившихся вокруг меня и тянувших меня за руки, чтобы привлечь вни¬ мание к тому, что они мне рассказывали. Их истории были пронзительны и печальны, хотя, конечно, в принципе не особенно отличались от тех, что можно услышать у нас, в Нидерландах. Было невыносимо тяжело снова оставить их в их одиночестве. 272

XI.1. Шизофрения, болезнь всех времен и культур Из Китая я отправился дальше, в Джакарту, где должен был прочитать несколько лекций. Меня возил молодой во¬ дитель, слушавший оглушительную местную музыку. Я осто¬ рожно спросил, не может ли он сделать чуть-чуть потише, на что он понимающе улыбнулся и спросил, какую музыку я люблю. Я ответил, что Requiem Моцарта, и подумал, что на этом всё и закончится. На следующее утро он заехал за мной, чтобы отвезти на очередную лекцию. В гуще дорожного хао¬ са — Джакарта представляет собой гигантскую медленно движущуюся парковку — он, к моему величайшему изумле¬ нию, включил Requiem Моцарта. Должен признаться, меня это глубоко тронуло. На следующий день, когда мы снова торчали в пробке, он спросил меня, что я знаю о лечении больных шизофренией и обращении с ними. Это оказалось вступлением к рассказу о его брате, который был болен ши¬ зофренией и оставался дома. Когда он был особенно плох, ему давали несколько капель лекарства. Они уже несколько лет обходились бутылочкой галоперидола, который стоил там очень дорого. Я спросил его, как они хранят лекарство. Он ответил, что бутылочка просто стоит в комнате. Комнат¬ ная температура в Джакарте для этого не слишком подходит. Я сказал, что идея эта не очень удачная, потому что лекар¬ ство, которое так долго хранили при такой температуре, мог¬ ло стать совершенно бесполезным и даже ядовитым. Он на мгновение замолчал, а потом проговорил: «А, тогда понятно». В последнее время лекарство плохо действовало на брата. Он дал капельку попугаю, и тот сразу издох. Бывает гораздо хуже, как можно было видеть на фото¬ графии, получившей приз на амстердамской выставке World Press Photo 2005 года. На фото запечатлен 18-летний юноша в совершенно пустой камере психиатрической клиники в Бан¬ гладеш. Он лежит на каменном полу, на нем только шорты. Его ноги зажаты в средневековых деревянных колодках. Руки в отчаянии подняты вверх, кулаки сжаты, лицо искажает 273