НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО



ПО ГЛАУКОМЕ



(ПУТЕВОДИТЕЛЬ)



ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ











Под редакцией



Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко



















































Москва 2008
















1






Авторы











Профессор Е.А. Егоров



Профессор Ю.С. Астахов



Профессор А.Г. Щуко






Академик РАМН, профессор Нестеров Аркадий Павлович

Профессор Алексеев Владимир Николаевич

Профессор Алексеев Игорь Борисович

Профессор Басинский Сергей Николаевич

Профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Профессор Гусаревич Ольга Геннадьевна

Профессор Галимова Венера Узбековна

Профессор Догадова Людмила Петровна

Профессор Еричев Валерий Петрович

Профессор Жаров Виктор Владимирович

Профессор Коновалова Наталья Александровна

Профессор Коротких Сергей Александрович

Профессор Рябцева Алла Алексеевна

Профессор Страхов Владимир Витальевич

Профессор Шмырева Валерия Федоровна

Профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Профессор Экгардт Валерий Федорович

Профессор Шпак Александр Анатольевич

Д.м.н. Шевченко Марина Владимировна

К.м.н. Балалин Сергей Викторович

К.м.н. Вургафт Яков Моисеевич

К.м.н. Куроедов Александр Владимирович

К.м.н. Петров Сергей Юрьевич

К.м.н. Чугунова Ирина Игоревна

К.м.н. Юрьева Татьяна

Горина Наталья Николаевна

Собянин Николай Александрович













2






Введение


В настоящее время глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее

значения для офтальмологии. По литературным данным (в том числе ВОЗ), количество

глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек. В США оно составляет 3 млн

человек, лиц с офтальмогипертензией – 10 млн. В России, по не уточненным, явно

заниженным, данным, число приближается к 850 тыс пациентов, хотя должно быть в

пределах 1,5 млн человек.

Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: встречается у

0,1% больных в возрасте 40–49 лет, 2,8% — в возрасте 60–69 лет, 14,3% — в

возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых

потеряли зрение от глаукомы.

Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет,

преобладающий пол — мужской. Закрытоугольная глаукома встречается чаще у

женщин в возрасте 50–75 лет.

Частота врождённой глаукомы варьирует от 0,03 до 0,08% глазных

заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на её долю падает

10–12%.

Первичная

врождённая

глаукома

—

редкое

наследственное

заболевание, обнаруживаемое с частотой 1:12 500 рождений. Она чаще

проявляется на первом году жизни (до 50–60%) и в большинстве случаев (75%)

имеет двусторонний характер. Мальчики заболевают чаще девочек (65%).

Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний, каждое из

которых имеет свои особенности. Объединение этих заболеваний в одну группу

обусловлено общим для всех симптомокомплексом, который включает в себя

следующие патологические проявления: нарушения гидродинамики глаза,

повышение уровня офтальмотонуса, глаукомную оптическую нейропатию и

ухудшение зрительных функций.

Глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным

или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой

влаги из глаза. Следствием повышения давления является постепенное развитие

характерных для заболевания нарушений зрительных функций и глаукомной

оптической нейропатии.

Такое определение, однако, признается не всеми офтальмологами и часто

подвергается критике. Имеются данные, свидетельствующие о том, что

многолетнее умеренное повышение ВГД глаз может переносить без каких-либо



3





последствий. Вместе с тем характерные для глаукомы дефекты поля зрения и

изменения в диске зрительного нерва могут развиться в глазах с нормальным

ВГД. В связи с этим некоторые исследователи отождествляют глаукому со

специфической для этого заболевания, как они полагают, атрофией зрительного

нерва с экскавацией. Что касается повышения внутриглазного давления при

глаукоме, то оно, лишь увеличивает вероятность поражения зрительного нерва.

С таким подходом к понятию глаукомы нельзя согласиться. Патологическая

экскавация и атрофия зрительного нерва является конечным результатом

глаукоматозного процесса, нередко отделенным от начала заболевания многими

месяцами или годами. При своевременном и правильном лечении зрительный нерв

может оставаться непораженным в течение всей жизни больного глаукомой. Вместе

с тем атрофия диска зрительного нерва с экскавацией может возникать не только

при глаукоме.

Следует отметить, что многие формы односторонней вторичной глаукомы

представляют собой по существу эксперимент, в котором второй глаз служит

контролем. Нетрудно убедиться в том, что глаукома возникает из-за ухудшения

оттока водянистой влаги из глаза, что приводит к стойкому повышению

внутриглазного давления, а поражение зрительного нерва является отдаленным

последствием болезни, которое можно предупредить с помощью своевременно

выполненной операции. Недооценка роли повышенного офтальмотонуса при

глаукоме лишает смысла по существу почти все современные методы ее лечения.

Следует отметить, что клинически проявляющиеся изменения диска зрительного

нерва и поля зрения у больных глаукомой возникают только после потери

значительной части (более 50%) нервных волокон.

Вместе с тем нельзя отрицать возможность и другого варианта глаукоматозного

процесса, когда дистрофические изменения приводят к столь выраженному

снижению толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению, что

даже его относительно невысокий уровень в пределах статистически нормальных

значений становится патологическим. Однако и в таких случаях ВГД играет

определенную роль в развитии болезни, и снижение офтальмотонуса имеет

основное значение в лечении.








Глава 1. Классификация глаукомы




4










Основные классификационные признаки


По механизму повышения ВГД подразделяют на открытоугольную,

закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным

блоком и с периферическим блоком.

По уровню ВГД – на гипертензивную и нормотензивную, по степени

поражения головки зрительного нерва – на начальную, развитую, далеко

зашедшую и терминальную, по течению болезни – на стабилизированную и

нестабилизированную.

По характеру поражения – на первичные и вторичные глаукомы

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и

вторичной глаукомы.

При первичной глаукоме патологические процессы, возникающие в УПК,

дренажной системе глаза или в головке зрительного нерва, предшествуют

проявлению клинических симптомов, не имеют самостоятельного значения. Они

представляют собой лишь начальный этап патогенетического механизма

глаукомы.

При вторичной глаукоме патогенетические механизмы глаукомного процесса

вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причинами глаукомы не

всегда, а только в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома является

побочным и необязательным последствием других болезней.






Основные типы глаукомы


Различают три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и

вторичную.

Первый тип глаукомы обусловлен врожденными дефектами развития угла

передней камеры или дренажной системы глаза. Если заболевание проявляется

немедленно или вскоре после рождения (до 3 лет), то его называют инфантильной

глаукомой, Однако при слабо выраженных дефектах развития гипертензия глаза

может долго не развиваться. В таких случаях заболевание проявляется позднее, в

детском или юношеском возрасте (ювенильная глаукома).

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и

вторичной глаукомы. Принято считать, что при первичной глаукоме внутриглазное

давление повышается без какого-либо предшествующего органического поражения

глаза. Вторичная же глаукома является следствием такого заболевания. С этим



5





нельзя согласиться полностью.

При первичной глаукоме дистрофические процессы в некоторых тканях глаза

предшествуют возникновению заболевания и служат причиной повышения

офтальмотонуса.

Отличие

первичной

глаукомы

от

вторичной

глаукомы

заключается в том, что при первой форме заболевания изменения в глазу,

предшествующие

глаукоме,

не

имеют самостоятельного значения.

Они

представляют собой лишь часть патогенетического механизма глаукомы. Их

дальнейшее развитие приводит к повышению офтальмотонуса.

При вторичной глаукоме изменения в глазу нельзя рассматривать только как

часть патогенетического механизма глаукомы. Они вызваны самостоятельными,

не зависящими от глаукомы заболеваниями. Эти заболевания служат причиной

глаукомы не всегда, а лишь в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома

является побочным и не обязательным последствием других болезней.






Врожденные глаукомы


Симптомы глаукомы могут появляться вскоре после рождения или им

предшествует продолжительный латентный период. В связи с этим различают


врожденную, инфантильную и ювенильную первичные глаукомы.



Врожденная глаукома или гидрофтальм